第一节 鼻息肉
一、概述
鼻息肉是鼻-鼻窦黏膜慢性炎症性疾病，以极度水肿的鼻黏膜在中鼻道形成息肉为临床特征。发病率占总人数的1%～4%，但在支气管哮喘、阿司匹林耐受不良、变应性真菌性鼻窦炎及囊性纤维化患者中，发病率在15%以上。发病多在中年以上，男性多于女性。息肉多源自窦口鼻道复合体和嗅裂。
二、临床表现、诊断及鉴别诊断
1.症状
持续性鼻塞，嗅觉减退；鼻腔分泌物增多；影响鼻窦引流，可引起鼻窦炎；阻塞咽鼓管咽口可出现耳鸣、耳闷和听力下降；后鼻孔息肉常表现为单侧进行性鼻塞，呼气时经鼻呼气困难。
2.鼻腔检查
鼻腔内可见一个或多个表面光滑，灰白色、淡黄色或淡红色的半透明如荔枝肉状肿物，触及柔软，一般不易出血，但出血坏死性息肉则触及易出血；多次手术复发者基蒂宽，不易移动；息肉小者收缩鼻腔后方可见，息肉大者可突至前鼻孔，向后突至后鼻孔及鼻咽部；后鼻孔息肉可见蒂茎自中鼻道向后伸展，位于后鼻孔或鼻咽部。巨大鼻息肉可致外鼻变形，鼻背变宽，形成“蛙鼻”。
3.影像学检查
鼻窦CT扫描，了解病变程度和范围，包括鼻腔的结构。
4.本病应与下列疾病相鉴别
鼻腔内翻性乳头状瘤、鼻咽纤维血管瘤、鼻腔恶性肿瘤、鼻内脑膜-脑膨出。
三、治疗
鼻息肉的治疗主张综合治疗，包括药物治疗和手术治疗。值得注意的是，鼻息肉的复发多数是因缺乏有效、规范和系统的药物治疗。
1.药物治疗
（1）糖皮质激素：目前除手术之外，糖皮质激素是治疗鼻息肉最有效的药物之一，术前应用可使鼻息肉体积缩小，鼻塞改善，术后应用可防止或延缓鼻息肉复发。
1）鼻用糖皮质激素：鼻用糖皮质激素具有较强的局部抗炎作用，可减少鼻息肉组织中淋巴细胞数目，抑制细胞因子的合成，也可减少鼻息肉组织中嗜酸性粒细胞的数目和活化状态。鼻息肉术后鼻内局部使用激素时间通常为3～6个月。(https://www.daowen.com)
2）全身用糖皮质激素：短期全身使用糖皮质激素可减小和控制鼻息肉的生长。术前在鼻用激素的基础上，配合口服激素3～5天，可以明显减小鼻息肉。对伴有哮喘患者或有明显变应性因素者，给予激素口服可减少支气管高反应性，缓解症状。
（2）黏液稀化剂：慢性鼻窦炎鼻息肉患者，尤其是有前期手术史者，鼻腔鼻窦黏液纤毛清除功能遭破坏，导致炎症的恶性循环。黏液稀化剂的作用包括：①碱化黏液，降低黏液的黏滞度。②β拟交感效应，增强纤毛活性，调节分泌。③恢复黏液毯的构成比例，对维护和促进恢复黏液纤毛清除系统功能有重要意义。如桃金娘科树叶提取物（如标准桃金娘油0.3 g口服，每日2次，疗程3～6个月），鼻息肉术后使用一般应持续3～6个月，最好根据鼻腔分泌物的多少和黏膜状况，确定使用时间。
（3）鼻用减充血剂：建议使用盐酸羟甲唑啉喷鼻，如果连续使用应限制在7天以内。
（4）其他药物：如白细胞三烯受体拮抗剂、抗组胺药（如氯雷他定片10 mg空腹，每日1次，口服5～7天）等，可以起到抗变态反应和抗炎的作用。
2.手术治疗
（1）手术时机：规范化药物治疗6～8周以上仍无效时。治疗无效的判断标准包括：①症状无明显缓解，或者患者自觉症状缓解不满意而要求手术。②鼻内镜检查鼻黏膜炎症未得到有效控制，或与此有关的分泌物无明显减少。③鼻窦影像学检查提示病灶仍较广泛或窦口引流不畅等。
（2）术前处理：①术前检查鼻窦CT，进行变应性因素评估及与手术有关的检查，如心电图、胸片、血常规、凝血功能、术前标志物、肝肾功能等。②术前用药，如同前述规范药物治疗方案，最好于术前2周开始。③术前对患者进行症状评估，与患者沟通，签手术同意书。④手术前修剪鼻毛，术前30分钟使用止血药、镇静药。⑤麻醉方式选择应依据病情的严重程度及结合患者要求，选择局部麻醉或全身麻醉。⑥选择合适正确的手术器械对手术效果可起一定作用。
（3）手术方法：主要有圈套法和电动切吸法。
1）圈套法：鼻腔在丁卡因+肾上腺素表面麻醉下，在鼻镜或鼻内窥镜直视下，了解息肉大小、范围及根蒂位置，和周围组织有无粘连，用鼻圈套器伸入鼻腔，沿鼻中隔平面插至息肉下部，转动钢丝圈套住息肉，并将圈套器顶端向息肉的蒂部推进，逐渐收紧钢丝圈，但又不能紧到切除息肉程度，然后用力向下急速拉出，使息肉连同根蒂一并摘除。可用丁卡因+肾上腺素棉片压迫止血，稍待片刻后取出，再将深部息肉同法切除。若有残留根蒂可用鼻息肉钳夹住后，旋转拉下，拉出息肉时，有时筛房被开放，鼻窦内有息肉应将息肉、息肉样变的黏膜切除，鼻窦内无息肉，有脓，应扩大窦口，吸净脓液，清除病变黏膜。术后鼻腔填塞。
2）电动切吸法：鼻内窥镜直视下，手术中借助电动切割器将息肉或息肉样变的黏膜组织切吸干净。术后鼻腔填塞。
（4）术后处理：①术后注意避免用力擤鼻，避免剧烈活动，清淡温凉饮食。②应用抗生素1周，预防感染（如青霉素钠粉针800万U，静脉滴注，每日1次）。③术后全身使用糖皮质激素，抽出鼻腔填塞物后局部使用糖皮质激素3个月以上。④酌情使用抗组胺药物（如氯雷他定片10 mg空腹口服，每日1次）。⑤术后黏液稀化剂口服（如标准桃金娘油0.3 g口服，每日2次，疗程3～6个月）。⑥鼻腔局部使用油剂，软化结痂，有利于结痂排出。⑦局部鼻用减充血剂。⑧鼻腔冲洗对术腔清洁和保持湿润起重要作用，通常持续3个月左右。⑨鼻窦内窥镜复查半年。
（5）手术并发症及其处理。
1）出血：术中损伤筛前动脉、筛后动脉、蝶腭动脉或其分支如鼻腔后外侧动脉等所致。处理：①因鼻部血管损伤引起的出血可经鼻腔填塞或双极电凝止血。②保守治疗出血不止者，可考虑行经上颌窦做蝶腭动脉结扎术。
2）鼻腔粘连：鼻腔粘连常因术后换药不及时或清理不当，特别是中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，可以阻塞上颌窦和额窦开口，导致炎症经久不愈或复发。多数的鼻腔粘连不会引起临床症状，如随访中发现粘连可在局部麻醉下分离。
鼻息肉的基本病理改变是鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症反应，外科手术并不能改变黏膜的这种状态，只能除去息肉解除鼻塞，易再复发。临床观察大约1/5鼻窦炎鼻息肉术后复发病例与变应性鼻炎有关。单纯鼻息肉的术后复发率通常为15%～20%，而有变态反应素质的鼻息肉患者术后复发率可上升至40%～70%。