第六节 神经衰弱
一、概述
神经衰弱是一种以精神易兴奋又易疲劳为特征的神经症，临床上患者表现为情绪易激惹、易烦恼、易紧张，还伴有肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。
神经衰弱一词是1869年由美国的精神科医生George Miller Beard提出，但美国等西方国家现已取消了这一诊断名称。然而大量研究表明，在临床上确实存在着这样一组患者，他们以慢性疲劳为主诉，体格检查与相应的实验室检查未发现异常，无明显特征性情绪症状，不符合DSM-Ⅳ中任何一种精神障碍的诊断。我国精神病学家基于对历史与事实的尊重，在中国精神疾病诊断分类系统（CCMD）中保留了神经衰弱这一诊断，并制定了规范化的诊断标准。据此，《国际疾病分类法第10版》（ICD-10）基于这些学者的观点，也保留了神经衰弱这一诊断类别。
二、病因
神经衰弱的病因与发病机制至今尚无定论。归纳以往研究，主要有以下几个方面。
（一）个体因素
神经衰弱患者病前常有某些个性特征或易感素质。一般认为，个体在易感素质的基础上，承受较大的心理压力又不能有效应对时，其精神活动的能量调节机制便受到影响，因而产生神经衰弱症状。神经衰弱患者的易感素质主要表现为中枢神经系统的两种特性：①易兴奋性，即患者的反应阈值低，对微弱的刺激都易产生反应，因而敏感、警觉性高。②易消耗性，即患者的能量容易消耗，表现为易疲劳，很难持久地集中注意力和长时间地思考问题。这两种特性是相关的，因为敏感，即使是很微弱的刺激也能引起反应；反应太多，自然大量消耗能量而引起疲劳。研究表明，神经衰弱具有情绪不稳定和内向的个性特征。素质因素与心理社会因素的病因作用可能呈负相关，即具有较强的易感素质的人，在较弱的心理社会因素作用下可能发病，而没有这种易感素质的人，如果心理社会因素过于强烈或持久，也可能患病。
（二）心理社会因素
心理社会因素在神经衰弱的发生中有重要作用。所谓心理因素，主要指患者的个性特征、认知系统、情感态度与应付方式等；而社会因素则主要包括社会环境、经济状况、生活条件。社会因素必须通过心理感受才起作用，所以两者常常联称为心理社会因素。一般认为，心理社会因素能否成为致病因素，取决于其性质、强度和持续的时间；更取决于患者的态度和体验，而患者的态度和体验又与其个性特征、应付方式等密切相关。个人的不幸、家庭的纠纷、人际关系的紧张、生活工作中的激烈竞争，以及生活受挫等引起患者的负性情绪，长时间的内心冲突而导致神经衰弱，而且生活事件的刺激量与患者症状的严重程度呈正相关。或许是精神压力促发了神经衰弱，或许是患了神经衰弱而徒增了许多烦恼，孰因孰果，尚待研究。多数学者认为，具有易感遗传素质的人，在相对弱的外界因素作用下发病，而没有明显的易感遗传素质的人，在很强的外界作用下也可能发病。
（三）生物学因素
神经衰弱的主要症状是持久的疲劳，引起慢性疲劳的因素除了上述的各种因素之外，还可能有某些生物学因素的参与。有研究发现，神经衰弱患者可能有下丘脑-垂体轴功能的改变，以及细胞免疫、体液免疫的异常。
三、临床表现
神经衰弱患者通常表现有多种精神与躯体症状，大致可归纳为3个方面。
（一）精神易兴奋、脑力和体力易疲劳
1.精神易兴奋
一方面，患者表现为精神活动的阈值较低，易于发动。周围一些轻微的，甚至是无关的刺激也能引起患者较强烈的或较持久的反应，因而患者的注意力涣散，不由自主的联想和回忆增多，注意力很难集中。引起兴奋反应的刺激并不都很强烈，也不一定都是不愉快的事情，但无法平息的无谓联想却令人痛苦。另一方面，有些患者可表现为感觉过敏，即对机体内外的刺激信号均敏感，导致患者的躯体主诉多，表现为内感性不适症状，继而容易出现疑病心理，担心自己患了相应的躯体疾病。
2.脑力和体力易疲劳
由于患者的非指向性思维长期处于活跃兴奋状态，大脑无法得到必要的、充分的松弛和休息，于是脑力容易疲劳。感到大脑反应迟钝、记忆力减退、思维不清晰、思考效率下降。同时患者也感到疲乏、困倦、全身无力等躯体疲劳症状，即使适当休息或消遣娱乐之后仍难以恢复。疲劳常伴有不良心境，以精神疲劳为核心症状，可不伴有躯体疲劳，如果只有躯体疲劳而没有精神疲劳，那肯定不是神经衰弱。
（二）情绪症状
患者可能会出现一些焦虑或抑郁症状，但不突出，也不持久。神经衰弱突出的情绪症状是易烦恼、易激惹和易紧张。
1.易烦恼
患者的烦恼常具有弥散性敌意，并非只对某一些无力应对的事情感到烦恼，而是“事事不顺心，人人不顺眼”，大部分时间都处于烦躁与苦恼之中，并为难以去除这种烦恼感到痛苦。
2.易激惹
表现为负性情绪较易发动。患者可表现为易愤慨，好打抱不平，且心绪久久不能恢复平静，易伤感，易后悔，易委屈。
3.易紧张
表现为不必要的担心和不安，总觉得处境不妙，形势紧迫，咄咄逼人。
（三）心理生理症状
神经衰弱患者常有大量的躯体不适感，通常是患者来就诊的主要原因之一。但经体格检查和实验室等辅助检查却很难有病理性的阳性发现。其实这是心理因素引起的某些生理“功能”障碍。最常见的心理生理症状是睡眠障碍和紧张性疼痛。
1.睡眠障碍
睡眠障碍是神经衰弱最常见的主诉。以入睡困难和易醒为多。有些患者本来睡眠没有大的问题，却由于担心会失眠而导致难入睡。不少患者将白天的精神和情绪不佳都归因于失眠，这样容易增加对失眠的担心而加重失眠，形成恶性循环。
2.紧张性疼痛
疼痛部位多表现在头颈部，其次为肩背部。常感觉头部胀痛、沉重，“像带了一个紧箍咒一样”“两侧太阳穴钝痛”。觉得头脑不清晰，反应不敏捷。颈后部、肩背部不适感，常为绷紧、酸胀、酸痛感。
3.其他
除上述外，患者还可出现耳鸣、心悸、胸闷、消化不良、汗多、尿频、性功能障碍、月经不调等症状。
四、诊断
1.症状标准
（1）符合神经症的诊断标准。(https://www.daowen.com)
（2）以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意力不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项。
1）情感症状：如烦恼、心情紧张、易激惹等，常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位。
2）兴奋症状：如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快），但无言语运动增多。有时对声、光很敏感。
3）肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛）或头晕。
4）睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱。
5）其他心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心悸、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄或月经紊乱等。
2.严重标准
患者因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。
3.病程标准
符合症状标准至少3个月。
4.排除标准
（1）排除任何一种神经症亚型。
（2）排除精神分裂症、抑郁症。
五、鉴别诊断
神经衰弱的症状缺乏特异性，可见于许多躯体疾病和精神疾病，可能是这些疾病的早期症状，可能是其伴随症状之一，也可能见于这些疾病的恢复期。这时，不能诊断为神经衰弱，只能诊断为神经衰弱综合征。神经衰弱应与下列疾病相鉴别。
1.躯体疾病和脑部疾病
神经衰弱综合征常见于各种慢性传染病的发病初期或恢复期，如慢性铅中毒、汞中毒；高血压、消化性溃疡、慢性肝肾疾病；贫血、营养不良；内分泌疾病；五官科疾病；脑动脉硬化、脑外伤、颅内肿瘤等脑部疾病。与神经衰弱的鉴别主要依据病史、体征、实验室检查以及某些特殊的检查的结果。
2.抑郁症
抑郁症患者以情绪低落为主要特征，表现为兴趣下降、自我评价过低、早醒、食欲缺乏、性欲减退、精神运动性迟滞，有想死的念头或行为。情绪可从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵状态。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。神经衰弱虽然也可出现抑郁症状，但通常是轻微的、继发的、不占主导地位，可资鉴别。
3.焦虑性神经症
焦虑性神经症也常见有紧张性头痛与失眠，易被误诊为神经衰弱。但神经衰弱的核心症状是脑力活动易兴奋、易疲劳，情绪症状多为易烦恼和紧张，虽然可有焦虑症状，但程度很轻或持续时间不长。而焦虑症的突出症状是焦虑体验、有明显的自主神经功能失调和运动性不安。
4.精神分裂症
精神分裂症早期可以出现神经衰弱症状，但患者痛苦感不强烈，自知力不充分。随着患者感知、思维、情感、行为等多方面障碍的日渐暴露，鉴别不难。
六、治疗
（一）药物治疗
药物治疗应根据患者的不同症状特点而加以选择，可酌情使用抗焦虑药、抗抑郁药、振奋药、镇静药、止痛药和促脑代谢药。如以衰弱症状即疲劳、白天头脑昏昏沉沉、精力不好为主者，则予以兴奋药和促脑代谢药为主，如适当剂量的咖啡因、哌甲酯或喝浓茶、咖啡等；以兴奋症状为主的患者，如联想回忆增多，则予以镇静药或抗焦虑药物；如果表现为节律颠倒或症状混合时，如白天以衰弱症状为主，而晚上出现兴奋症状，则白天给予兴奋药，晚上给予地西泮（安定），以改善这种生物节律的颠倒状态；如果有情绪症状或躯体不适症状，可短期使用抗焦虑药或抗抑郁药，以减轻情绪激惹症状，放松肌肉和心绪，消除躯体不适感。习惯上用谷维素、维生素B1等改善自主神经功能症状，究竟有多大功效，尚需严格的对照研究予以验证。
（二）心理治疗
1.认知疗法
神经衰弱患者病前多有一些心理因素，精神刺激虽不算严重，但可能由于患者的过度引申、极端思考或任意推断等形成错误认知，从而导致较明显的内心冲突。矫正患者的认知，往往有釜底抽薪的效果。
2.森田疗法
神经衰弱的患者，部分具有疑病素质，其求生欲望强烈。森田疗法建设性地利用这一精神活力，把注意点从自身引向外界，以消除症状、适应环境。
3.放松疗法
神经衰弱患者大多有紧张、烦躁的情绪，伴有紧张性头痛、失眠等。除了药物帮助恢复睡眠节律外，放松训练有助于肌肉与情绪的松弛，缓解紧张、疼痛与焦虑，帮助睡眠。生物反馈训练可帮助患者学会如何放松，还有健身操、瑜伽等，均对放松有效。
（三）其他
如开展体育锻炼、文娱疗法、休闲旅游及各种方法的综合实施，也有一定疗效。通过这些方式，可让患者的注意力不固着于自身的不适感，放眼于外界，从而缓解自身的紧张与压力。