急性贫血的输血
贫血是指循环血液的单位容积内血红蛋白、红细胞计数和（或）血细胞比容低于正常的病理状态，它可发生于许多疾病。贫血使血液携氧能力降低，其直接后果便是组织缺氧，从而导致脏器功能障碍，甚至造成死亡。贫血的临床表现与贫血发生的快慢密切相关，急性贫血由于发生快，症状较为明显，常需紧急输血；慢性贫血起病缓慢，机体已适应低氧状态，症状常不明显，无输血指征时不必马上输血。
一、急性贫血的病因
急性贫血的原因是红细胞突然大量丢失或破坏，骨髓不能及时补充循环血液中的红细胞容量。此外，骨髓造血功能突然严重受损甚至停滞，也可引起急性贫血。
（一）急性失血
外科创伤出血最为常见。其次就是内科疾病伴发的大出血，如消化道出血、出血性疾病的出血、咯血等。
（二）急性溶血
主要见于溶血性疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、自身免疫性溶血性贫血、血红蛋白病等）以及外因（如蛇毒、血型不合的输血、化学毒物等）引起的急性溶血。红细胞大量在血管内破坏，血红蛋白从红细胞内溢出，丧失其携氧的功能。
（三）急性骨髓造血功能障碍
主要见于急性再生障碍性贫血、急性造血功能停滞、急性纯红细胞再生障碍性贫血及急性放射病等，骨髓造血干细胞受损或增生障碍，不能生成红细胞。
二、临床表现
（一）急性贫血的临床表现
由于红细胞突然大量减少，引起组织缺氧，需氧量较高的脑、心脏、肌肉组织最先有反应，出现头晕、疲乏无力、心率加快，严重者可出现精神萎靡或烦躁不安、意识淡漠、反应迟钝，甚至意识不清。
（二）急性贫血的特点
（1）贫血原因不同，表现也有差异。急性失血较多时伴有血容量的减少，常出现心悸、出汗、口渴，甚至血压下降，收缩压在10.7 kPa以下时呈休克状态，出现皮肤湿冷、苍白或紫灰花斑，少尿或无尿。失血初期由于血液尚未被从组织间隙进入血管的组织液稀释，检测血红蛋白或红细胞不能正确反映红细胞丢失程度，处理时应当注意。急性溶血常伴发热、腰痛、腹痛、皮肤黏膜黄染、尿色深或出现血红蛋白尿及酱油色尿，严重时可因胆红素脑病而出现精神神经症状，甚至昏迷。造血功能障碍者常伴有白细胞和（或）血小板的减少，出现感染及皮肤黏膜出血等症状。
（2）贫血原因不同，处理也不一样。急性失血者要及时补足血容量，急性溶血者要积极防治溶血引起的并发症，造血功能障碍者要防治白细胞减少及血小板减少引起的并发症。
（3）急性贫血常需紧急输血，由于病因不同，故输血的要求有所不同。急性失血者要求快速输血，可输红细胞，也可输全血；溶血者最好输红细胞，且对红细胞制品根据病因进行选择。
三、输血的方法
急性贫血的输血由于病因不同，其原则和抢救措施亦不相同。
（一）急性失血的输血
急性失血时伴有血容量的减少，脏器血流灌注减少，组织缺氧，常导致细胞功能障碍及脏器损伤。收缩压降至10.7 kPa以下时，肾排泄代谢产物的功能显著下降，甚至引起少尿或无尿而发生尿毒症，如不及时纠正，将严重威胁生命；脑细胞严重缺氧可引起细胞水肿甚至坏死而危及生命；心肌严重缺氧可导致心肌受损产生心力衰竭，对原有冠状血管供血不足者，将会严重加剧病情，引起严重后果。因此，急性失血的输血要首先考虑补足血容量，保证组织灌流，其次考虑补充红细胞以纠正贫血。
1.输血原则
（1）积极消除失血原因，及时止血。(https://www.daowen.com)
（2）补充血容量。
（3）根据病情需要决定是否输血。
（4）根据失血量及贫血严重程度决定输血量和输血速度。
（5）优先考虑输红细胞。
2.输血的方法
（1）补充血容量：轻度失血（失血量500 mL）只需补液即可；中度失血（800～1000 mL）者及时补液，然后视出血情况再考虑输血，如出血已止，可以不输血；重度失血（＞1500 mL）者，应积极进行抢救，给予足量补液，并采取措施（包括手术）进行止血。常用的补液方法有：①晶体液输注，常用平衡盐液，其电解质成分近似血浆，不仅可有效补充血容量，也可补充血管外间隙的细胞外液丢失，保证有效的组织灌流，维持血液循环的稳定。由于晶体液的稀释作用，可以降低血液黏度，使血红蛋白氧解离曲线右移，因氧释放系统有巨大的储备，只要灌注改善，即使贫血存在，其供生命器官的氧释放亦可充分恢复。由于晶体液能快速分布到血管外，所以输液量常须达到失血量的3～4倍。②胶体液输注，可选用中分子右旋糖酐（Dex 70）。Dex 70渗透压相当于1.7%清蛋白溶液，扩容效能为输入量的2倍。临床上多用生理盐水将其制成6%的溶液。输后8小时循环中尚能保持50%的输注量，可维持血容量达12小时。轻度失血或中度失血，仅输500～1000 mL的Dex 70，就能收到良好的扩容、提高血压的效应而免于输血。用本晶体液输注不宜超过1500 mL/d，以免加重出血，因其对血小板功能有影响。严重出血时常与其他晶体液（平衡盐液）或血液及血浆搭配使用。
（2）纠正贫血：失血后正常骨髓反应性增生，加快红系祖细胞的增生、分化、成熟和释放，所以失血量＜1000 mL时，如应用晶体液及胶体液后，血压能维持正常稳定，保证组织灌流，则可以不用输血去纠正贫血。但失血量大时，由于红细胞丢失过多，使血液携氧功能显著下降，将影响组织代谢，故需适量输血。输血可采用：①输全血，在成分输血已广泛使用的今天，大量失血是少数尚允许输全血的病种。它可补充丢失的红细胞和血浆以及稳定的凝血因子。一般均在输晶体液和胶体液后进行。它与晶体液及胶体液的比例一般为1：1。输全血量较大时，应输部分新鲜冰冻血浆和浓缩血小板及某些凝血因子浓缩剂。②输浓缩红细胞是目前趋势，在失血性贫血中，多主张在输晶体液及胶体液后输浓缩红细胞，以避免输贮存全血时的代谢并发症。因为全血在贮存过程中会发生生化和代谢改变，所以含有细胞碎屑、枸橼酸盐以及钠、钾、氨离子等，此种血大量输入体内会产生并发症。而浓缩红细胞中上述物质含量仅为全血的1/30～1/2。此外，输注全血易使受血者产生抗体，影响再次输血。一旦产生抗体后，再输含相同人类白细胞抗原（HLA）的全血就会发生输血反应。如果为了补充血小板，则全血的血小板亦太少，无济于事。因此，近年来全血的使用已大为减少。浓缩红细胞可以用生理盐水稀释，以解决浓缩红细胞输注速度过慢的问题。
3.输血的注意事项
失血性贫血输血须注意：①大量输血（指24小时内输血量接近或超过自身全血量）时，如用的是贮存全血或浓缩红细胞，将会出现血小板和凝血因子的不足，需要适量使用浓缩血小板及新鲜冷冻血浆。②抢救过程中，要检测血压、脉搏、尿量及血细胞比容，有条件者应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量等，据此调整输液、输血量及输注速度，避免输液、输血量不足，不能维持正常组织灌流，也避免输液、输血量过多，引起肺水肿、心力衰竭等。③原有心肺疾病者，更要注意输液、输血量及输注速度。④失血量较大而单用晶体液及胶体液补充血容量时，需注意血液过度稀释的问题。因为血红蛋白＜50 g/L，血细胞比容＜0.20时，不仅会影响出血部位的愈合，而且易发生感染。⑤抢救过程中不要忘记积极寻找对策止血。⑥注意大量输血时可能引起的并发症，如枸橼酸盐中毒、血钾改变、酸碱平衡失调、低温、免疫性溶血以及防止输血传播疾病的发生。
（二）急性溶血的输血
急性溶血时产生大量红细胞碎片，并有血红蛋白溢出，血浆中的血红蛋白除与结合珠蛋白结合外，尚有多量的游离血红蛋白经肾排出。严重溶血可引起重要脏器的功能障碍。例如，心肌缺氧诱发心绞痛、心力衰竭；脑缺氧产生精神神经症状；肾缺氧引起肾小管坏死及上皮细胞脱落，加上经肾排出的游离血红蛋白在肾小管内的酸性条件下结晶析出以及胆红素对肾小管的损伤，造成急性肾功能衰竭。急性溶血时，大量的红细胞碎片及基质对单核—吞噬细胞系统有阻滞作用，可促使休克的发生，过高的胆红素尚可引起胆红素脑病。因此，急性溶血时的处理不同于急性失血性贫血，它不存在血容量减少的问题，加上许多溶血性疾病发生溶血的机制与抗原抗体反应及补体有关，输血需特别慎重，否则还可能加重溶血。但急性溶血引起的重度贫血如不及时纠正又往往会造成死亡，实践证明此类患者如及时输血可以大大降低病死率。
1.输血原则
（1）及时阻断溶血的原因或诱因，注意电解质平衡。
（2）严重贫血，特别是引起心、肾、脑功能障碍时，应及时输血。
（3）必须输血时，选择浓缩红细胞，并根据病因不同而严格配血。
2.输血的方法
（1）终止溶血：视不同病因而异。例如药物性所致者不再使用此类药物，输血所致者应立即终止输血，与抗原抗体反应有关者多采用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。近年来，自身抗体介导的顽固的免疫性溶血性贫血多采用血浆置换术。
（2）防治休克及急性肾功能衰竭：有休克表现者，可适量输注中分子右旋糖酐。给予适量5%碳酸氢钠滴注，以碱化尿液。遇有肾功能衰竭表现时，尚需补充晶体液，并给予利尿剂，保证有足够尿量，同时注意监测并治疗高钾血症、酸中毒。
（3）纠正贫血：由于不少溶血性疾病输血不当时反而加重溶血程度，故对溶血性疾病尽可能不输血。但急性溶血引起严重贫血时，仍应紧急输血以挽救生命。输血量无须过大，目前强调输浓缩红细胞，一般输浓缩红细胞2 U即可。对于血液成分的选择，则视原发病而定。如能积极治疗原发病，及时终止溶血以及防止休克和急性肾功能衰竭，往往一次输血即可缓解。约有10%的病例溶血继续存在，输血后未见明显改善者，可考虑第二次输血。近些年提倡输注年轻红细胞，效果更佳。
3.输血的注意事项
急性溶血性贫血输血时须注意：①溶血性疾病的急性溶血多数有抗原抗体反应及补体参与。由于患者体内有可能存在自身抗体或同种抗体，所以要严格配血。②要结合原发病慎重选择适合的血液制品。③严格掌握输血适应证：可输可不输者不输，即使要输血，也以少量为宜，开始输注应慢速滴注，观察10～15分钟无不良反应后再加快速度。