第二节 带状疱疹
带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒引起的疱疹性皮肤病。初次感染表现为水痘或隐伏感染，此后病毒潜伏于脊髓后神经根中，在某些诱发因素或机体免疫力下降的情况下病毒被激活而发病。
一、诊断要点
1.好发年龄
患者以老年人居多，儿童和青少年少见。部分发生于长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂者。
2.好发部位
主要发生于肋间神经支配区域的皮肤，其次为三叉神经支配区域，发生于腰段、颈段者临床也不少见。
3.前驱症状
皮疹出现前可有低热、全身不适、食欲不振等症状，局部常有刺痛、灼热、神经痛或皮肤感觉过敏，一般持续2～5天出现皮疹。部分病例尤其是儿童患者在出疹前可无任何自觉症状。
4.典型损害
皮损发生于身体一侧，沿周围神经分布区排列，不超过或略微超过身体中线。基本损害为红斑基础上群集粟粒至绿豆大中央凹陷的水疱，一簇或多簇，簇间皮肤一般正常，疱壁紧张，疱内容物初期清澈或呈淡黄色，不久即变浑浊，病情严重时疱液可为血性，破溃后形成糜烂面，表面结痂。
由于皮疹可同时或先后发生，在同一患者可同时见到红斑、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、痂皮等不同时期的损害。最后患处逐渐干燥结痂，痂皮脱落后遗留暂时性色素沉着而痊愈，若无继发感染一般不留瘢痕。
5.特殊类型
临床可见到具有神经痛而无皮损的无疱型带状疱疹、局部组织坏死的坏死型带状疱疹、只有红斑而无水疱的顿挫型带状疱疹、水疱较大的大疱型带状疱疹、水疱为血性的出血型带状疱疹、多神经或双侧发疹的多发型带状疱疹、发生于角膜的眼带状疱疹、带状疱疹性脑膜炎，以及伴有面瘫、耳聋、耳鸣的耳带状疱疹等特殊类型，但均较为少见。
6.自觉症状
患处有不同程度的疼痛，年龄越大疼痛越为明显，甚至疼痛剧烈致难以忍受。疼痛可发生于皮疹出现前或与皮疹同时出现，轻微牵拉或外物刺激即可诱发或加重疼痛。
通常疼痛持续至皮损完全消退，若皮损消退1个月后仍有神经痛，称为带状疱疹后遗神经痛，多发生于50岁以上的年老体弱者。
7.病程
一般1～2周，偶可复发，复发率小于0.2%。局部组织坏死严重、泛发型带状疱疹、免疫缺陷及有潜在恶性病的患者，病程可延长，甚至反复发作。带状疱疹后遗神经痛一般1～3个月可自行缓解或消失，少数患者的疼痛可持续1年以上。
8.实验室检查
半数患者在发疹后外周血白细胞总数低于5.0×109/L，病情好转或痊愈后恢复至发病前水平。部分患者在发疹期红细胞沉降率可增快。疱液或创面刮取物涂片镜检可查到多核巨细胞，PCR病毒检出率高达97%，直接免疫荧光抗体试验阳性检出率（适用于既往感染HSV者，不适用于急性感染者）也较高。
二、治疗
1.一般治疗
发病后注意休息，避免食用辛辣刺激性食品，保持消化道通畅；加强创面保护和护理，避免衣物摩擦和刺激，以防止继发感染和加剧疼痛；发病后及时合理诊治，避免带状疱疹后遗神经痛的发生。
2.全身治疗
（1）抗病毒药：可给予阿昔洛韦2～4g/d、伐昔洛韦600mg/d或泛昔洛韦1.5g/d，分次口服；或阿昔洛韦5～10mg/kg，每8小时1次，静脉滴注；或阿糖胞苷10mg/（kg·d）配成浓度为0.5mg/mL的溶液，静脉滴注12小时以上，一般疗程7～10天。
（2）干扰素：急性发疹期可给予基因工程干扰素α-1b 10～30μg、基因工程干扰素γ100万U或基因干扰素β-1a 200万U，每日1次，肌内注射，连续5～7天。(https://www.daowen.com)
（3）免疫调节剂：麻疹减毒活疫苗2mg/次，肌内注射，可减轻症状。免疫力低下的患者，可酌情给予转移因子2～4 mL/d、胸腺素10～20mg，2～3次/周，静脉注射人免疫球蛋白200～400mg/（kg·d）等。
（4）糖皮质激素：早期与抗病毒药物联合应用可有效控制炎症反应，减轻神经节的炎症后纤维化，降低后遗神经痛的发生率，适用于病情严重、年老体健、无严重糖皮质激素禁忌者，但免疫功能低下或免疫缺陷者应用后有导致病毒扩散的危险，需慎重。临床一般选用醋酸泼尼松30～60mg/d，分次口服，疗程7～10天。
（5）消炎止痛剂：疼痛明显者可给予阿司匹林0.9～1.8g/d，萘普生（首剂0.5g，以后每次0.25g，每6～8小时1次），盐酸曲马朵200～400mg/d，布洛芬1.2～1.8g/d，卡马西平0.6～1.2g/d，吲哚美辛50～100mg/d，分次口服。
（6）抗生素：继发细菌感染者可给予罗红霉素150～300mg/d、阿奇霉素500mg/d、阿莫西林2～4g/d、头孢氨苄1～4g/d或阿莫西林—克拉维酸钾0.75g/d（按阿莫西林计算），分次口服。
3.局部治疗
（1）无继发感染的皮损处可涂搽5%阿昔洛韦霜、3%肽丁胺霜、1%喷昔洛韦软膏、3%膦甲酸钠软膏、0.5%碘苷软膏、2%甲紫、1%达克罗宁马妥氧化锌油膏或泥膏、0.9%利多卡因软膏、0.025%～0.075%辣椒素软膏、炉甘石洗剂或1%樟脑炉甘石洗剂等，每日3～5次。
眼带状疱疹可选用0.1%阿昔洛韦滴眼液、3%阿昔洛韦软膏、0.1%利巴韦林滴眼液、0.1%碘苷滴眼液、0.1%酞丁胺滴眼液或含10μg/mL基因工程干扰素α-1b滴眼液，每日5～7次，直至症状完全消退，可与抗生素滴眼液交替使用防止继发感染。角膜形成溃疡者禁用糖皮质激素外用制剂。
（2）急性发疹期或疱疹破溃初期，可涂搽基因工程干扰素α-1b软膏（25万U/5g），每日3次，直至皮损消退。
（3）有继发感染或渗液较多者，患处可用0.1%依沙吖啶溶液或0.5%新霉素溶液湿敷后，涂搽2%甲紫溶液、1%红霉素软膏、黄连素软膏、0.1%新霉素软膏、林可霉素利多卡因凝胶、1%诺氟沙星软膏或2%莫匹罗星软膏，每日3～5次。
4.封闭治疗
急性发疹期炎症剧烈者，可选用基因工程干扰素β-1a 200万～300万U/次，病灶基底部放射状注射，每日1次，连续5次；若患处疼痛剧烈，在有效抗病毒药物应用前提下，可选用甲泼尼龙醋酸酯混悬液20mg或复方倍他米松混悬液7mg，与1%利多卡因溶液5 mL混匀后，行皮下浸润注射或神经节阻滞封闭，一般1次即可。
5.物理治疗
局部照射紫外光、CO2激光扩束、微波照射、TDP频谱，以及高频电疗、低频电磁、针灸、穴位照射等，均具有较好的消炎止痛和缩短病程作用。
6.带状疱疹后遗神经痛的治疗
（1）止痛药：可口服可待因60mg/d、布洛芬1.2～1.8g/d或尼美舒利100～200mg/d，分次口服；或盐酸曲马朵50～100mg，4～6小时1次，口服或肌内注射，可重复使用，累计剂量不超过800mg/d。
（2）抗抑郁药：长期剧烈疼痛影响睡眠者，可给予阿米替林，初始剂量为25mg/d，逐渐递增至150～250mg/d，最大剂量不超过300mg/d，维持剂量为50～150mg/d，分次口服；或多塞平25～75mg/d、去甲替林50mg/d或氯米帕明75mg/d，分次口服。此外，氟奋乃静、齐美定、帕罗西汀等也可酌情选用。
（3）抗惊厥药：能缓解神经痛，尤其是三叉神经痛，可选用卡马西平100mg，每日3次，口服；或苯妥英钠200～400mg/d，分次服用。
（4）局部封闭：2%利多卡因3～5 mL，加用或不加用糖皮质激素在皮肤疼痛处浸润注射和行神经阻滞封闭，3天1次。
7.中医治疗
（1）湿热搏结证：患处红斑基础上有成簇水疱，疱液浑浊，疱壁破溃后糜烂渗液，伴疼痛，纳呆腹胀，脉滑数；舌质淡红，苔白腻或黄腻。治宜清化湿热，凉血解毒，方选薏仁赤豆汤加减，药用薏苡仁、赤小豆各15g，茯苓皮、地肤子、生地、银花各12g，车前子、马齿苋、车前草、赤芍各10g，藿香、佩兰各9g，甘草6g，每日1剂，水煎取汁分次服。
（2）毒热炽盛证：皮肤红斑、丘疹、丘疱疹、水疱等多形性皮疹，集簇分布，排列呈条带状，疼痛剧烈，伴咽干口苦，溲黄，脉数；舌质红，苔黄。治宜清热泻火，解毒止痛，方选大青连翘汤加减，药用绿豆衣20g，马齿苋15g，连翘、银花、生地各12g，大青叶、黄芩、贯众、玄参各9g，炒丹皮、赤芍各6g，每日1剂，水煎取汁分次服。
（3）气滞血瘀证：皮疹消退后患处仍疼痛不止，疼痛常剧烈而难以忍受，伴胸胁胀满，舌质黯红，苔少或薄白。治宜疏肝理气，通络止痛，药用鸡血藤、鬼箭羽、忍冬藤各15g，金瓜蒌、川栀子、桃仁、红花、元胡、香附、陈皮各10g；或川栀子、柴胡、当归、川芎、元胡、乳香、没药、莪术、郁金各10g，每日1剂，水煎取汁分次服。
以上各证加减法：皮损发于颜面者，加杭菊花、野菊花、桑叶；发于眼周者，加谷精珠、炒黄连、银花；发于下肢者，加川牛膝、宣木瓜；发于腰骶者，加炒杜仲、续断；疼痛日久不除者，加金头蜈蚣、全蝎；头晕目眩者，加茺蔚子、蔓荆子、川芎。
（4）外治法：疱疹未破溃时可外涂玉露膏（由芙蓉叶粉2份、凡士林8份组成），或雄黄10g、冰片1g，研细末后凉开水调敷患处。损害为红斑、丘疹、丘疱疹及未破溃的水疱，可外敷金黄散、双柏散。疱疹破溃有渗液时，选用马齿苋、黄连、黄柏、五倍子等水煎取汁湿敷患处，创面干燥后外敷冰石散、黄连膏。也可选用复方地榆氧化锌油（生地榆粉10g、紫草粉5g、冰片粉2g，氧化锌油加至100g）或季德胜蛇药片研末后调成糊状涂搽患处，每日2次或3次。