躯体形式障碍
躯体形式障碍，是一类以持久地担心或相信各种躯体病变为主要临床表现的神经症。存在对身体健康和躯体不适过分担心的优势观念（超价观念，但不是妄想）。患者因这些症状反复就医，尽管各种医学检查的结果都是正常的，尽管医生反复地说明和解释，均不能打消患者的疑虑。即使患者确实存在某种躯体疾病，其严重程度也远远不足以解释患者感受到的痛苦和焦虑；尽管患者症状的发生与不愉快的生活事件、艰难处境或心理冲突密切相关，但患者常常否认心理因素的存在。病程多为慢性波动性。经常伴有焦虑和抑郁，常有社会功能受损。
一、躯体化障碍
（一）临床表现
躯体化障碍是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主要特征的神经症。在1859，法国医生Pierre Briquet描述了这种症状，患者因各种躯体不适而无止境地前来就诊，但从临床检查来看，并未发现任何器质性病变。尽管医生并未有任何阳性发现，但患者很快以相同或略有不同的症状来复诊。100多年来，这种病称为Briquet综合征。1980年改称躯体化精神障碍。躯体化障碍患者的症状可以涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适，异常的皮肤感觉，皮肤斑点，性及月经方面的主诉也比较多，患者在描述症状时往往带有夸大，而缺乏特异的、实质性的内容，常常同时找多个医生就诊。躯体化障碍常常并发冲动或反社会行为。可伴有自杀企图、婚姻问题，因此在社会、人际及家庭行为方面长期存在严重障碍。躯体化障碍为慢性波动性病程，很少完全缓解。女性远多于男性。多在成年早期起病。常伴有明显的焦虑和抑郁情绪。
（二）诊断
CCMD-3诊断标准如下。
1.症状标准
（1）符合躯体形式障碍的诊断标准。
（2）以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项。
1）胃肠道症状：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便或水样便。
2）呼吸循环系症状：气短；胸痛。
3）泌尿生殖系症状：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物。
4）皮肤症状或疼痛症状：瘢痕；肢体或关节疼痛、麻木或刺痛感。
（3）体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释。
（4）对上述症状的优势观念使患者痛苦，不断求诊或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释均不能打消其疑虑。
（5）如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。
2.严重标准
常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。
3.病程标准
符合症状标准和严重标准至少已2年。
4.排除标准
排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍或惊恐障碍。
（三）治疗
1.心理治疗
躯体化障碍的心理治疗非常困难，到目前为止，没有哪种疗法被证实可以治愈这种疾病。主要应掌握以下原则。
（1）必须建立一个稳定的治疗联盟，其基础是患者较为强烈的治疗动机和良好的医患关系。医生要承认患者的疼痛和痛苦，这会使患者感到医生是关心、同情而且愿意帮助患者的。
（2）应对患者进行一次系统、全面的评估。这一方面会加强刚刚建立的医患关系，同时对排除真正的躯体疾病也是非常必要的。即使在建立了躯体化障碍的诊断以后，对患者的症状判断也应建立在客观证据的基础上，而不能凭主观推测，因为躯体化障碍患者和普通人有同样的机会发生躯体疾病。
（3）则是将诊断告诉患者，并从积极的角度向患者解释躯体化障碍，告之这不是“精神病”，而是医学上的一种疾病，这种疾病不会导致慢性的精神或躯体的残疾，更不会死亡。但医生应积极地解释和现实地与患者讨论预后、目标和治疗计划。
2.药物治疗
部分患者可以辅以抗焦虑药和抗抑郁药治疗。但必须认识到躯体化障碍患者服用药物很难控制，会导致药物滥用或依赖，甚至服用过量药物自杀。因此，应选择不良反应小、安全性高的药物，如5-羟色胺再摄取抑制药。
二、躯体形式自主神经紊乱
（一）临床表现
躯体形式自主神经紊乱，是一种主要受自主神经支配的器官、系统（如心血管系统、胃肠道系统、呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经症样综合征。患者在自主神经兴奋症状的基础上，又发生了非特异的、但更具有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感。经检查，这些症状均不能证明由相关的器官或系统发生障碍所致。因此，本障碍的特征在于明显的自主神经受累，非特异性的症状附加了患者主观的表述，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。常见的有心脏神经症、胃神经症、心因性腹泻、过度换气症、心因性尿频等。
1.心脏神经症
由神经功能失调而引起的心血管系统功能紊乱的一组精神神经症状。这种患者多伴有身体其他部位神经症的症状群。心脏神经症，实际上是全身神经症的一部分。心脏神经症的原因，往往与不良的环境和躯体因素有关。由于内外因素的影响，使调节、支配心血管系统的自主神经的正常活动受到了干扰，因此心脏也就出现了一时性的功能紊乱。患者常常对一时性的心前区不适感疑病重重，并对此长期放心不下，忧心忡忡，担心患了某种“心脏病”。在这种情况下，如果医务人员的不适当解释，更会促使患者产生焦虑、紧张的心情，增加心理负担，患者对心脏的关心也就更为强烈。
心脏神经症是全身神经症的一部分，因此患者也具有神经系统和其他系统的一些症状，如易激动、失眠多梦、头晕、头痛、全身乏力、注意力涣散、记忆力下降、求治心切等。在临床上，有心血管系统症状的患者中，大约有1/10是心脏神经症患者，故需引起注意。
2.胃肠神经症
以胃肠的症状为主，常有呕吐、嗳气、反酸、畏食、上腹饱胀、疼痛等不适；并可有腹痛、腹胀、腹鸣、腹泻或便秘等症状。还可同时伴有神经症的一般常见症状，如失眠、头晕、头痛、紧张焦虑、倦怠乏力、心悸、胸闷、注意力涣散、神经过敏、健忘、工作效率低等。各种症状表现在不同个体上，其轻重不一，历时长短不一，并可被情绪和暗示所左右。凡属本病，则体格检查，包括各种仪器检查，均无相应的病理体征。
（二）诊断
CCMD-3诊断标准如下。
（1）符合躯体形式障碍的诊断标准。
（2）至少有下列2项器官系统（心血管、呼吸、食管和胃、胃肠道下部、泌尿生殖系统）的自主神经兴奋体征：①心悸。②出汗。③口干。④面部发热或潮红。
（3）至少有下列1项患者主诉的症状：①胸痛或心前区不适。②呼吸困难或过度换气。③轻微用力即感过度疲劳。④吞气、呃逆、胸部或上腹部的烧灼感等。⑤上腹部不适或胃内翻腾或搅拌感。⑥大便次数增加。⑦尿频或排尿困难。⑧肿胀感、膨胀感或沉重感。
（4）没有证据表明患者所忧虑的器官系统存在结构或功能的紊乱。
（5）并非仅见于恐惧障碍或惊恐障碍发作时。
（三）治疗
患者大多就诊于内科的专科门诊，通常都会接受各种药物治疗和医生的保证，但疗效一般都不持久。认知行为治疗对躯体形式自主神经紊乱是有效的。例如，在心血管系统、呼吸系统功能紊乱的治疗中涉及3个过程。
1.复现症状
必须在排除器质性心脏病之后才尝试去做。具体技术包括要求患者过度换气，直到屏住呼吸，这一过程可能使症状再现，然后让患者进入第二阶段。
2.对躯体症状再归因
纠正患者对症状性质的错误理解，教育患者认识到，症状并不是即将来临的危难的信号，而是对焦虑和过度换气的正常反应。医生可给患者书面指导，告知患者再发作时如何应付，对症状进行实事求是的解释等。指导中要提示患者减慢他们的呼吸，要患者记住他们过去出现的症状并没有威胁到生命，症状不会持续很长时间。
3.应付策略
使用积极的自我评价，练习8～12次/分钟的缓慢呼吸，避免摸脉搏、数呼吸等检查习惯，避免寻求保证、纠缠于症状性质的穷思竭虑等。
4.其他
在治疗其他系统功能紊乱上，将一些方法，如心理动力学治疗、生物反馈、进行性肌肉放松训练、催眠疗法、行为治疗以及药物治疗结合起来，效果更好。
三、持续性躯体形式疼痛障碍
（一）临床表现
持续性躯体形式疼痛障碍是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。情绪冲突或心理社会因素直接导致了疼痛的发生，经检查不能发现相应主诉的躯体病变。不过这一症状的澄清并非易事，诊断需排除抑郁症或精神分裂症病程中被假定为心因性疼痛的疼痛、躯体化障碍，以及检查证实的相关躯体疾病与疼痛。
与心理因素有关的疼痛，在许多精神障碍中都很常见，尤其是焦虑和心境障碍。但在持续性躯体形式疼痛障碍中，疼痛是最主要的主诉。全身任何部位都可受影响，但主诉最多的是头痛、腰背痛及不典型的面部疼痛，疼痛的时间、性质、部位常常变化。病程迁延，常持续6个月以上。疼痛障碍可严重地影响患者日常生活的各个方面，职业、人际交往及家庭均可受累。活动能力下降和社会隔离，反过来又会导致新的心理问题，如焦虑、抑郁，而形成新的疼痛和疲劳。患者为了寻求治疗，可能会花费大量的时间和金钱，并引起职业和家庭问题。
（二）诊断
CCMD-3诊断标准如下。
1.症状标准
（1）符合躯体形式障碍的诊断标准。
（2）持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释。
（3）情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生。
（4）经检查未发现与主诉相应的躯体病变。
2.严重标准
社会功能受损或因难以摆脱的精神痛苦而主动求治。
3.病程标准(https://www.daowen.com)
符合症状标准至少已6个月。
4.排除标准
（1）排除检查出的相关躯体疾病与疼痛。
（2）排除精神分裂症或相关障碍、心境障碍、躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病症。
（三）治疗
持续性躯体形式疼痛障碍一般病程迁延，完全缓解疼痛常常不大可能。因此，治疗的目的应是改善功能，帮助患者能更好地应对症状。探讨患者自己对疼痛原因的解释，鼓励其看到躯体、心理和社会因素与疼痛发生之间的关系。某些三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂对持续性躯体形式疼痛障碍有效，但一般不主张使用镇痛类药物治疗慢性疼痛。
四、疑病症
疑病症即疑病性神经症，其主要表现为担心或相信自己患有某种或多种严重的躯体疾病。这种观念较为持久，故反复就医，各种医学上的检查阴性和医生对疾病的解释或客观检查，均不能消除患者的疑虑或对自身健康固有的成见。对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念也属于本症。患者常常伴有有焦虑或抑郁情绪。疑病症可发生于任何年龄阶段，而以青、中年为多。需要特别提及的是儿童的疑病症有其自身的特点，不像成人的疑病症那样有明确的怀疑对象（即某种疾病），而是一般怀疑自己不舒服。
（一）病因
1.神经生理因素
在正常情况下，内脏活动是不会被个体清晰感知的。内脏活动向中枢传导的冲动并不进入意识层面，它们在网状结构或边缘系统等整合机构中被滤掉了。只有在这些冲动相当明显时，如肠蠕动、膀胱充盈等内部刺激较强时，这些内脏的信息才上传到意识领域中来，从而引起感觉、情绪和行为反应。神经系统的这一功能有很大的适应意义，它使人们将注意力指向外界，不为体内的各种生理活动所纷扰，以达到与外界的协调和平衡。疑病症患者可能因为上行激活系统的过滤功能失常而导致某些内脏信息不断进入意识，引起患者关注。因此，疑病症患者常体验到体内有牵拉、膨胀、流动、搅拌、隐痛等感觉。实验证明，给腹部施加同样的压力，当正常人只感到腹部压迫时，疑病症患者已感腹痛难忍，表明其感觉阈值和耐受性均降低。
2.心理学因素
（1）人格因素：心理学方面的研究发现，此类患者有一定的人格特征，从个性心理特征上分析，疑病症患者大多有偏执性格（或称多疑与执拗性格），主要表现为多疑又多心、过分敏感、固执己见、自负、好妒忌、自我评价高、内向、拘谨、孤僻、依赖性强、意志薄弱、自控力差、易受暗示等特点。还有的患者对周围的事物缺乏兴趣，对自己身体过分关注，具有自恋性人格倾向。这些人往往过分注意来自躯体各个部位的感觉，认为自己先天不足，后天失调，自幼体弱多病，信守养身之道，对医学知识感兴趣，易受医生和医书影响，害怕有病的人，害怕死亡，对生命极为珍惜，依赖性强，易激惹、易紧张、易烦恼。一旦身体出现不适，就努力寻找不适感的原因，一旦遇到某种病理因素和偶然的事件之后，由于性格特征使然，自我联想及暗示，将其与内脏的轻微不适联系起来，形成疑病观念。
（2）认知因素：对疑病症的病因，有学者认为，疑病症的核心部分是对躯体不适的错误解释，将其看成是严重疾病的证据。所以，从根本上讲，疑病症是一种有强烈感情因素的认知性或知觉性精神障碍。运用认知科学的方法，一些研究专家证实，疑病症患者对于疾病暗示更加敏感。他们更倾向于把模棱两可的刺激看作是一种威胁，因此，对任何可能的疾病信号更加警觉（和恐惧）。
3.社会因素
首先，一些患者的疑病症状，往往产生于长期过度紧张、疲劳或受到挫折之后。并使其进入患者角色，患者角色的获得，可以使其摆脱某些社会责任和义务，还能享受某些特权，这有利于患者摆脱困境，取得心理上的平衡。一旦患者的疾病行为得到医生和亲友们的肯定后，各种疑病症状就进一步地固定下来。
其次，像某些其他的精神障碍尤其是焦虑障碍一样，疑病症可能发生在应激性事件之后。这些事件往往是与死亡或疾病相关。
最后，当一个儿童的家庭成员患病较频繁，他成年后就更易发展成疑病症。即使其到成年期前没有患上疑病症，他也因为有对疾病印象深刻的记忆，而对这方面更加关注，从而更易因此产生焦虑。
（二）临床表现
1.对健康的过分关注
本病突出的表现是患者对自身的身体状况过分关注。有些人过分关注正常的生理现象，如对心率、呼吸、大小便、出汗、性功能、血管搏动，甚至面色、肤色或者是指甲中的斑点等十分关注；另一些人则对非常轻微的躯体不适，如咳嗽等十分关注。
2.疑病观念
疑病症的主诉多种多样，可只限于某一部位、器官或系统，也可涉及全身。有的患者对症状的感知极为具体，描述的病象鲜明、逼真，表现为定位清楚的病感。如肝脏肿胀的感觉、胃肠扭转的体验、脑部充血的感受及异物堵塞感等。有的患者则体验到定位不清楚的病感，性质模糊，难以言表，只知道自己体虚有病，状态不佳。
疼痛是本病最常见的症状，有一半以上的患者主诉疼痛，常见部位为头部、腰部和胸部，有时感觉全身疼痛。其次是躯体症状，可涉及许多不同器官，表现多样，如感到恶心、吞咽困难、反酸、胀气、心悸；有的患者则觉得有体臭或五官不正、身体畸形。虽查无实据，仍要四处求医、反复检查。
3.疑病烦恼
对身体健康或所怀疑疾病本身的纠缠，而不是对疾病后果和继发效应的苦恼。有些患者也知道烦恼对健康不利，但苦于无法解脱。因此，常常喋喋不休地给别人讲疾病始末，以宣泄内心的烦恼。
4.反复就医
患者因为各种躯体不适反复就医，反复要求做各种检查，尽管检查结果不支持患者的主诉，医生也再三给予合理解释，但仍不能打消患者的疑虑，对检查结果持怀疑态度，继续到各医院反复要求检查、治疗，以致明显影响了正常的工作、学习和生活。
（三）诊断
为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使患者有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度或患者的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同），常为慢性波动性病程。
1.症状标准
（1）符合神经症的诊断标准。
（2）以疑病症状为主，至少有下列1项。
1）对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称。
2）对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想。
3）牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想。
4）反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释均不能打消其疑虑。
2.严重标准
社会功能受损。
3.病程标准
符合症状标准至少已3个月。
4.排除标准
排除躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。
（四）鉴别诊断
1.躯体疾病
在临床上，躯体疾病继发疑病症状的情况较为多见。有研究显示，冠心病、高血压、支气管哮喘等患者常有一种夸大症状的趋势，使躯体症状与疑病症状的区分颇为困难，应引起临床医师的注意。根据病史、体征或实验室检查可以鉴别。
2.精神分裂症
精神分裂症患者早期可出现疑病观念，并可发展成为疑病妄想。疑病妄想是一种病态的信念，明明与现实不符，患者却坚信不疑，并常常与被害妄想相纠缠。精神分裂症患者的疑病症状表现古怪，如感觉到口腔内充满了头发或半边脑子已溶化成水，其内容可变化不定，且无求治要求。同时，精神分裂症的特征性的思维、联想障碍、情感不协调、病后明显人格改变、无自知力等均可作为鉴别依据。
3.抑郁症
抑郁症以心境低落为主要临床相。患者自我感觉不佳，觉得痛苦、厌倦、疲劳，也可伴有疑病症状，但根据症状的主次及其出现的先后与本病鉴别并不困难。
4.疾病恐惧症
疾病恐惧症主要表现为害怕自己将会得某种疾病，因此尽力避开可能导致这种疾病的危险因素，而疑病症患者则错误地认为自己已经得了某种疾病。疑病症患者更倾向于错误地解释躯体不适的含义，更加频繁地就诊，坚信自己得了某种疾病是疑病症的核心特征。当然，有些人既坚信自己得了某种疾病，又怀疑自己将会得另一种疾病。在一项研究中，60%的疾病恐惧症患者最后发展为疑病症或惊恐性障碍。
5.惊恐性障碍
惊恐性障碍的患者也会错误地把躯体的不适看作是惊恐发作的前兆。虽然两者都是对躯体不适的过分关注，但是惊恐性障碍患者害怕的是几分钟之内就发生的大灾难，他们因此而万分恐惧。疑病症患者则担心发生某些较长时间才能致命的疾病（如癌症、艾滋病）。而且惊恐性障碍患者在多次被告知身体并未患病后，往往很快就会停止去看医生或看急诊，而疑病症患者虽经再三给予合理解释，但仍不能打消其疑虑。
（五）治疗
1.心理治疗
疑病症最基本的治疗是心理治疗，在心理治疗过程中，医生应注意尽量少讨论患者的症状，只要让患者知道医生已充分了解其病情即可。疑病症患者非常渴望讨论其症状和疾病，医生不能迁就患者，给予过多的检查、开药，应反复向患者宣教科学知识，以肯定的态度向患者说明患病的性质，指导患者正确对待疾病。以后应把谈论的话题，逐渐转向患者的个性发展、生活经历及目前困难上来，切记不能与患者过多地讨论疾病。
（1）支持性心理治疗：支持性心理治疗是治疗本症的基础。治疗时应注意以下几点。
1）要认真倾听患者的陈述，详细了解既往各项检查及诊治情况，逐步建立相互信赖的医患关系。
2）不要急于对疾病和症状予以否定或保证，告知患者不要对治疗抱过高的期望和要求。不要迁就患者做进一步检查的要求，拒绝要委婉巧妙。
3）在进行必要的检查与药物治疗及解释时，尽量避免医源性影响。
4）治疗过程中，患者出现新的症状和诉述时，不可简单地归之于疑病症状中，经检查确定是否确实伴发了躯体疾病，以免延误治疗。
5）帮助患者逐步了解所患疾病的性质，改变错误的观念。解除或减轻精神因素的影响，使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估，引导患者从对自身的关注转移到外界，在建设性的行动中体验喜悦，逐渐摆脱疾病观念。
（2）森田疗法：森田疗法对消除疑病观念可产生良好效果，有条件的医院可试用。疑病症患者多倾向于沉浸于自己疾病的角色中，多卧床休息或反复检查，体验自身痛苦，一旦检查结果阴性或自身痛苦严重，便陷入焦虑、抑郁之中，并循环往复，产生恶性循环。因此，要鼓励患者“为所当为”，带着自己的病痛去做自己该做的事情，使上述恶性循环得以打破，许多患者在活动及工作后，发现自己的痛苦有所减轻。应使患者从对自身的关注转移到外界。
（3）认知行为治疗：治疗的重点在于如何界定和改变患者将躯体异常感觉与严重疾病相联系的错误认知模式。教导患者如何通过集中注意力于躯体某一区域而产生相应“症状”。通过这种人为地产生症状的方法使许多患者意识到这些症状是可以控制的，患者也被训练如何较少地因所忧虑的疾病而去求医。
2.药物治疗
药物治疗主要针对患者的焦虑、抑郁情绪、躯体不适、疼痛等症状，可用苯二氮
类、三环类抗抑郁剂、SSRIs、SNRIs以及对症处理的镇痛药、镇静药等。另外，对确实难以治疗的病例可以使用小剂量非典型抗精神病药物，如喹硫平、利培酮等，以提高疗效。当患者情绪及某些躯体症状得到改善后，对心理治疗的认同与接受对患者更有利。