消化道出血
消化道出血可以表现为5种形式：①呕血，表现为红色血性呕吐物或“咖啡渣”样呕吐物。②黑粪，表现为黑色、柏油样的恶臭粪便。②便血，表现为经直肠排出鲜红色或栗色血便。④胃肠道隐性出血，通常在没有显性出血的情况下，经粪便隐血试验检测或存在铁缺乏而被发现。⑤只表现为失血或贫血的相关症状，如头晕、晕厥、心绞痛或呼吸困难。
一、消化道出血的来源
（一）上消化道来源的出血
在美国和欧洲，因上消化道出血（UGIB）而住院的发生率约为0.1%，病死率为5%～10%。患者极少死于失血，而是死于其他潜在疾病的失代偿。年龄＜60岁且没有重大合并疾病的患者的病死率＜1%。因上消化道出血而住院的患者发生再出血和死亡的独立预测指标包括年龄增加，共患疾病和血流动力学改变（心动过速或高血压）。
消化性溃疡是上消化道出血的最常见病因，是高达50%的UGIB病例的出血原因；随着幽门螺杆菌感染的患病率下降，由于非甾体抗炎药（NSAIDs）所致出血的比例升高。5%～10%患者的出血原因是Mallory-Weiss撕裂（贲门黏膜撕裂）。由于静脉曲张造成出血的比例为5%～40%不等，这取决于不同的调查人群。出血性或糜烂性胃病（如NSAIDs或乙醇性）和糜烂性食管炎通常造成轻微出血，大出血很少见。
1.消化性溃疡
除了解释临床特点外，溃疡的内镜下特征还为预后提供了重要信息。对于内镜下活动性出血或者具有未出血的可见血管的病例，如果采取非手术治疗，1/3的患者将发生需急诊手术治疗的进一步出血。这类患者明确获益于内镜下治疗，可减少出血，降低住院天数、病死率和花费。治疗方法包括双极电凝止血、热探头、黏膜下注射治疗（如无水乙醇，1：10000肾上腺素）。相反，溃疡基底清洁的患者再出血率几乎为零。此类患者如果没有其他需要住院的原因，给予稳定病情治疗后，当天即可出院。溃疡基底不清洁的患者通常需要留院观察3天，因为大多数的再出血发生于3天内。
随机对照试验显示，高危溃疡（即活动性出血、非出血性可见血管、附着血凝块）患者在内镜下治疗后，给予高剂量、持续静脉输注质子泵抑制药（PPIs），如奥美拉唑80 mg静脉推注后，按8 mg/h持续输注，旨在维持胃内pH＞6，并提高血液凝块的稳定性，可以降低这类患者的再出血率和病死率。对于所有上消化道出血患者，即刻给予质子泵抑制药治疗可以降低高危溃疡危险（例如活动性出血）；但是，与只有在内镜检查确认高危溃疡时才开始质子泵抑制药治疗相比，前述治疗策略对于再出血、输血或病死率等结局的改善效果不显著。
如果未采取预防措施，近1/3的出血性溃疡患者将于1～2年发生再出血。再出血的预防聚焦于溃疡发病机制的3个主要因素：幽门螺杆菌、NSAIDs和胃酸。幽门螺杆菌的根除可以使出血性溃疡患者的再出血率降低至＜5%。如果服用NSAIDs的患者发生出血性溃疡，应尽可能停服NSAIDs。如果不能停用或需重新服用NSAIDs，则应同时联合服用环氧化酶2（COX-2）选择性抑制药和一种PPI。近期发生的出血性溃疡患者，只合并用PPI治疗或单一选择性抑制药治疗后，年再出血概率为10%，而PPI和选择性抑制药联合治疗可进一步显著降低溃疡出血复发。服用小剂量阿司匹林的心血管疾病患者发生出血性溃疡时，应在出血发生后尽早恢复服用阿司匹林（≤7天）。一项随机临床试验显示，与迅速重新服用阿司匹林相比，未能重新服用阿司匹林对于再出血的影响没有显著差异（5%us10%，30天），但与30天（9%us1%）和8周时（13%us1%）的病死率显著增高存在相关性。与幽门螺杆菌或NSAIDs不相关的出血性溃疡患者应长期维持足量的抑酸治疗。
2.贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）
典型病史为呕血前的呕吐、恶心或咳嗽，特别是嗜酒患者。这种撕裂导致的出血，通常发生于胃食管连接部胃侧，80%～90%的患者出血自行停止，只有0～7%的患者再出血。内镜治疗适应证为贲门黏膜撕裂活动性出血。极少数病例需要进行血管造影栓塞治疗和手术缝合撕裂。
3.食管静脉曲张
相比于其他原因的上消化道出血患者，静脉曲张出血患者的预后更差。急性出血的内镜治疗和以消除食管曲张静脉为目的的反复内镜治疗操作能够显著降低再出血率和病死率。与硬化治疗相比，套扎治疗再出血较少，病死率较低，局部并发症较少，并且只需较少疗程即可达到消除曲张静脉，因此，套扎治疗是内镜治疗食管静脉曲张的首选。
与内镜治疗相结合，奥曲肽（50μg静脉推注后，以50μg/h静脉输注2～5天）可进一步帮助控制急性出血。在美国以外可获得的其他血管活性药物，如生长抑素和特里加压素，也同样有效。对于上消化道出血的肝硬化患者，推荐进行抗生素治疗（如头孢曲松），原因在于抗生素能够降低这部分人群的细菌感染和病死率。长远来看，非选择性β受体阻滞药治疗能够降低食管静脉曲张造成的再出血。为了预防食管静脉曲张造成的再出血，推荐长期β受体阻滞药治疗+内镜套扎治疗。
即使经内镜和药物治疗，仍有持续性出血或再出血发生的患者，推荐其他治疗，如经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。早前的研究提示，多数行TIPS的患者在1～2年发生分流狭窄，需再次行介入治疗以保持分流通畅。应用涂层支架，在最初2年似乎可将分流功能障碍的发生降低到50%。一项在肝功能分级为Child-Pugh A或B级、合并难治性静脉曲张出血的肝硬化患者中，进行的随机对照研究，对比TIPS（非涂层支架）和远端脾肾分流术的治疗效果，结果显示在再出血、肝性脑病或生存率方面两者无明显差异，但TIPS有较高的再介入概率（82%us11%）。因此，对于轻症、代偿良好的肝硬化患者，减压手术不失为一种选择。
门静脉高压也是造成胃静脉曲张、小肠和大肠静脉曲张、门静脉高压性胃病和门静脉高压性小肠结肠病发生出血的原因。
4.出血糜烂性胃病（“胃炎”）
出血糜烂性胃病通常被称为胃炎，是指内镜下可见的上皮下的出血和糜烂。这些改变是黏膜的病变，并不造成严重出血。多种临床状况都可造成黏膜损伤，最重要的是NSAIDs的使用、饮酒和应激。长期服用NSAIDs的患者中半数有黏膜糜烂（15%～30%的患者发生溃疡）；另外，高达20%的有上消化道出血症状的酗酒患者，存在上皮下出血或糜烂的证据。
应激相关的胃黏膜损伤只发生在那些病情极其严重的患者，如经历严重创伤、重大手术、体表面积烧伤＞1/3及严重颅内疾病或内科危重病（如呼吸机依赖、凝血障碍）的患者。除非有溃疡形成，一般不会发生严重出血。由于严重的基础疾病，此类患者的病死率相当高。
近年来，由应激相关胃黏膜损伤或溃疡造成的出血发生率已大幅下降。究其原因最有可能是由于对重症患者的医疗护理的加强。对上述高危患者应考虑进行预防出血的药物干预。多项试验报道了静脉输注H2受体阻断药的治疗有效性，它较硫糖铝更有效，但不优于通过胃管给药的PPI速释混悬剂。预防性治疗能减少出血，但不降低病死率。
5.其他病因
其他上消化道出血的少见病因包括：糜烂性十二指肠炎、肿瘤、主动脉肠瘘、血管病变、Dieulafoy病（微小黏膜缺损处的异常血管出血）、脱垂性胃病（近端胃脱垂入食管并引起恶心，好发于酗酒者）、胆道出血或胰性出血（胆管或胰管出血）。
（二）小肠来源的出血
小肠来源的出血（出血灶超过了标准上消化道内镜所能探查的范围）诊断困难，也是大多数不明原因消化道出血病例的病因。所幸小肠出血并不常见。成年人中最重要的病因是血管扩张症、肿瘤（如腺癌、平滑肌瘤、淋巴瘤、良性息肉、类癌、转移癌和脂肪瘤）、NSAIDs导致的糜烂和溃疡。其他成年人小肠出血的少见病因包括克罗恩病、感染、缺血、血管炎、小肠静脉曲张、憩室、梅克尔憩室、重复性囊肿和肠套叠。(https://www.daowen.com)
梅克尔憩室是儿童下消化道出血的最常见原因，随着年龄增长其作为出血原因的概率呈下降趋势。＜50岁的成年人，小肠肿瘤经常是不明原因消化道出血的原因；而＞50岁的患者中，血管扩张症和NSAIDs药物导致的损伤较为多见。
如果可能，应对血管扩张症进行内镜治疗。当血管扩张孤立局限于一段小肠且内镜治疗失败时，可以采取手术治疗。尽管雌激素/黄体酮复合物已经用于治疗血管扩张症，但一项双盲试验发现其对预防再出血无效。对于孤立性的病变，如肿瘤、憩室或重复性囊肿，通常采取手术切除。
（三）结肠来源的出血
下消化道出血的入院率是上消化道出血入院率的20%或更多。痔很可能是下消化道出血的最常见原因；肛裂也会引起轻微出血和疼痛。如果除外这些极少需要住院的肛门局部病患，成年人最常见的下消化道出血的原因包括憩室、血管扩张症（尤其是＞70岁成年人的近段结肠处好发）、肿瘤（主要是腺癌）、结肠炎症。在大多数情况下，结肠炎症为感染性或特发性炎性肠病，偶尔是缺血或辐射诱发的。少见原因包括息肉切除术后出血、孤立性直肠溃疡综合征、NSAIDs导致的溃疡或结肠炎、外伤、静脉曲张（最常见于直肠）、结节性淋巴样增生、血管炎和主动脉-结肠瘘。在儿童和青少年中，显著消化道出血的最主要结肠因素为炎性肠病和幼年性息肉。
憩室出血起病突然，通常无痛，有时呈大出血，并且多来自于右半结肠；轻微出血和隐性出血不是其特征性表现。临床资料提示，出血性结肠憩室患者中，80%的患者憩室出血可自发停止，20%～25%的患者发生再出血。动脉内插管输注血管加压素或超选择性栓塞术可使大多数患者止血。如果出血不止或再出血，需行局部肠段手术切除。
老年人中来自于右半结肠血管扩张症的出血可以表现为明显出血，也可表现为隐性出血；这类出血倾向于慢性出血，偶有血流动力学显著变化。内镜下止血措施对于治疗血管扩张症、散在出血性溃疡和息肉切除术后出血可能有效；对于出血性结肠息肉，如有可能，应该进行内镜下息肉切除。多种结肠病变可能导致消化道大出血、持续出血或再出血，药物治疗、血管造影介入治疗或内镜治疗不能奏效，这时通常需外科手术治疗。
二、诊断和治疗
测量心率和血压是初步评估消化道出血患者的最佳方法。临床上严重的出血可导致心率或血压随体位而改变、心动过速，最后，可致平卧位低血压。相反，急性出血时，由于血浆和红细胞容量按比例减少（也就是“失去全血”），血红蛋白含量并不会立即降低。因此，在严重出血早期，血红蛋白保持正常或轻微下降。随着血管外体液进入血管以恢复血容量时，血红蛋白降低，但是这一过程可能需要72小时。缓慢的慢性出血患者，尽管血压和心率正常，其血红蛋白也可能极低。随着缺铁性贫血的发生，平均红细胞容积将变低，红细胞分布宽度将上升。
（一）上、下消化道出血的鉴别诊断
呕血提示上消化道来源的出血（屈氏韧带以上）。黑粪提示血液已在消化道存在至少14小时（可长至3～5天）。出血部位越近，越可能发生黑粪。便血通常提示下消化道来源的出血，尽管上消化道病变可以出血迅猛，以至于血液在肠道中停留的时间短至不足以形成黑粪。当便血是上消化道出血的主要症状时，这种出血伴随有血流动力学不稳定和血红蛋白下降。小肠出血性病变可能表现为黑粪或便血。其他提示上消化道出血的线索包括肠鸣音亢进和血尿素氮水平升高（由于容量丢失和小肠吸收血液蛋白质）。
非血性鼻胃管抽吸物见于高达18%的上消化道出血患者，此类出血通常来源于十二指肠。即使抽吸物呈胆染样外观也不能排除出血性幽门后病变。对于外观非血性的抽吸物，进行隐血检查意义不大。
（二）消化道出血患者的诊断评估
1.上消化道出血
病史和体格检查通常不能诊断消化道出血的来源。应选择上消化道内镜对上消化道出血的患者进行检查；对于存在血流动力学不稳定的患者（低血压、心动过速、心率或血压随体位而变化），应立即进行内镜检查。急诊内镜对于轻度出血患者的处置决策也是有益的。大出血患者和有高危内镜下发现（如静脉曲张，活动性出血性溃疡或肉眼可见血管的溃疡）的患者，经内镜下止血治疗获益；而低危病变（如基底清洁的溃疡、非出血性贲门黏膜撕裂、糜烂出血性胃炎）的患者，如果生命体征平稳，血红蛋白浓度稳定，且无其他医学问题，即可出院回家。
2.下消化道出血
便血和血流动力学不稳定的患者应在检查评估下消化道前，行上消化道内镜以除外上消化道来源的出血。怀疑下消化道出血的患者可以接受急诊乙状结肠镜检查，用来探查明显的低位病变。然而，对于快速出血，实际操作有难度，通常情况下也不可能明确出血灶。乙状结肠镜主要对年龄＜40岁、轻微出血的患者有意义。
口服清肠剂准备后，对下消化道出血患者进行结肠镜检查是合适的措施，除非出血量极大或乙状结肠镜已发现明显的活动性出血病变。核素99mTc标记红细胞扫描可以反复成像长达24小时，并可能确定出血的大体位置。不过，由于其结果，特别是较后期的图像变化很大，故对核素扫描结果应谨慎解释。血管造影术可探查到活动性下消化道出血的位置（造影剂外溢入消化道），并且可以实施栓塞治疗或动脉内输注血管加压素治疗。即使出血已经停止，血管造影术也可探查血管结构异常的病变，例如，血管扩张症或肿瘤。
3.不明原因消化道出血
通常将通过常规内镜和X线造影检查无法明确出血来源的持续性出血或复发性出血定义为不明原因出血，这类出血既可以是明显出血（黑粪、便血），也可表现为隐性出血（缺铁性贫血）。目前的相关治疗指南建议血管造影术应作为不明原因大出血的最初检查手段，可探查全部小肠的胶囊内镜用于检查除不明原因大出血之外的其他出血。推进式小肠镜检查，应用特殊设计的小肠镜或儿童型结肠镜探查整个十二指肠和部分空肠，也可考虑作为最初的检查手段。一篇系统综述总结了14项关于推进式小肠镜检查和胶囊内镜检查的对比研究，结果显示，推进式小肠镜检查和胶囊内镜检查分别在26%和56%的患者中获得“临床显著发现”。然而，与小肠镜检查相比，由于无法控制胶囊内镜，影响了对其操控和对小肠的全景式观察；另外，胶囊内镜下无法取活检，也无法进行内镜下治疗。
如果胶囊内镜检查阳性，应根据镜下所见采取处置方法（如小肠镜、腹腔镜）。如果胶囊内镜检查阴性，目前的推荐建议是观察患者病情，抑或临床病程需要（如再出血，需要输血或住院），即进行进一步检查。更新的内镜技术（如双气囊、单气囊或螺旋式小肠镜检查）使得内镜医师可以对大部分或全部小肠进行检查，获取标本并给予治疗。新的影像学技术（CT和磁共振小肠成像）常用来代替旧有的专门的小肠放射影像学检查（如小肠钡灌检查）。其他检查方法还包括核素99mTc标记红细胞扫描术、血管造影术（由于能够发现血管异常或肿瘤血管，即使出血已停止，该检查也是有用的）、99mTc-高锝酸盐扫描有助于诊断梅克尔憩室（特别是年轻患者）。当所有检查均未有发现时，对于需要反复输血的严重反复性或持续出血患者，有指征进行手术中内镜检查。
4.粪便隐血试验阳性
目前推荐粪便隐血试验检测仅用于结直肠癌筛查。可以用于筛查一般风险的成年人（从50岁起），以及有1名≥60岁的结直肠肿瘤一级亲属或2名结直肠肿瘤一级亲属的成年人（从40岁起）。阳性结果提示需行结肠镜检查。如果结肠检查结果为阴性，除非有缺铁性贫血或消化道症状，否则不推荐进一步检查。