甲状腺结节诊治中存在的争议

近年来，甲状腺癌发病率快速上升的原因是医生们借助CT扫描、超声和活检，发现了很多本来没有必要治疗的甲状腺癌，而恶性程度高的甲状腺癌无论是否早期发现，在存活率上没有区别。说明甲状腺癌存在着不同程度的过度诊断。随着高频多普勒超声的应用，甲状腺结节检出率逐渐增高，而绝大多数结节为良性，只需定期随访，无须特殊处理。那么，对于良性结节的诊断，是否也有必要？是否也为过度诊断呢？过度诊断的问题该如何解决？有学者认为还有赖于更多更好的研究，比如寻找特异性更高的疾病易感性标记或疾病 （恶性肿瘤）标记，组织更好更多的临床流行病学研究，并根据国情确定自己的诊断标准等。

无手术才能无损伤，对甲状腺良性结节的过度手术仍经常存在。大多数良性结节对人体并无影响，不必要的手术不但增加患者的经济负担，还增加了手术风险。外科医师应避免任何不合适的诱导，导致患者因担心癌变而强烈要求手术。实际上经过客观的、充分的告知，大部分患者不会选择手术，毕竟对手术的恐惧是天然的。其次，对良性甲状腺结节手术切除范围也避免过度。一些欧美学者主张对甲状腺良性疾病也应采用全甲状腺切除，认为可以降低再次手术的发生率，是一劳永逸的方法，术后终身服用左甲状腺素就能代替甲状腺功能。但是，姑且不论药物能否完全替代甲状腺功能以及终身服药给患者带来的不便，残留甲状腺需要再次手术的毕竟只是少数，可能残留的微小结节发展到具有手术指征，这往往需要很长的时间。(https://www.daowen.com)

分化型甲状腺癌原发灶手术方式也是争论的焦点，这在国内尤为明显。以前由于各科的观念差异，且没有权威的指南，甲状腺癌手术很不规范，从肿瘤切除、腺叶次全切除、腺叶+峡部切除、腺叶及峡部切除+对侧次全切除，直至全甲状腺切除等。近些年通过各专业间的不断交流，确定了全/近全甲状腺切除或甲状腺腺叶+峡部切除是甲状腺癌的可选择的手术方式，使甲状腺癌的手术治疗更加规范。然而对于这两种手术方式的指征仍争论很大。有的外科医师提出，分化好的甲状腺癌发展和缓，10年生存率高，不应采用甲状腺全切的过激治疗。首先全甲状腺切除使双侧喉返神经、甲状旁腺损伤成为可能，尽管发生率很低，但严重影响患者生存质量。此外，全甲状腺切除后，患者不可避免需终身服用左甲状腺素片，虽然药物治疗被认为安全，但如果患者未能仔细监控激素水平，调整药物剂量，仍有潜在危害，如增加老年患者房颤风险、增加绝经后妇女骨质疏松发生率等。当然，腺叶切除患者也需要接受TSH抑制治疗，但药物剂量可减少，而患者随访若干年无瘤生存后，可转为替代治疗，这些患者很可能可以停药。对于永久性牺牲了甲状腺，接受了131 I治疗 （存在副作用），并增加了手术并发症，只换来很小比例的生存获益，我们有必要思考对于全甲状腺切除的推荐是否过于积极？所以，对于甲状腺切除范围的选择，还需进一步研究。

随着诊断技术的提高，甲状腺结节的诊断率也随之提高。大多数结节为良性，患者仅需定期随访，没有必要手术治疗。对怀疑恶变的结节进行手术切除之前，先行细针穿刺细胞学检查对恶性结节的诊断率较高，同时可以避免良性患者手术。因此，只有提高甲状腺结节良恶性鉴别的诊断水平，熟练并优化临床穿刺技术，对甲状腺结节性质加以正确评估，仔细衡量各种治疗的利弊，避免过度诊断和过度治疗，才能有效避免患者不必要的痛苦和损失。然而，对甲状腺结节进行更规范的诊断和治疗，还需进一步研究。