第一节 银屑病

第一节　银屑病

银屑病是一种常见的慢性复发性的红斑鳞屑性皮肤病，特征性的皮损为红色丘疹或斑块，上附多层银白色鳞屑；非寻常性银屑病的病变有很大的变异，表现为脓疱、红皮病或侵犯关节。

寻常性银屑病在自然人群的患病率为0.1%～3%。白种人患病率高，纬度较高的地区患病率较高，斯堪的纳维亚人高达3%。1984年我国全国性抽样调查估计发病率为0.123%，北方的患病率高于南方，城市高于农村。

近来的研究显示，T淋巴细胞驱动的免疫过程是银屑病发生和发展的关键。其他重要的因素包括遗传因素、环境因素和炎症过程中角质形成细胞产生的介质。

一、病因与发病机制

银屑病是多基因遗传、多环境因素刺激诱导的免疫异常性慢性炎症性系统性疾病。

近来的研究显示，T淋巴细胞驱动的免疫过程是银屑病发生和发展的关键。其他重要的因素包括遗传因素、环境因素和炎症过程中角质形成细胞产生的介质。

银屑病最明显的异常是角质细胞的细胞动力学改变，细胞循环从311小时缩短至36小时，导致了表皮细胞产量为正常的28倍。银屑病的皮损持续存在的情况现认为是一种进行性的自身反应性免疫应答。

1.免疫因素

目前有证据提示，T细胞介导的免疫反应是银屑病发病机制的核心。淋巴细胞细胞因子富含IL-2、IFN-γ，而缺乏IL-4、IL-10和TNF-α，表明主要是Th1细胞介导的炎症反应。IFN-γ是斑块形成的关键。

2.遗传因素

一级亲属的发病率为7.8%～17.6%。单卵双胞胎均发病的概率为64%～70%。银屑病分为两型。①Ⅰ型，多见于年轻人，有家族遗传倾向，并与人类白细胞抗原相关，包括Cw6、HLA-B13、HLA-B17和HLA-DR7，Cw6最强。银屑病家族易感性基因已被定位在染色体6p上的MHC及17q和4q位点。②Ⅱ型，见于年龄较大者，无家族遗传倾向，在脓疱性银屑病、银屑病伴周边性关节炎患者中，HLA-B27阳性率较高。

3.感染因素

上呼吸道感染常可诱发银屑病，而化脓性链球菌感染可诱发急性点滴银屑病。微生物产物通过活化补体替代途径，作用于炎症细胞，促进抗原诱导的Th1细胞增殖。此外，近年认为细菌分泌产物可能是致病的超抗原。

4.精神因素

应激可使30%～40%患者病情加重。

5.药物因素

糖皮质激素在长期应用后停药时常引起银屑病的严重发作，锂可诱发银屑病，抗疟药可加重银屑病。

6.内分泌因素

国内报道内分泌因素的影响约占6.2%，以性激素的影响为多。妊娠时性激素变化很大，妊娠时多数患者皮疹改善，甚至皮损暂时消失，而分娩后有加重的趋势。因为妊娠期伴有体内皮质激素水平的提高，有利于病情缓解；银屑病受月经影响比较小，有的患者会在经期前后皮损加重，可能与月经前后体内雌孕激素水平低下有关。

7.外伤/微循环障碍

外伤也是重要激发因素，通过对表皮细胞的损伤，激发了神经免疫机制的反应，严重的外伤或手术创伤后发生全身性的银屑病也有报道。银屑病有微循环障碍，其皮损中毛细血管扩张、增生、扭曲，平时点状的红色袢顶变成了线团状。甲皱处也可见管袢扩张、弯曲畸形、袢顶瘀血、血流缓慢、渗出明显，提示银屑病皮损中有明显的微循环障碍。在银屑病消退后再继续观察，发现皮损消退后，局部毛细血管并不同时恢复正常。

二、临床表现

银屑病发病年龄最小者为6天，最大者为91岁，以15～45岁多见。女性发病年龄较男性早。从发病年龄上，可分为Ⅰ型银屑病，见于十几岁和成人早期；Ⅱ型银屑病，见于51～60岁的中年人，此时病情较轻。根据临床表现分为寻常性银屑病和非寻常性银屑病，后者包括关节病性银屑病、脓疱性银屑病和红皮病性银屑病。绝大多数为寻常性银屑病，约占95%以上。

1.寻常性银屑病

寻常性银屑病的临床特征：①皮损特点，红色丘疹，多层银白色鳞屑，薄膜现象，点状出血（Aus-pitz征）。②皮损分类，点滴银屑病、钱币状银屑病、斑块状银屑病、地图状银屑病。③病情分期，进行期（同形反应，即Koebner现象）、静止期及消退期。④特殊表现，脂溢性皮炎样银屑病、湿疹样银屑病、尿布银屑病、光敏性银屑病、蛎壳状银屑病、疣状银屑病、屈侧银屑病、带状银屑病。

（1）分布：皮损可累及所有体表的皮肤黏膜，但好发于头皮和四肢关节伸侧等摩擦部位，分布对称。

（2）皮损：躯干四肢的皮损初起为红色丘疹，可出现多层银白色疏松的鳞屑，呈云母状；刮除鳞屑后，可见红色光亮的薄膜，再刮擦表面可出现点状出血现象，称为Auspitz征。因丘疹状的皮损散在分布，称点滴银屑病；随皮损扩大，依次称为钱币状银屑病、斑块状银屑病和地图状银屑病。头皮部的皮疹常超出发际，头发向皮疹中心聚拢成束状。面部皮疹由于经常洗擦，而成边界清楚的红色斑点、斑片，鳞屑少或无。腋下、腹股沟等皱襞处因多汗和摩擦，皮疹容易出现浸渍、皲裂。掌跖部皮疹增厚不明显，红斑界清，上有黏着性的多层银白色鳞屑，常伴有皲裂。口腔黏膜的损害为灰白色环形斑；外生殖器如龟头处损害为边界清楚的黯红色斑片，无鳞屑。

（3）甲损害：甲板呈点状凹陷，即“顶针样”凹陷，甲下褐黄色的斑点似油滴状，随之甲板可出现变黄、增厚、变形及分离等破损（图6-1、图6-2），并常易于继发酵母菌和细菌感染。

银屑病的甲改变：甲受累的部分及临床特征如下。

近端甲母质——凹点、脆甲症、Beau线。

中间甲母质——白甲症。

远端甲母质——灶性甲剥离、甲板变薄、甲弧影红斑。

甲床——“油滴”征或“鲑鱼斑”、甲下角化过度、甲剥离、裂片状出血。

甲下皮——甲下角化过度、甲剥离。

甲板——甲剥落和毁形，以及继发于特定部位的其他改变。

近端和侧面甲皱襞——皮肤银屑病。

（4）病情分期：病情分进行期、静止期及消退期。进行期常出现同形反应（即Koebner现象，在外伤的皮肤部位发生新的银屑病皮疹）。病程反复，一般冬重夏轻，严重时不受季节影响。有时可自愈，但易复发。

（5）特殊表现：部分病例早期表现为头皮的脂溢性皮炎、手足部的皮炎湿疹或婴幼儿的尿布皮炎，以后发展为银屑病。反之，也有部分银屑病出现脂溢性皮炎、手足部的皮炎湿疹或婴幼儿的尿布皮炎的症状。当皮疹界于银屑病与脂溢性皮炎或手足部的皮炎湿疹或婴幼儿的尿布皮炎之间时，分别称为脂溢性皮炎样银屑病、湿疹样银屑病和尿布银屑病。约10%的患者在曝光部位，如手背、面部的皮疹于夏季加重，被称为光敏性银屑病。还有根据皮疹的特点而冠以的病名，如表面鳞屑发黯、变硬、结痂的蛎壳状银屑病，胫前静止期异常肥厚的疣状银屑病，位于间擦部位的屈侧银屑病和带状银屑病等。

2.关节病性银屑病（银屑病关节炎，PA）

是一种伴有银屑病皮损且血清类风湿因子阴性的关节炎，HLA-B27阳性的频率增高。在银屑病脊椎炎中，男性是女性的3～5倍，而类风湿关节炎样关节病性银屑病女性较多，男女发病比例约为1：2。银屑病患者5%～7%伴有关节症状，而严重的银屑病则高达30%。75%的关节症状出现于皮损之后，15%的关节症状先于皮损。大多数关节病性银屑病会发生指（趾）甲的病变，尤其是受累关节邻近的指（趾）甲，表现为点状凹陷至甲的破坏脱落。寻常性银屑病和非寻常性银屑病都可伴发关节炎，关节症状与皮损的严重程度呈正相关，脓疱性银屑病较易发生关节炎。

Moll和Wright提出关节病性银屑病的5型分类法：

（1）不对称性少关节炎。

（2）远端指间型。

（3）对称性多关节炎。

（4）毁形性关节炎。

（5）脊椎和（或）骶髂关节炎，如不对称性关节炎、对称性多关节炎、脊柱炎为主的关节炎。

Helliwell提出三种亚群的分类法：周围性关节炎、脊椎关节病和关节外的骨病。

3.脓疱性银屑病

少见，不到1%，但近年来有增多现象。

（1）泛发性脓疱性银屑病（GPP）的诱发因素与寻常性银屑病相仿，感染、紧张、妊娠、药物等均能促使其发生。尤其是寻常性银屑病大量应用皮质激素快速减量或骤然停用后转变为脓疱性银屑病。有部分患者原有或无不典型的寻常性银屑病，无诱因而发生泛发性脓疱性银屑病。泛发性脓疱性银屑病缓解时可表现为红皮病性银屑病或寻常性银屑病。

泛发性脓疱性银屑病临床分5型：①急性泛发性脓疱性银屑病（Von Zumbusch型），脓疱发生前数小时可有恶心、乏力、关节痛和皮肤灼痛感等症状，在正常皮肤或红斑基础上突然发生密集的无菌性脓疱，粟米大小，可融合成1～2cm的脓湖。1～2天皮疹泛发全身，常伴有寒战、高热、白细胞增高等全身症状，可并发感染、小腿深静脉栓塞、低钙血症及低蛋白血症。脓疱干涸后成片状黄色痂皮脱落，显露出光滑的红斑，可再现新的成片的小脓疱，反复发疹。口腔黏膜累及，表现为地图舌、沟纹舌，甲受累的变化是甲的增厚、浑浊、分离、萎缩和脱落。病程易反复波动，可自行缓解。②环状泛发性脓疱性银屑病，又称亚急性或慢性脓疱性银屑病，全身症状轻或无。皮疹特征性的变化为环状排列的脓疱，似离心性环状红斑，水肿性红斑缓慢地离心性扩张，其上的脓疱也随之不断出现，而后干涸留下脱屑的色素沉着斑。③妊娠泛发性脓疱性银屑病，又称疱疹样脓疱病。本症多发生于妊娠的最后3个月，有的在产褥期，病程可持续至产后数周。口服避孕药可引起复发。临床表现为急性的或环状的脓疱性皮损，常先发生于腹股沟、腋窝、乳房下等处，以后泛发全身。发作时可有高热、寒战等全身症状甚至有危及胎儿的严重病情。④少年和婴幼儿泛发性脓疱性银屑病，有先天患病的报道，约1/4在1岁以内发病，多见于2～10岁的儿童。其可表现为环状的脓疱性皮疹，无全身系统症状，可自行缓解，但以后皮疹常反复波动；也可表现为有全身症状的Von Zumbusch型。约1/3以往有诊断为脂溢性皮炎、尿布皮炎、尿布银屑病等的病史。⑤泛发性脓疱性银屑病的局限型，常可见于寻常性银屑病外用高效糖皮质激素或其他刺激性的外用药后，皮损部位出现聚集的脓疱。本型可迁延数月至数年。可因感染、疲劳、月经、寻常性银屑病长期服用糖皮质激素后，突然停药或在进展期外用药刺激而诱发。脓疱消退后可出现寻常性银屑病皮损或可转化为红皮病。

另外，还有少数病例以往有或无寻常性银屑病病史，突发泛发性脓疱性银屑病，数周后痊愈，不再复发，这些病例被命名为“急性全身发疹性脓疱病”（AGEP），现归属于药物反应。

（2）局限性脓疱性银屑病：包括掌跖脓疱性银屑病和连续性肢端皮炎，掌跖脓疱性银屑病（Barber型），皮损仅限于手足部，以掌跖多见。始发于大小鱼际处，为对称性红斑，很快出现粟粒（2～5mm）大小无菌性黄色深在脓疱，疱壁较厚不易破裂。1～2周后自行干涸结褐色痂，脱落后出现小片鳞屑。以后在鳞屑下可出现成群的新脓疱，可局限在掌趾部，或掌趾局限性斑块，或累及整个手足，好发于大小鱼际手指屈侧、足跟和足背。而指端和脚趾掌不受累。指（趾）甲常被侵犯而变形、浑浊、肥厚甚至甲下积脓。自觉痒痛。身体其他部位常可见银屑病皮损。此型皮损顽固，反复发作。

4.红皮病性银屑病

大多数由寻常性银屑病或脓疱性银屑病转变而来，但也有原发者。寻常性银屑病外用强烈刺激性药物，如高浓度的芥子气、水杨酸和焦油等，或长期应用抗疟药物、感染金黄色葡萄球菌、突然减少皮质激素或MTX，可能诱发红皮病。患者全身皮肤弥漫性潮红，大量脱屑，其间可有片状正常“皮岛”，掌跖手套袜子样脱屑，甲板增厚变形脱落，瘙痒明显；急性期皮肤红肿明显，尤其皱襞部位可出现糜烂渗出，伴有发热、寒战、关节痛、电解质紊乱、低蛋白血症、脱水、高心排血量性心力衰竭、继发感染等全身症状。

5.其他亚型

有脂溢性银屑病、湿疹样银屑病、光敏性银屑病、尿布银屑病等。

三、组织病理

寻常性银屑病的病理特征为表皮的角化过度、角化不全与中性粒细胞浸润形成角层内或角层下的Munro微脓肿，颗粒层消失，棘层上部可出现Kogoj海绵状脓疱，表皮突延伸棘层肥厚，乳头突过伸上方表皮变薄，真皮乳头血管扭曲扩张，单核细胞浸润。

脓疱性银屑病的病理变化中以Kogoj海绵状脓疱和Munro微脓肿的显著出现为特征，并在增大的脓疱中发生细胞溶解，同时真皮也有较严重的以单核细胞为主的炎症浸润。

红皮病性银屑病具有寻常性银屑病和慢性炎症的病理特点，有显著的角化不全、颗粒层消失、棘层肥厚、表皮突延长、真表皮炎症水肿表现。

四、诊断与鉴别诊断

1.寻常性银屑病

根据好发部位，红斑上银白色多层鳞屑，容易刮除，有薄膜现象，Auspitz征阳性，慢性经过及组织病理特征，不难诊断。但应与下列疾病鉴别：①脂溢性皮炎，损害边缘不清，鳞屑细薄油腻，无束状发，无Auspitz征。②玫瑰糠疹，为向心性分布的椭圆形红斑，长轴与皮纹一致，有自限性。③扁平苔藓，为紫红色多角形扁平丘疹，表面有蜡样光泽，可见Wickham纹，鳞屑细薄，组织病理有特征。

2.脓疱性银屑病

依据特征性小脓疱、脓湖、周期性发作、组织病理及易继发红皮病等，容易诊断。应与角层下脓疱病、细菌性脓疱病、脓疱性药疹鉴别。

3.关节病性银屑病

根据银屑病皮损和先后发生的小关节炎症状，多有指（趾）甲损害，可以诊断。但应与类风湿关节炎鉴别，后者常侵犯近心端小关节，类风湿因子阳性，容易鉴别。

4.红皮病性银屑病

寻常性银屑病和脓疱性银屑病可转变为红皮病性银屑病，全身皮肤潮红，大量脱屑，伴甲变形脱落。须与蕈样肉芽肿、Sezary综合征、药疹鉴别。(https://www.daowen.com)

五、治疗

首先应解除患者思想顾虑，避免各种可能的诱因。急性期应给予清淡饮食，避免刺激性疗法，防止外伤，忌搔抓及热水烫洗。依轻、中、重度三级进行治疗（表6-1、表6-2）。①轻度，数年复发一次，皮疹稀少。②中度，皮疹虽然也终年持续或每年复发，但较少或缓解期长。③重度，皮疹终年持续存在，或每年复发，且皮损为全身性，较密集。中重度银屑病为体表皮损面积≥20%。轻症者以外用药治疗为主，重症者可根据病情选用系统治疗。

表6-1　银屑病（轻度或中度）的治疗

表6-2　重度银屑病的治疗

（一）外用药治疗

进行期宜用温和保护剂（10%硼酸软膏、氧化锌软膏）及糖皮质激素制剂。静止期及消退期可用作用较强的药物，如角质促成剂及免疫抑制剂，但应从低浓度开始。皮损广泛时应先小面积使用。

1.蒽林

强效的还原剂，过量使用可引起刺激性皮炎。配成0.1%～0.2%蒽林软膏或糊剂，其内含有0.5%～1%水杨酸。常规疗法为开始用0.05%～0.1%蒽林软膏，在数周内缓慢增加至2%浓度，继续应用至斑块完全消失。

2.焦油制剂

常用2%～10%煤焦油、松馏油、黑豆馏油、糠馏油软膏。

3.糖皮质激素

可配成霜剂、软膏或溶液，外涂或封包。对少数斑块皮损可用泼尼松龙加等量1%普鲁卡因溶液皮损内或皮损下注射。

4.免疫调节剂

0.03　%或0.1%他克莫司软膏、1%匹美莫司乳膏外用。

5.维A酸

外用，也可用0.05%～0.1%他扎罗汀凝胶、0.025%～0.1%维A酸霜4～6周，可与超强级糖皮质激素或UVA疗法联合应用。

6.卡泊三醇

0.005　%卡泊三醇软膏，每天2次，连用4～6周有较好疗效。

7.其他

5%水杨酸白降汞软膏、5%～10%硫黄软膏、2%～10%焦性没食子酸软膏、0.005%～0.01%芥子气软膏、5%氟尿嘧啶（5-FU）软膏、0.1%～0.5%秋水仙碱软膏、0.1%博来霉素软膏也可选用。

（二）全身治疗

红皮病性银屑病、泛发性脓疱性银屑病是全身治疗的适应证，而亚急性银屑病、顽固性寻常性银屑病则为相对适应证。

1.糖皮质激素

不用于寻常性银屑病，仅红皮病性银屑病、关节炎及泛发性脓疱性银屑病在其他疗法无效时慎用，相当于泼尼松每天40～60mg，口服或静脉点滴。

2.免疫抑制剂

（1）氨甲蝶呤（MTX）：每周10～25mg，顿服；或2.5～7.5mg，每12小时1次，连服3次，以后每周重复给药，0.2～0.4mg/kg，1～2周肌内注射1次。氨甲蝶呤的药物相互间作用见表6-3。

表6-3　氨甲蝶呤的药物相互间作用

（2）环孢素A：开始剂量为2.5mg/（kg·d），无效时逐渐增加至5mg/（kg·d），约1/3的患者对小剂量[1.25mg/（kg·d）]也有效。

（3）羟基脲（1.0～1.5g/d），用于顽固性银屑病、脓疱性银屑病及红皮病性银屑病。个别可产生畸胎，禁忌证同MTX。

3.维A酸类

常用的有阿维A酯，对脓疱性银屑病、红皮病性银屑病和关节炎及顽固的慢性斑块状银屑病有良好效果；剂量为0.75～1mg/（kg·d），最大量不超过75mg/d；不良反应有致畸等。也可选用作用相似的依曲替酸。

4.抗生素

点滴银屑病常伴链球菌上呼吸道感染，可用青霉素、头孢菌素；脓疱性银屑病可用甲砜霉素；柳氮磺胺吡啶，初用0.5g，每天2～3次，6周后改成1.0g，每天4次，8周为一疗程，治疗关节病性银屑病。

5.其他

迪银片（活性多肽等）、雷公藤总苷内服，普鲁卡因静脉封闭、腹膜透析、疫苗疗法、氧气疗法、8-溴环磷酸腺苷也可酌情应用。

（三）物理治疗

1.沐浴疗法

如硫黄浴、糠浴、焦油浴、矿泉浴和中药浴，可去除鳞屑，改善血液循环。

2.光化学疗法

宽谱UVB、PUVA、窄谱UVB（308nm）、准分子激光、日光浴疗法、光动力学疗法（PDT）（表6-4）。

表6-4　银屑病光化学疗法

注：MED，最小红斑量；MPD，最小光毒性剂量；UVB，中波紫外线；PASI，银屑病面积与严重性指数；UVA，长波紫外线。

（四）联合治疗

见表6-5。

表6-5　银屑病的联合治疗

（五）中医治疗

（1）辨证施治：①血热型，相当于急性进行期。治宜清热凉血活血，可用凉血四物汤或丹参、紫草根、赤芍、生槐花、白茅根、生地、鸡血藤。②血瘀型，治宜活血化瘀行气，可用血府逐瘀汤加减。③血燥型，治宜滋阴养血润燥，可用天冬、麦冬、丹参、当归、蜂房、生地、土茯苓、鸡血藤。④血虚型，可用当归饮。

（2）中成药：可选用复方青黛胶囊。

（六）生物制剂治疗

1.肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂

注射用重组人　Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白（益赛普）、英利西单抗和阿达木单抗。针对TNF-α，阻断其活性，从而减轻炎症。

益赛普是融合蛋白，而莫利西单抗和阿达木单抗都是单克隆抗体。

2.T细胞抑制剂

依法利珠单抗和阿法赛特。其可阻断T细胞向皮肤迁移，或抑制T细胞的激活。

依法利珠单抗是单克隆抗体，针对白细胞功能相关抗原（LFA）-1的CD11α亚单元，阻止其与细胞间黏附分子（ICAM）-1的相互作用，阻断T细胞向皮肤迁移。

阿法赛特是融合蛋白，与T细胞表面结合的CD2结合，阻断与T细胞激活所必需的共刺激信号LFA-3的结合。

3.IL-12和IL-23抑制剂

可减少下游促炎症细胞因子IL-17，而IL-17被认为是银屑病病理过程的核心细胞因子。其效果和安全性仍在临床试验中。

六、循证治疗选择

1.寻常性银屑病

蒽林（地蒽酚）FDA，焦油制剂FDA，水杨酸C，局部外用糖皮质激素A，卡泊三醇FDA，他扎罗汀A，日晒B，UVBA，窄谱UVBA，PUVAA，异维A酸B，阿维AFDA，氨甲蝶呤FDA，环孢素FDA，局部外用氟尿嘧啶C，局部外用丙硫氧嘧啶C，皮损内注射氟尿嘧啶C，综合治疗A，柳氮磺胺吡啶A，霉酚酸酯C，羟基脲B，硫鸟嘌呤C，硫唑嘌呤C，他克莫司A，吡美莫司B，延胡索酸酯B，依那西普A，抗生素C，英利西单抗B，秋水仙碱C，甲硫氧嘧啶B，Excimer激光C，冷冻治疗C，跨界射线B，光动力学疗法C，白介素-10D，靶向免疫疗法A。

2.脓疱性银屑病

局部外用糖皮质激素E，维A酸类药物B，阿维AB，环孢素E，氨甲蝶呤B，硫鸟嘌呤E，氯法齐明C，羟基脲E，霉酚酸酯E，硫唑嘌呤E，秋水仙碱E，PUVAC，他克莫司外用C，英利西单抗D。

3.红皮病性银屑病

润肤剂D，局部外用糖皮质激素D，维A酸类药物B，环孢素B，氨甲蝶呤B，综合治疗D，硫鸟嘌呤E，霉酚酸酯E，羟基脲E，硫唑嘌呤E，卡马西平E。

七、预后

凡是发病年龄轻、疾病初发即为脓疱性、病程进展缓慢，治疗反应较好，预后一般佳，并具有向寻常性银屑病转化的可能。反之，由寻常性银屑病演变而来，病程进展急剧，治疗相对顽固，预后也差。寻常性银屑病一旦转化为脓疱性银屑病，使机体耗损更大，同时对治疗也更趋顽固，顽固的病例药量需要更大，往往死于药物并发症。

老年发病，当疾病不能控制时，常由于心力衰竭或呼吸道感染而死亡。儿童泛发性脓疱性银屑病如避免用激素或MTX则预后佳，且不影响生长和发育。国外有人报道，儿童泛发性脓疱性银屑病预后较好。

银屑病皮损可能自然消退或由于治疗而消退，但复发几乎是肯定的，而且每一种疗法都有疗效逐渐减弱的倾向。

有报道儿童期发病的病程较轻，成人发病则较重，显示用抗癌药物治疗者病情发展较重。也有报道皮损全部消退且能持续3年以上者共21例，占10%。其中最长的缓解期达22年。