第一节 单纯疱疹
单纯疱疹病毒（HSV）能够引起多种感染，如黏膜皮肤感染、中枢神经系统感染及偶见的内脏感染。人疱疹病毒分1型和2型，HSV-1主要经过呼吸道、消化道或皮肤黏膜直接与感染性分泌物密切接触而传播，HSV-2则主要经过性接触导致生殖道传播，新生儿可经产道感染。
一、病因与发病机制
1.病原特性
HSV-1型主要侵犯面部、脑部及腰部以上部位；HSV-2型主要侵犯生殖器及腰以下部位，但并非所有病例都如此分布。
2.感染—潜伏—激活
病毒侵犯表皮、真皮细胞及神经节，并在其中复制，局部出现病变；病毒侵入后沿局部神经末梢上行进入神经节，经过2～3天的复制后进入潜伏状态，在机体受到刺激（如外伤、免疫功能下降），病毒被激活，开始重新复制，并沿该神经节的神经分支下行播散到外周支配的表皮细胞、真皮细胞等，而发生疱疹。
3.传染源及传播途径
急性期患者及慢性带毒者均为传染源。可通过黏膜或皮肤微小损伤部位直接接触感染；HSV-1型主要通过空气飞沫传播，HSV-2型传播主要通过性交及接吻传播。HSV也可经消化道、母婴垂直传播。
二、临床表现
临床上可分两型。①原发型：可有发热（体温高达39℃左右），周身不适，局部淋巴结肿大，病程为7～10天。②复发型：临床症状较轻，病程短。
潜伏期2～12天，平均6天，几乎所有的内脏或黏膜表皮部位都可分离到HSV。
1.皮肤疱疹
好发于皮肤和黏膜交界处，以唇缘、口角、鼻孔周围等处多见。初起局部皮肤发痒、灼热或刺痛、充血、红晕，出现成簇米粒大小水疱，可发2～3簇。疱液清，壁薄易破。2～10天后干燥结痂，脱痂不留瘢痕。
2.疱疹性齿龈口腔炎
多发于1～5岁儿童。口腔、牙龈上出现成群水疱，破溃、溃疡，剧痛，易出血，在唇红部和口周围常发生水疱，可有发热、咽喉疼痛及局部淋巴结肿大、压痛，经3～5天溃疡愈合，发热消退。病程约为2周。口腔疱疹还有溃疡性咽炎、口腔或面部疱疹或浅溃疡。
3.疱疹性瘭疽
手指的HSV感染是原发性口或生殖器疱疹的一种并发症，病毒可经手指上皮破损处进入或由于职业及其他原因而直接进入手内。临床表现为感染的手指突发水肿、红斑，局部压痛、水疱和脓疱，常出现发热、肘窝和腋窝淋巴结炎。
4.眼疱疹
表现为一种急性角膜结膜炎，多为单侧性，初起眼睑红肿、疼痛，视物模糊，继则出现小疱（滤泡性结膜炎），约2/3侵犯角膜，表现树枝状或葡萄状角膜溃疡。
5.中枢及外周神经系统的HSV感染
（1）急性脑炎：95%以上由HSV-1引起，临床表现多呈暴发性或急性发作，发热、头痛、呕吐、意识障碍和抽搐，常有颞叶受损表现，如性格改变、行为异常、幻觉和失语等。病死率30%～50%。
（2）急性脑膜炎、脊髓炎和神经根炎：也可因原发性或复发性HSV感染引起。HSV脑膜炎是一种急性自限性疾病，表现为头痛、发热及轻度畏光，持续2～7天。
6.播散性感染
播散性HSV感染常见于免疫功能缺陷者，妊娠妇女或新生儿，播散性感染可累及皮肤黏膜和内脏。内脏HSV感染通常由病毒血症所致。
（1）肺炎：疱疹性气管、支气管炎扩散到肺实质则引起HSV肺炎，通常是局灶性坏死性肺炎。病毒也可经血行播散到肺而导致双侧间质性肺炎。
（2）肝HSV感染：可表现为肝炎，也可出现播散性血管内凝集。
（3）其他：包括单关节的关节炎、肾上腺坏死、特发性血小板减少及肾小球肾炎。免疫受抑制可波及其他内脏器官，孕妇的HSV感染能引起播散并可能与母亲和胎儿的死亡有关。
7.新生儿HSV感染
新生儿HSV感染中约70%由HSV-2所致，皆因出生时接触生殖道分泌液而被感染。但是先天性感染常是原发性HSV感染的母亲在孕期传播给胎儿的。新生儿HSV-1感染通常在生后获得，与家庭成员直接接触而感染。
新生儿HSV感染包括：①皮肤、眼及口腔疾病。②脑炎。③播散性感染。在出生后4～7天出现发热、咳嗽、气急、黄疸、出血倾向、抽搐、肝肿大、脾肿大、皮肤及口腔疱疹、发绀及意识障碍，常在出生后9～12天死亡。抗病毒化疗使新生儿疱疹病死率降到25%，但其发病率（特别是婴儿中枢神经系统HSV-2感染率）仍很高。(https://www.daowen.com)
三、实验室检查
1.Tzanck涂片
自水疱基底取材涂片经吉姆萨染色，见多核巨细胞。
2.抗原检测
皮损处取材，涂片用HSV-1和HSV-2抗原特异性单抗检测HSV-1、HSV-2抗原。
3.病毒培养
受累皮损或组织活检标本HSV培养。
4.血清学检查
糖蛋白（g）GI、（g）GZ特异性抗体，可区分HSV-1和HSV-2的既往感染。原发HSV感染可通过出现血清转化现象得以证实。HSV抗体血清检查如血清检查阴性可除外复发性疱疹。
5.组织病理学检查
表皮气球样变性和网状变性、棘层松解，表皮内水疱，水疱内为纤维蛋白、炎性细胞及气球状细胞。PCR可确定组织、涂片或分泌物中HSV-DNA序列。
四、诊断
典型临床表现即可诊断。必要时可做疱液涂片、培养或病毒抗原检查确定。初次发病感染2～6周才出现IgG1或IgG2抗体，故确诊仍应需用培养法。
五、治疗
1.局部治疗
（1）皮损处：以5%阿昔洛韦霜、1%喷昔洛韦霜每2～3小时1次外用，3%酞丁胺霜外用，5%碘苷溶于100%二甲亚砜擦洗，2次/天，连用4～5天。
（2）眼疱疹：0.1%阿昔洛韦（ACV）眼液滴眼，涂以3%阿糖腺苷（Ara-A）软膏或0.5%碘苷眼膏，每3～4小时1次；或者滴入0.1%碘苷溶液，每次1～2滴，白天每1～2小时1次，夜间每2～3小时1次。7～10天为1个疗程。用1%三氟胸腺嘧啶核苷（TFT）滴眼，效果更佳。
2.系统治疗
（1）抗病毒治疗。
1）阿昔洛韦200mg，口服，5次/天，共7～10天，或每次5mg/kg，每8小时1次，静脉滴注，7天为1个疗程；在局限性HSV感染中多数经治疗后皮损24小时开始愈合，72小时结痂。
2）伐昔洛韦、泛昔洛韦也可选用；伐昔洛韦是阿昔洛韦的前体药物，生物利用度更高，口服后约80%被吸收。
复发单纯疱疹：阿昔洛韦，400mg口服，3次/天或800mg，2次/天，伐昔洛韦0.3g，口服，2次/天，皆连用5天。
长期抑制治疗：阿昔洛韦，400mg口服，2次/天；伐昔洛韦，0.3g，口服，1次/天。
3）新生儿疱疹：阿昔洛韦20mg/kg，静脉滴注，每8小时1次，连用14～21天。
（2）免疫治疗：可加用α干扰素或白细胞介素2（IL-2）、转移因子或胸腺素等免疫增强药。
（3）耐药病毒株治疗：阿昔洛韦耐药，表现疱疹皮损严重，病毒载量高。HSV耐药株为胸苷激活酶缺陷型，可用膦甲酸40mg/kg，静脉滴注，每8小时1次，直至皮损消退。外用咪喹莫特霜。
六、预后
口唇疱疹未经治疗自然病程为1～2周。抗病毒治疗不能清除体内潜伏的HSV，故不能防止复发。