四、临床表现

NSAIDs所致的上消化道损伤长期以来为大家所熟知，大体可分为三类：消化道症状、内镜下病变和并发症。服用NSAIDs可引起消化不良、恶心、呕吐、胃灼热、腹痛、腹胀等症状，内镜下可发现胃肠道黏膜炎症、糜烂、溃疡，严重时出现出血、穿孔、梗阻等并发症。

胃肠道症状出现与否和内镜下病变并不相关。有消化不良症状但内镜下无胃十二指肠病变的NSAIDs使用者达60%；将近30%的NSAIDs使用者发生消化性溃疡但无消化道症状。症状与内镜下胃十二指肠病变的不一致性在老年患者中更为常见。老年NSAIDs使用者有或没有消化道症状发生出血并发症的风险是相似的。

与NSAIDs所致的上消化道损伤相比，下消化道损伤的发生率和严重性往往被低估甚至是忽略。一个最为重要的原因就是诊断困难。发现NSAIDs相关性肠病的证据大部分来源于尸体解剖研究和肠道出血的间接检查。实际上，NSAIDs所致的下消化道损伤比上消化道损伤更为常见。随着胶囊内镜 （capsule endoscopy，CE）、双气囊小肠镜 （double-balloon enteroscopy，DBE）的广泛开展，NSAIDs肠病逐渐得到人们的重视，成为研究的热点，并被认为是不明原因消化道出血的主要原因之一。NSAIDs所致上消化道并发症的发生率正在下降，而下消化道并发症的发生率却在上升，下消化道事件占到了全部严重消化道事件的40%。(https://www.daowen.com)

NSAIDs所致的下消化道损伤包括炎症、溃疡、出血、肠腔狭窄和穿孔等。临床表现主要有腹痛、排便习惯的改变、体质量的下降、贫血、低蛋白血症、肠梗阻，穿孔时会有急性腹膜炎的征象。但NSAIDs肠病60%～70%无症状，大多数发展到出现严重并发症时才被发现。NSAIDs可引起空回肠黏膜炎症、肠黏膜通透性增高和吸收功能障碍等，导致蛋白丢失性肠病，严重者引起低蛋白血症。NSAIDs长期服用往往会引起肠道轻微而持续的出血，大约是每日2～10mL，随着时间的推移可能会引起慢性缺铁性贫血。NSAIDs诱发小肠出血或穿孔的患者亦多为60岁以上的老年妇女。NSAIDs所致小肠狭窄一般分为两种类型：一种是非特异性狭窄，常由溃疡进展而来；另一类称为 “膈样疾病”　（diaphragm disease），虽不多见，却是长期服用本药的特征性表现。这种狭窄往往是因形成了基底较宽、多发 （3～70个）、细小 （2～4mm）、环状的横膈膜样结构所致，临床上常表现为亚急性肠梗阻。服用NSAIDs会导致结肠糜烂和溃疡的形成，多数溃疡出现在盲肠和右半结肠，一般与小肠溃疡伴随出现，呈边界清晰的半月状或者是环肠腔状，并可导致出血、穿孔、狭窄、窦道形成等严重的并发症。此外，NSAIDs还可以诱发结肠憩室病和炎症性肠病恶化或加重，并使血管发育不良引起出血。

老年人服用NSAIDs出现消化道症状的比例增加，更易出现糜烂、溃疡、出血、穿孔等严重事件。这可能与以下因素有关：老年人常并存有多种基础疾病，如类风湿性关节炎、糖尿病、肥胖等，会增加患者对NSAIDs消化道不良反应的敏感性；骨性关节炎、心脑血管疾病在老年人群中患病率很高，致使老年患者常常同时服用小剂量阿司匹林和选择性COX-2抑制剂或传统NSAIDs，甚至还有抗凝剂；年龄相关性变化如胃肠道生理性前列腺素浓度下降、药代动力学和药效学异常、消化道功能和免疫系统功能下降、肠道菌群的组成和活性改变等。

阿司匹林是最常用的NSAIDs之一，但临床医生对小剂量阿司匹林所致的下消化道损伤同样认识不足。阿司匹林是引起小肠出血的常见原因。在欧美，因消化道出血而住院的患者中，50%以上是由阿司匹林所致。服用肠溶阿司匹林时，小肠损伤更为常见。阿司匹林不从胆汁排泄，没有肠肝循环，所致小肠损伤的发病机制在数个方面都不同于其它NSAIDs。选择性COX-2抑制剂在20世纪初被引入市场主要出于消化道的安全性。虽然一些选择性COX-2抑制剂在某些情况下减少了胃十二指肠损害，但消化道安全性的承诺却在很大程度上无法履行。选择性COX-2抑制剂同样也会引起小肠损伤和出血。目前有学者认为，某些选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs相比，在降低严重消化道事件方面并无益处。