多发性肌炎和皮肌炎
多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM）是一组主要累及横纹肌，以慢性非化脓性炎症为特征的自身免疫性结缔组织病。前者仅有肌肉病变而无皮肤损害；后者常具特征性皮肤表现，常又称皮肤异色性皮肌炎。本病属于特发性炎症性肌病（IIM）范畴。临床上多见对称性四肢近端肌群和颈部肌群肌痛及肌无力，血清肌酶升高，肌电图示肌源性损害，肌肉活检病理示肌肉炎症。作为系统性疾病，PM/DM常侵犯全身多个器官，出现多系统损害，部分患者并发其他自身免疫病或伴发恶性肿瘤。
一、病因
病因尚不清楚。目前认为PM/DM是在某些遗传易感个体中由免疫介导、感染与非感染环境因素作用所诱发的一组疾病。
1.遗传
家族发病聚集现象及疾病遗传易感基因的研究表明，遗传因素在PM/DM发病中起一定作用。家族发病聚集现象在PM/DM中并不多见，可见于同卵双生子、同胞、父母-子女之间。PM/DM家系中患者一级亲属PM/DM发病率增高。目前PM/DM遗传易感基因并未明确，但研究表明，多种基因与PM/DM发病有关，包括HLA和非HLA遗传易感基因。
2.感染
许多学者发现，细菌、病毒、真菌、寄生虫等感染均可造成严重的肌炎症状，因而认为感染因素与PM/DM发病相关，以病毒和弓形体更受重视。
（1）病毒感染：研究表明，病毒感染在PM/DM发病中起很大作用，多种病毒感染后可以诱发PM/DM肌炎症状。PM/DM患者血清柯萨奇病毒抗体滴度升高；至今已成功应用多种小核糖核酸病毒如柯萨奇病毒B1、脑心肌炎病毒221A、等造成肌炎动物模型等。因此，推测小RNA病毒感染机体，机体针对外来病毒或病毒酶复合物产生的抗体亦作用于宿主蛋白的同源部位，通过分子模拟机制，诱导机体产生自身抗体，在一些易感人群中导致PM/DM的发生。
（2）弓形体感染：弓形体感染患者常出现严重肌肉病变，出现PM/DM样表现；PM/DM患者肌肉组织活检有时可见到弓形体，乙胺嘧啶、磺胺等抗弓形体治疗有效。
3.药物
研究发现，肌炎的发生可能与某些药物相关，如乙醇、含氟类固皮质醇激素、氯喹及呋喃唑酮等。药物引起肌炎的发病机制尚不清楚，可能是由免疫反应或代谢紊乱造成。药物引起的肌炎在停药后症状可自行缓解或消失。
4.肿瘤
PM/DM常伴发恶性肿瘤。约20%DM患者并发肿瘤；PM并发肿瘤的概率低于DM，约2.4%，以50岁以上患者多见。肿瘤可在PM/DM症状出现前、同时或其后发生，在时间先后顺序上并不像一种因果关系，而更像继发于同一种疾病的两种表现。好发肿瘤类型与正常人群患发肿瘤类型基本相似，常见为肺癌、乳腺癌、胃癌、女性生殖道癌等，因此很难确定是PM/DM诱发了肿瘤还是肿瘤引起PM/DM的发生。并发恶性肿瘤的患者常伴高球蛋白血症，提示本病可能与对肿瘤的异常反应有关。有学者提出可能是由肿瘤抗原导致免疫改变引起本病发生，认为肿瘤组织可与DM患者肌纤维、腱鞘、血管等有交叉抗原性，后者与相应抗体发生交叉抗原-抗体反应而发病。
二、病理
1.皮肤病变
皮肤病理改变无特异性。初期为水肿性红斑阶段，可见表皮角化，棘层萎缩，钉突消失，基底细胞液化变性，真皮全层黏液性水肿，血管扩张，周围主要为淋巴细胞浸润。在进行性病变中胶原纤维肿胀、均质化或硬化，血管壁增厚，皮下脂肪组织黏液样变性，钙质沉着，表皮进一步萎缩，皮肤附件也萎缩。
2.肌肉病变
肌肉组织的主要病理改变为：①局灶性或弥漫性的骨骼肌纤维肿胀、破坏、变性（透明变性、颗粒样变性或空泡样变性）、萎缩、横纹消失，肌细胞核增多，可有巨细胞反应等。②肌束间、肌纤维间质、血管周围炎症细胞（淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞为主）浸润。③晚期肌纤维部分消失，可被结缔组织所代替，部分肌细胞可再生。DM最特征性的病理改变为束周萎缩，即肌纤维的萎缩和损伤常集中于肌束周围，横断面上往往见肌束边缘的肌纤维直径明显缩小。
三、临床表现
多数为隐匿、慢性起病，少数呈急性或亚急性起病。皮肤和肌肉受累是本病两组主要症状。部分患者起病时可伴前驱症状，如不规则发热、雷诺（Raynaud）现象、倦怠、乏力、头痛和关节痛等。临床表现分为肌肉症状、皮肤损害及全身症状三部分。
1.肌肉症状
以机体近端肌群无力为其临床特点，常呈对称性损害，早期可有肌肉肿胀、压痛，晚期出现肌萎缩。多数患者无远端肌受累。
（1）肌无力：几乎所有患者均出现不同程度的肌无力。肌无力可突然发生，并持续进展数周到数月以上。临床表现与受累肌肉的部位有关。肩带肌及上肢近端肌无力表现为上肢不能平举、上举，不能梳头、穿衣；骨盆带肌及大腿肌无力表现为抬腿不能或困难，不能上车、上楼、坐下或下蹲后起立困难；颈屈肌受累可导致平卧抬头困难，头常后仰；喉部肌肉无力造成发音困难、声音嘶哑等；咽、食管上端横纹肌受累引起吞咽困难，饮水发生呛咳，液体从鼻孔流出；食管下段和小肠蠕动减弱与扩张引起反酸、食管炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等，同进行性系统性硬化症的症状难以区别；胸腔肌和膈肌受累出现呼吸表浅、呼吸困难，并可引起急性呼吸功能不全。
（2）肌痛：在疾病早期可有肌肉肿胀，约25%患者出现疼痛或压痛。
2.皮肤
DM除有肌肉症状外，还有皮肤损害，多为微暗的红斑。皮损稍高出皮面，表面光滑或有鳞屑。皮损常可完全消退，但也可残留带褐色的色素沉着、萎缩、瘢痕或白斑。皮肤钙化也可发生，易见于儿童。
（1）眶周水肿伴暗紫红色皮疹，见于60%～80%DM患者。
（2）戈登（Gottron）征：皮疹位于关节伸面，多见于肘、掌指、近端指间关节处，也可出现在膝与内踝皮肤，表现为伴有鳞屑的红斑、皮肤萎缩、色素减退。
（3）颈、上胸部“V”区弥漫性红疹，在前额、颊部、耳前、颈三角区、肩部和背部也可见皮疹。
（4）指甲两侧呈暗紫色充血皮疹、手指溃疡，甲缘可见梗死灶。部分患者双手外侧掌面皮肤出现角化、裂纹，皮肤粗糙脱屑，与技术工人的手相似，称为“技工手”，在抗Jo-1抗体阳性的PM/DM患者中多见。
（5）雷诺（Raynaud）现象、网状青斑、多形性红斑等血管炎表现。慢性患者有时出现多发角化性小丘疹、斑点状色素沉着、毛细血管扩张、轻度皮肤萎缩和色素脱失，称为血管萎缩性异色病性DM。
以上前两种皮损对DM诊断具有特征性。皮损程度与肌肉病变程度可不平行，少数患者皮疹出现在肌无力前。约7%患者有典型皮疹，始终没有肌无力、肌痛，肌酶谱正常，称为“无肌病的皮肌炎”。
3.关节
关节痛和关节炎见于约20%患者，为非对称性，常累及手指关节。由于手部肌肉纤维化、挛缩，可导致手指关节畸形，但X线检查可无关节破坏。
4.全身症状
约40%患者有发热。发热可为本病的初发症状，也可在本病的发展过程中出现，常为不规则低热，在急性患者中可有高热。浅表淋巴结一般无明显肿大，少数颈部淋巴结可成串肿大。心脏累及时可有心动过速或过缓、房颤、心脏扩大、心肌损害，甚至出现心力衰竭。亦可有胸膜炎、间质性肺炎。约1/3患者肝轻度至中等度肿大。消化道累及时X线钡餐检查提示食管蠕动差、通过缓慢、食管扩张、梨状窝钡剂滞留。眼肌累及时出现复视，视网膜可有渗出物或出血或有视网膜脉络膜炎、蛛网膜下腔出血。
约1/4患者，特别是＞50岁的患者可发生恶性肿瘤。DM发生肿瘤的多于PM。肌炎可先于恶性肿瘤2年左右或同时或后于肿瘤出现。所患肿瘤多为实体瘤，如肺癌、胃癌、卵巢癌、宫颈癌、乳腺癌、鼻咽癌及淋巴瘤等。肿瘤切除后肌炎症状可改善。
患儿临床特点是发病前常有上呼吸道感染史；无Raynaud现象和硬皮病样变化；在皮肤、肌肉、筋膜中可发生弥漫或局限性钙质沉着，较成人为常见；可有血管病变、消化道溃疡和出血。
5.并发症
肺间质病变是PM/DM常见的临床表现之一，因为肺间质病变的存在，以及长期采用糖皮质激素、免疫抑制剂治疗，肺部感染成为PM/DM最为常见的并发症。肺间质病变以及反复发生的肺部感染可导致肺动脉高压的出现，产生相应的临床症状和体征。
四、辅助检查
患者可有贫血、白细胞增多、红细胞沉降率增快、蛋白尿等。其他具有较大临床意义的检查如下。
1.血清肌酶检查
95%以上PM/DM患者在病程某一阶段出现肌酶活性增高，为本病诊断的重要血清指标之一。血清肌质酶升高包括肌酸激酶（CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）和醛缩酶（ALD）显著增高。血清肌酶的高低与肌炎病情的严重程度呈平行关系，可用于诊断、疗效监测及预后的判断。肌酶的升高常早于临床表现数周，晚期肌萎缩后肌酶不再释放。在慢性肌炎和广泛肌肉萎缩患者，即使在活动期，肌酶的水平也可正常。
2.尿肌酸检查
生理状态下肌酸在肝脏内合成，大部分由肌肉摄取，以含高能磷酸键的磷酸肌酸形式存在。肌酸在肌肉内代谢脱水形成肌酐后从尿中排出。患本病时由于肌肉的病变，所摄取的肌酸减少，参与肌肉代谢活动的肌酸量减少，肌酐合成量亦减少，出现血中肌酸量增高而肌酐量降低，肌酸从尿中大量排出而肌酐排出量却降低。肌炎时24小时尿肌酸排泄量增高，大于100 mg/d，伴肌酐排泄量减少，具有一定的敏感性，但各种原因引起的肌萎缩均可使尿肌酸增高。临床上以肌酸/肌酸+肌酐＜6%为正常。
3.肌红蛋白检查
严重的肌损伤可释放肌红蛋白，血清肌红蛋白测定可作为衡量疾病活动程度的指标，病情加重时排出增多，缓解时减少。
4.自身抗体检查(https://www.daowen.com)
（1）抗核抗体（ANA）：在PM/DM时阳性率为20%～30%，对肌炎诊断不具特异性。
（2）抗Jo-1抗体：为诊断PM/DM的标记性抗体，阳性率为20%～40%，在并发有肺间质病变的患者中可达60%。抗Jo-1抗体阳性的PM患者，临床上常表现为抗合成酶抗体综合征（肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、Raynaud现象、“技工手”）。
5.肌肉活检
取受损肢体近端（如三角肌、股四头肌）、有压痛、中等无力的肌肉送检为好，应避免肌电图插入处。肌炎常呈灶性分布，必要时需多部位取材，提高阳性率。肌肉病理改变主要有：①肌纤维间质、血管周围有炎症细胞（淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞为主）浸润。②肌纤维变性坏死、再生，表现为肌束大小不等、纤维坏死，再生肌纤维嗜碱性，核大呈空泡状，核仁明显。③肌纤维萎缩以肌束周边最明显。皮肤病理改变无特异性。
6.肌电图检查
几乎所有患者都可出现肌电图异常，表现为肌源性损害，即在肌肉松弛时出现纤颤波、正锐波、插入激惹及高频放电，轻微收缩时出现短时限低电压多相运动电位，最大收缩时出现干扰相。
7.肌肉MRI检查
为诊断肌炎新的非创伤性的检查方法。可见炎症肌肉的水肿部位出现对称性异常、高密度区T2波，肌炎控制时恢复正常。可用于指导肌肉活检取材部位，随诊肌炎的活动性和治疗反应。
五、诊断
根据对称性近端肌无力、疼痛和压痛，伴特征性皮肤损害，如以眶周为中心的紫红色水肿性斑、Gottron征和甲根皱襞僵直毛细血管扩张性红斑、瘀点，一般诊断不难。再结合血清肌质酶增高，24小时尿肌酸排泄增加，必要时结合肌电图改变和病变肌肉活检病理改变，可以确诊本病。
Bohan和Peter（1975年）提出的诊断标准：①对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力。②血清肌酶升高，特别是CK升高。③肌电图异常。④肌活检异常。⑤特征性的皮肤损害。具备上述①、②、③、④者可确诊PM，具备上述①～④项中3项可能为PM，只具备2项为疑诊PM。具备第⑤条，再加上其他3或4项可确诊为DM；具备第⑤条，加上其他2项可能为DM；具备第⑤条，加上其他1项为可疑DM。
六、鉴别诊断
参照上述诊断标准，典型病例不难诊断。PM具肌肉症状及相关实验室异常，而无皮肤表现，可与DM鉴别。DM需与系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症等鉴别。PM需与进行性肌营养不良、重症肌无力等鉴别。
1.运动神经元病
肌无力从肢体远端开始，进行性肌萎缩，无肌痛，肌电图为神经源性损害。
2.重症肌无力
为全身弥漫性肌无力，在进行持久或反复运动后肌力明显下降，血清肌酶、肌活检正常，血清抗乙酰胆碱受体（AchR）抗体阳性，新斯的明试验有助诊断。
3.肌营养不良症
肌无力从肢体远端开始，无肌压痛，有家族遗传史。
4.感染性肌病
肌病与病毒、细菌、寄生虫感染相关，表现为感染后出现肌痛、肌无力。
5.内分泌异常所致肌病
如甲状腺功能亢进引起的周期性瘫痪，以双下肢乏力多见，为对称性，伴肌痛，活动后加重，发作时出现低血钾，补钾后肌肉症状缓解；甲状腺功能减低所致肌病主要表现为肌无力，也可出现进行性肌萎缩，常见为咀嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手部肌肉，肌肉收缩后弛缓延长，握拳后放松缓慢。
6.代谢性肌病
PM还应与线粒体病、嘌呤代谢紊乱、脂代谢紊乱和碳水化合物代谢紊乱等肌病相鉴别。
7.其他风湿性疾病
（1）系统性红斑狼疮：皮损以颧颊部水肿性蝶形红斑、指（趾）节伸面暗红斑和甲周、末节指（趾）屈面红斑为特征，而DM则以眶周水肿性紫红斑、Gottron征为特征；系统性红斑狼疮多系统病变中肾脏较多受累，而DM以肢体近端肌肉累及为主，声音嘶哑和吞咽困难亦较常见。此外，血清肌质酶和尿肌酸排出量的测定在DM患者有明显增高，必要时肌电图和肌肉活检可资鉴别。
（2）系统性硬化症：系统性硬化症有Raynaud现象，颜面和四肢末端肿胀、硬化、萎缩为其特征，而DM则以肌肉软弱、疼痛及面部红斑为主。肌肉病变在系统性硬化症患者中即使发生，通常也在晚期出现，且为间质性肌炎，而非PM/DM的实质性肌炎。
（3）风湿性多肌痛：发病年龄常＞50岁，表现为颈、肩胛带及骨盆带等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，红细胞沉降率可增快，肌酶、肌电图及肌肉活检正常，糖皮质激素治疗有明显疗效。
（4）嗜酸性肌炎：其特征为亚急性发作性肌痛和近端肌群无力，血清肌质酶可增高，肌电图示肌病变化，肌肉活检示肌炎伴嗜酸性粒细胞浸润，本病实为嗜酸性粒细胞增多综合征病谱中的一个亚型。
此外，还应与药物所致肌病鉴别，如长期服用大剂量糖皮质激素所致肌病，肌痛从下肢开始，肌酶正常；青霉胺长期使用引起的重症肌无力；乙醇、氯喹（羟氯喹）、可卡因、秋水仙碱等均可引起中毒性肌病。
七、治疗
应早期诊断、早期治疗，以延长患者的生命。患儿需查找感染病灶。成人，特别是老年人，应尽可能详细检查，以除外恶性肿瘤，如当时未有发现，应定期随访。发现感染病灶或恶性肿瘤者应及时处理，行病因治疗，有时可获痊愈。
1.一般治疗
在疾病各个阶段都很重要。急性期需卧床休息，注意营养，给予高蛋白、高维生素、高热量、无盐或低盐饮食，避免日晒，注意保暖，预防感染，对症治疗。
2.药物治疗
（1）糖皮质激素：为本病的首选药物，最好选用不含氟的中效激素如泼尼松，不仅价廉，且很少产生激素诱导性肌病。在病初2个月内进行激素治疗效果最好。剂量取决于病情活动程度，根据临床症状、肌力及肌酶水平的改善情况判定疗效。常用剂量为泼尼松1～2 mg/（kg·d），晨起一次口服，重症者可分次口服。成人急性期初始量一般为40～80 mg/d，分次口服，病情控制后逐渐减量，一般每2～3周减5 mg，以10～20 mg/d维持数月或数年。若复发，则剂量增加10～20 mg或恢复到最初剂量。大多数患者需维持治疗2～3年，以防止复发。若泼尼松疗效不佳，可采用大剂量甲泼尼龙0.5～1 g/d静脉冲击治疗，连用3天后改为60 mg/d口服，再根据症状及肌酶水平逐渐减量。应该指出，在服用激素过程中应严密观察感染及其他糖皮质激素所致的不良反应。肌肉已挛缩的患者激素治疗无效。
（2）免疫抑制剂：对病情反复及重症患者应及时加用免疫抑制剂。激素与免疫抑制剂联合应用可提高疗效，减少激素用量，减少激素所致的不良反应。
1）甲氨蝶呤（MTX）：常用剂量为每周10～15 mg，口服或加入生理盐水20 mL中缓慢静脉注射，若无不良反应，可根据病情酌情加量，但最大剂量不超过每周30 mg，待病情稳定后逐渐减量，维持治疗数月至1年以上。一些患者为控制该病单用MTX 5年以上，并未出现不良反应。MTX的不良反应主要有肝酶增高、骨髓抑制、血细胞减少、口腔炎等。用药期间应定期检查血常规和肝、肾功能。
2）硫唑嘌呤（AZA）：常用剂量为1.5～3 mg/（kg·d）口服，初始剂量可从50 mg/d开始，逐渐增加至150 mg/d，待病情控制后逐渐减量，维持量为50 mg/d。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、肝酶增高等。用药开始时需每1～2周查血常规1次，以后每1～3个月查血常规和肝功能1次。
3）环磷酰胺（CYC）：对MTX不能耐受或疗效不佳者可改用CYC 50～100 mg/d口服。对重症者，可用0.8～1 g，加入生理盐水100 mL中静脉滴注冲击治疗。不良反应主要有骨髓抑制、血细胞减少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、诱发恶性肿瘤等。用药期间需监测血常规、肝功能。
4）雷公藤总苷等：也有一定的疗效，但应注意对血液系统、性腺、肝脏等的不良反应。
（3）大剂量静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）冲击治疗：如对上述治疗反应不佳时，可采用大剂量IVIG冲击疗法，方法为1 g/（kg·d），用2天或0.4 g/（kg·d），用5天，可使患者皮损消退、肌肉症状改善、肌力提高、肌质酶水平下降、激素用量减少。IVIG不良反应轻微，可以明显且快速改善临床症状，故可用于危重患者的抢救，对DM疗效更好。IVIG治疗风湿性疾病的机制目前尚未明确，大致有以下几方面：调整Fc受体功能；保护细胞膜；清除持续存在的感染因子；抑制抗体合成；产生抗细胞因子的抗体，直接阻抑细胞因子；阻抑细胞因子的产生和释放；阻抑T细胞活化；降低黏附分子表达；上调天然IL-1受体拮抗药；输入抗独特型抗体，中和自身抗体；输入抗独特型抗体，调整T、B细胞功能；抑制补体的结合与活化等。
（4）血浆置换或血浆输注：通过血细胞分离机/分离膜以及滤过/吸附等多种方法去除患者血液中的内源性/外源性致病因子，使疾病得以较迅速地缓解。血液净化疗法对多数患者来说不是病因治疗，但与药物治疗相比，它能相对较快、较有效地去除致病物质。糖皮质激素及免疫抑制剂治疗无效的患者可推荐血浆置换。研究表明，对于重症PM/DM，血浆置换具有较好的疗效，尤其适用于危重患者。
（5）蛋白同化剂：如苯丙酸诺龙、丙睾、司坦唑醇等，可促进蛋白合成、减少尿肌酸的排泄，对肌力的恢复有一定作用。
（6）其他治疗：可采用ATP、新斯的明、大量维生素E、维生素C等对症支持治疗。转移因子、胸腺素等可调节机体免疫功能、增强抵抗力；对于皮疹，可外用遮光剂、含糖皮质激素霜剂、非特异性润滑剂及小剂量糖皮质激素制剂、氢喹、羟氢喹等；Raynaud现象可予热敷、保暖以及硝苯地平（心痛定）、哌唑嗪等扩血管药物治疗；儿童DM疑与感染相关者，宜配合使用抗感染药物；并发恶性肿瘤的患者，如果切除肿瘤，肌炎症状可自然缓解。
3.体疗
体疗有助于预防肢体挛缩。病情活动期可进行被动运动，每日2次。恢复期可酌情进行主动运动，还可酌情采用按摩、推拿、水疗和透热疗法等。