第四节 癔症
癔症是由精神因素，如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的精神障碍。癔症源于早期的歇斯底里一词，由于该词在非医学界被广泛理解为无理行为的贬义词，因此在中国译为癔症。
一、病因
1.遗传因素
临床遗传流行病学研究结果不一致。1957年，Ljungberg研究发现，281名癔症先证者的父亲、兄弟、儿子的同病率分别为1.7%、2.7%和4.6%；而其母亲、姐妹、女儿的同病率分别为7.3%、6.0%及6.9%，全部男性亲属的患病率为2.4%，女性为6.4%。这些结果表明癔症与遗传有关。
2.应激性事件
对应激性事件的经历和反应是引发本病的重要因素。如经历战争，遭遇对个体有重大意义的生活事件等；童年期的创伤性经历，如遭受精神虐待，躯体或性的摧残，则是成年后发生转换性和分离性障碍的重要原因之一。
3.人格类型
通常癔症患者具有情感丰富、有表演色彩、自我中心、富于幻想、暗示性高的性格特点。国外还有不成熟、要挟、性挑逗等特征描述。
4.社会文化因素
社会文化因素对癔症的影响作用较明显，主要表现在癔症的发病形式、临床症状等方面，例如，癔症的痉挛大发作、情感暴发式的发作，已不如20世纪初多见，而表现为躯体化的形式较多。跨文化研究发现，一些特殊的癔症表现形式被认为只出现于某些特定的种族和社会文化背景。
二、发病机制
1.神经生理学解释
Janet的意识分离理论认为，意识状态改变是癔症发病的神经生理基础。随着患者意识的分离，导致注意、警觉性、近记忆和信息整合能力等认知功能的损害。由于大脑皮质对传入刺激的抑制增强，患者的自我意识减弱，并有暗示性增高。此时，当个体受到生物、心理或社会因素的威胁，便出现类似动物遇到危险时的各种本能反应，如剧烈的运动反应、假死反射和返回到幼稚时期的退行现象等。
巴甫洛夫的高级神经活动学说认为，癔症发病的机制是有害因素作用于神经类型属于弱型的人，引起高级神经活动第一和第二信号系统之间、大脑皮质和皮质下部之间功能的分离或不协调。患者的第一信号系统和皮质下部的功能相对占优势。
现代神经心理学研究认为，海马具有片段记忆功能，分离可能属于一种干扰，它可能干扰创伤性记忆的编码、储存、检索和整合；而杏仁核作为隐蔽的警报系统，当面临超负荷时，分离就作为最后的防御机制而避免个体进一步遭受精神创伤。
2.病理心理学解释
该观点认为癔症是一种有目的的反应。临床实践发现，癔症常常发端于困境之中或危难之时，而且癔症的发作往往能导致脱离这种环境或免除某些义务。
三、临床表现
癔症的临床表现极其多样化，有学者认为几乎可以类似任何一种疾病。一般可归纳为以下几种形式。
（一）癔症性精神障碍
又称分离性癔症，主要表现如下。
1.癔症性遗忘
分离性遗忘主要表现为突然出现的不能回忆自己重要的事情（如姓名、职业、家庭等）。主要特点是记忆丧失，通常是重要的近期事件，不是由器质性原因所致，遗忘范围之广也不能用一般的健忘或疲劳加以解释。遗忘可以是部分性的和选择性的，一般都是围绕创伤性事件，如意外事故或意外亲人亡故。遗忘的程度和完全性每天会有所不同，但总有一个固定的核心内容在醒觉状态下始终不能回忆。
2.癔症性漫游
又称神游症。表现为遗忘和身体的逃走。此症发生在白天觉醒时，患者突然从家中或工作场所出走，往往是离开一个不能耐受的环境，到外地旅行，旅行地点可能是以往熟悉和有情感意义的地方。此时患者意识范围缩小，但在漫游过程中能保持基本的自我料理和简单的社会交往，如购票、乘车等。短暂肤浅的接触看不出患者其言行和外表有明显的异常。此种漫游事先无任何目的和构想，历时几十分钟到几天，可以是很短的一段生活或仅是一段不长的旅行；但也可以持续较久，甚至在另一个地方开始全新的生活（例如一男子可能离开家到了另一个城市，有了一个新的工作，有了一群新的朋友）。清醒之后对病中经过不能回忆。一些患者具有强烈的分离性焦虑和自杀或杀人的冲动意念。
3.癔症性身份障碍
主要表现为患者存在两种或更多种完全不同的身份状态，患者突然失去对自己往事的全部记忆，对自己原来的身份不能识别，以另一种身份进行日常社会活动；表现为两种或两种以上明显不同的人格，各有其记忆、爱好和行为方式，完全独立，交替出现，互无联系。在某一时刻只是显示其中一种人格，此时意识不到另一种人格的存在。初次发病时，人格的转变是突然的，与精神创伤往往密切相关；以后人格转换可因联想或由特殊生活事件促发。这些身份侧面的表现常常截然不同，却是代表了患者身份中不能整合的各个方面。从一种身份向另一种身份的转换常常是突然的，可以由特殊的环境或应激性处境或精神内部的冲突所引发。以两种人格交替出现者较常见，称为双重人格或交替人格，其中一种人格常居主导地位。
4.癔症性精神病
在CCMD-3中，将其他分离性障碍称为癔症性精神病，常在受到严重的精神创伤之后突然起病，主要表现为症状多变，可有明显的行为紊乱，哭笑无常，片段的幻觉、妄想和思维障碍，意识蒙眬以及人格解体等。临床常见类型如下。
（1）癔症性朦胧状态：表现为患者的意识范围缩小，时空感知局限，其言行多只反映其精神创伤内容，而对外界其他事物却反应迟钝。此种状态常突然发生，历时数十分钟，然后自行中止。恢复后患者对发病经过通常不能完全回忆。
（2）情绪暴发：意识障碍较轻，常在遭遇精神刺激时突然发作，哭喊吵闹、捶胸顿足，甚至撕衣毁物、碰壁撞墙，其言语行为有尽情发泄内心情绪的特点。有人劝阻或围观时发作尤为剧烈。一般历时数十分钟即可安静下来，事后可有部分遗忘。
（3）癔症性假性痴呆：一种在精神刺激后突然出现的、非器质因素引起的智力障碍。一类患者有轻度意识模糊，对于简单的问题，给予近似却是错误的回答。另一类患者则突然变得天真幼稚，虽是成人却牙牙学语、活蹦乱跳、撒娇淘气、逢人便称叔叔阿姨，有人称为童样痴呆。
（二）癔症性躯体障碍
又称转换性癔症，其临床表现复杂多样，主要表现为运动和感觉功能障碍，也包括躯体、内脏障碍等躯体化症状。提示患者可能存在某种神经系统或躯体疾病，但各种检查均不能发现神经系统和内脏器官有相应的器质性损害。其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征。症状在被观察时常常加重，患者对症状的焦虑增加时症状也趋于加重。可有以下常见类型。
1.运动障碍
（1）肢体瘫痪：可表现为单瘫、偏瘫或截瘫。伴有肌张力增强或弛缓，增强者常固定于某种姿势，如手部紧握，膝关节屈曲，足呈拖曳状。被动运动时出现明显抵抗。检查不能发现神经系统损害证据或者“瘫痪”的部位与患者对神经系统功能的理解相一致，而此时常常是反解剖的。病程持久者可能出现失用性肌萎缩。
（2）局部肌肉的抽动或阵挛：可表现为肢体的粗大颤动或某一群肌肉的抽动或是声响很大的呃逆，症状可持续数分钟至数十分钟，或中间停顿片刻，不久又可持续。
（3）起立不能、步行不能：坐时、躺时双下肢可活动，但不能站立，扶起则需人支撑，否则向一侧倾倒，但通常不会跌伤；也不能起步行走或行走时双足并拢或呈摇摆步态；其共济失调常常给人非常严重的感觉，有时其步态所需肌力和协调性要超过正常步态，也可能在暗示下随着音乐翩翩起舞。
2.缄默症、失声症
（1）失声症：患者想说话，但发不出声音或只能用耳语或发出嘶哑的、含糊的、细微的声音，称为失声症，此时患者可与人笔谈，并能大声咳嗽。
（2）缄默症：不用语言而用书写或手势与人交流称为缄默症。
对上述两类患者检查神经系统和发音器官无器质性病变，也无其他精神病症状存在。
3.假性癫痫发作
又称癔症性癫痫，是一种类似于癫痫发作的状态，但没有癫痫发作的临床特征和相应的电生理改变，常于受到精神刺激或暗示时突然发生。发作时缓慢倒地或卧于床上，呼之不应，全身僵直，肢体一阵阵抖动或在床上翻滚或呈角弓反张姿势。呼吸时急时停，可有揪衣服、抓头发、捶胸、咬人等动作。有的表情痛苦，眼角含泪，但无咬破舌头或大小便失禁。大多历时数十分钟后症状缓解，发作后没有神情呆滞、睡眠和意识混乱。发作时没有EEG的相应改变。此外，需要鉴别的疾病有直立性低血压、急性焦虑发作、心源性晕厥和低血糖。
4.感觉障碍
（1）感觉过敏：对一般的声、光刺激均难以忍受，对皮肤局部轻微的触摸可引起剧烈疼痛。
（2）感觉缺失：表现为局部或全身的感觉缺失或为半身痛觉消失或呈手套、袜套型感觉缺失。其范围与神经分布不相一致。缺失的感觉可为痛觉、触觉、温度觉。
（3）感觉异常：如果感觉咽部有梗阻感或异物感，咽喉部检查不能发现异常，称为癔症球；但应注意与茎突过长引起的茎突综合征鉴别。后者可通过咽部触摸或X线摄片加以证实。头部紧箍感、沉重感，称为癔症盔；精神因素引起的头痛或其他躯体部位的疼痛，称为心因性疼痛。
（4）视觉障碍：可表现为弱视、失明、管视、视野缩小、单眼复视。常突然发生，也可经过治疗，突然恢复正常。视觉诱发电位正常。
（5）听觉障碍：表现为突然失聪或选择性耳聋，即对某一类声音辨听能力缺失。电测听和听诱发电位检查正常。
5.混合障碍
以上几类症状可在同一患者身上出现，常表现为症状的多样性、多发性。
（三）癔症的特殊表现形式
1.流行性癔症(https://www.daowen.com)
即癔症的集体发作。多发生于共同生活且经历、观念基本相似的集体中，如学校、教堂、寺院或在公众场所。通常在经济水平不高、人群中的文化水平不高、封建迷信活动较多的环境中流行。由于发病环境中对这类疾病性质不了解，常在这一群体中引起广泛的紧张、恐惧情绪；在相互暗示和自我暗示影响下，使此病在短期内暴发流行。这类癔症发作大多历时短暂，表现形式相似。将患者，特别是初发病例隔离起来，给予对症处理，流行即可迅速得到控制。
2.赔偿性神经症
有学者认为这属于癔症的一种特殊形式。在交通事故、医疗纠纷和其他损害性事件中，受伤害者往往显示、保留或夸大症状，有利于其索取赔偿。症状的出现或持续存在一般不受本人意志支配，而是由无意识机制起作用。对于这类要求赔偿的病例，应尽早处理，力求一次彻底解决，切忌拖延。旷日持久的诉讼过程对受害人症状的消除极为不利。赔偿问题解决之后，应尽快采取医疗康复措施，配合心理治疗，以促进症状的消除。
3.职业性神经症
这是一类与职业活动密切相关的运动协调障碍，如从事抄写工作者的书写痉挛，舞蹈演员临演时的下肢运动不能，教师走上讲台时的失声、声音嘶哑或口吃。当进行非职业活动时，上述功能皆恢复正常。
四、诊断
在CCMD-3中，癔症指一种以解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，并称为癔症性精神症状）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现，并称为癔症性躯体症状）为主的精神障碍，这些症状缺乏可证实的器质性病变基础。其诊断标准如下。
1.症状标准
（1）有心理社会因素作为诱因，并至少有下列一项综合征。
1）癔症性遗忘。
2）癔症性漫游。
3）癔症性双重或多重人格。
4）癔症性精神病。
5）癔症性运动和感觉障碍。
6）其他癔症形式。
（2）没有可解释上述症状的躯体疾病。
2.严重标准
社会功能受损。
3.病程标准
起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。
4.排除标准
排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。
五、鉴别诊断
一方面癔症的发作几乎可以模拟任何疾病；另一方面为数不少的神经精神疾病和内科疾病都可出现癔症样发作。这种一病多症与多病一症的相互重叠，扑朔迷离，使癔症真假难辨，易有误诊，有时甚至造成严重后果。
1.与精神疾病的鉴别
（1）急性应激障碍：急性应激障碍后反应性朦胧状态与癔症发作鉴别颇难。反应性朦胧状态有不同程度的意识障碍，表情惊恐、动作杂乱无章、狂奔乱跑，具有自动症或原始的防卫反射的性质。癔症的意识朦胧虽有意识障碍，但受损的水平不一致，富戏剧性，如对大的时空感知模糊或感知缺乏，而对眼前的事物却感知清晰。
（2）精神分裂症青春型：癔症的情感暴发和幼稚动作等表现易与急性发作的精神分裂症青春型相混淆，青春型精神分裂症患者的情感变化莫测、哭笑无常，与周围环境无相应联系，行为荒诞离奇、愚蠢可笑、不可理解。同时依据病程的纵向观察资料也有助于鉴别。
（3）其他精神疾病：抑郁症、紧张型精神分裂症、躯体化障碍、适应障碍、创伤后应激障碍等。
2.与神经系统疾病的鉴别
癫痫大发作、重症肌无力、周期性瘫痪、脑肿瘤、多发性硬化、视神经炎、部分音带麻痹。
3.与内科疾病的鉴别
癔症的躯体化症状有主诉多、症状变化多、累及的器官多等特点，常常很难用某种内科疾病进行一元化的解释。但更重要的证据是内科病的体征和检查结果。需与癔症鉴别的常见内科疾病有心血管系统疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、内分泌系统疾病等。总之，癔症与内科疾病的鉴别主要取决于内科疾病的特殊体征、症状及实验室检查的阳性发现。当然，癔症患者对内科疾病并无天然免疫力，完全可能集癔症与内科疾病于一身。这种情况下，往往易将内科疾病漏诊，尤其是在内科疾病的症状尚未充分表现时。
4.诈病
诈病是指毫无病情，为了某种目的而装扮成疾病；或是虽有一定病情，为了达到某一目的而故意扩大病情的情况。诈病的特点是有非常明确的目的，有一定医学知识或有接触同类患者的经验。“症状”的发作完全由其主观愿望决定、随意控制。目的一旦达到，“症状”也就不治而愈了。诚然，很多学者强调癔症的发作似乎也有“目的”，但这种目的是从客观上分析出来的，患者并无明显的意识。更重要的鉴别是，癔症的症状一旦发作，是主观意志无法控制的。
六、治疗
（一）心理治疗
癔症的症状是功能性的，因此心理治疗占有重要的地位。通常应注意以下几点：①建立良好的医患关系，给予适当的保证，忌讳过多讨论发病原因。②检查及实验室检查尽快完成，只需进行必要的检查，以使医生确信无器质性损害为度。③以消除实际症状为主。下面介绍几种常见的治疗方法。
1.短程心理治疗
（1）有效地倾听，详细了解患者的个人发展史、个性特点、社会环境状况、家庭关系、重大生活事件等。
（2）提供给患者一个安全的环境，以共情、尊重、负责、理解的态度赢得患者的信任。
（3）引导患者表达内心的感受，不将自己的观点强加于患者，邀请患者一起来分析问题、解决问题。
（4）识别和注意那些对现在有影响的造成精神创伤或心理应激的事件。如果可能，逐渐澄清症状所带来的“继发性获益”的根源。
2.暗示疗法
这是治疗癔症的经典方法。法国医生Charcot提出癔症是一种心因性疾病之后，Babinski指出暗示在其治疗中的作用。诱导疗法是经中国人改良后的一种暗示治疗。以乙醚0.5 mL静脉注射，并配合言语暗示，告之嗅到某种特殊气味后老病便会发作。让患者无须顾虑，任其发作，称为发作得越彻底越好。待其发作高峰期过后，以适量蒸馏水胸前皮内注射，并配合言语暗示，称为病已发作完毕，此针注射后便可病愈了。这种先诱发出其症状再终止其症状的暗示疗法，比通常只打一支蒸馏水的暗示疗法效果要好。诱导疗法充分利用了患者易在暗示下发病的临床特点，采取欲擒先纵的方法，使患者相信医生既能“呼之即来”，必能“挥之即去”。曾有过手术全身麻醉史的人不宜使用此疗法，因为患者已有了使用乙醚的体验，不利暗示。另外，孕妇忌用，经期慎用，因乙醚可引起子宫收缩。
暗示疗法用于那些急性发作而暗示性又较高的患者，机智的暗示治疗常可收到戏剧性的效果。
3.系统脱敏疗法
系统脱敏疗法是行为疗法之一。系统脱敏的方法，使那些原能诱使癔症发作的精神因素逐渐失去诱发癔症的作用，从而达到减少甚至预防癔症复发的目的。先让患者倾诉与发病最有关的精神因素、内心冲突，并录音、录像以备用。然后训练患者学会全身松弛，有条件的可借助肌电反馈训练，患者学会全身松弛后开始脱敏。最初一级脱敏是短时间播放能够引发精神刺激的录音或录像，或让患者闭目想象那种精神刺激的场面，当患者稍感紧张不安时，停止播放或让患者抹去想象，全身放松。如此多次重复，由于交互抑制的原理，这种刺激便不再引起患者紧张不安。然后逐渐增加刺激量，如法炮制。直到完全沉浸在精神刺激的录音、录像或想象之中，均无明显的情绪反应为止。最后再迁移到现实生活之中，使患者能逐步适应充满精神刺激的现实生活，正常地工作学习。系统脱敏疗法的近期效果与暗示疗法相似，但远期疗效优于暗示疗法。
4.其他心理治疗
心理动力学治疗、催眠疗法以及认知心理治疗在临床中也被广泛应用。但应遵循心理治疗的个体化、整合性和灵活性原则。
（二）药物治疗
有学者认为药物治疗的作用有限，似乎都不比暗示治疗更有效。但临床实践中发现，癔症患者存在衰弱、疼痛、失眠等症状。这些症状和身体不适感往往成为诱使患者癔症发作的自我暗示的基础。使用相应的药物有效控制这些症状，对治疗和预防癔症的发作无疑是有益的。
对于伴有精神病性症状或兴奋躁动的患者可给予抗精神病药物和镇静治疗，若伴有抑郁、焦虑可给予相应的抗抑郁药和抗焦虑药治疗，可起到辅助心理治疗作用。