第八节 消瘦
被动的消瘦常有潜在风险及重要暗示，往往是潜在的严重疾病的前兆。有临床意义的体重减轻定义为：在6～12个月体重减少4.5 kg或者降幅超过体重的5%。门诊成年患者及超过65岁的易感人群中不明原因消瘦者分别高达8%及27%。尽管经过全面的检查，仍有1/4的患者找不到消瘦的原因。反过来，在声称消瘦的人群中，约50%无确凿证据证明体重下降。找不到消瘦原因的患者比找到病因的患者预后好，尤其当病因是肿瘤时。对老年人来说，体重下降往往造成多种多样的有害影响，包括髋关节骨折、压疮、免疫功能减低、自理能力变差，甚至死亡。显而易见，大幅度体重下降与病死率增加相关，若临床上未加重视，病死率可在1～2.5年增加至9%，甚至高达38%。
一、年龄相关的体重调节生理过程
在健康老年人群中，总体重高峰出现在50～60岁，并且在80岁之前常保持稳定，之后逐渐下降。相反，干体重（去脂体重）从20岁开始以每年0.3 kg的速度下降，而且男性60岁之后，女性65岁之后，下降速度会增快。干体重的这些变化很大程度上反映了生长激素的分泌随年龄增长而减少，结果导致正常衰老过程中，血液中胰岛素样生长因子I（IGF-I）含量也下降。健康的老年人体内，脂肪组织会增加以平衡干体重的下降，直到非常高龄时，才出现脂肪及骨骼肌同时减少。与年龄相关的变化也会发生在细胞水平，随着年龄增长，出现端粒变短、体细胞（即干体重部分的细胞）质量下降。
从20～80岁，男性平均每天能量摄入减少1200 kal，女性减少800 kcal。饥饿感减弱，反映了体力活动的减少及干体重的下降，也使人对能量及食物的摄入需求减少。一些与年龄相关的重要的生理变化，例如化学感受能力下降（嗅觉和味觉）、咀嚼效率下降、胃排空延迟以及神经内分泌轴的改变，包括瘦素、缩胆囊素、神经肽Y以及其他激素和多肽水平的变化，也促使老年人出现体重下降。上述生理变化会导致早饱、食欲下降以及进食过程中获得的满足感下降。总之，上述变化共同导致了“老年性厌食”。
二、被动消瘦的原因
大多数不明原因体重下降是源于以下4种原因：①恶性肿瘤；②慢性炎症或感染性疾病；②代谢性疾病（例如甲状腺功能亢进及糖尿病）；④精神疾病。当然，非单一病因导致消瘦的情况也不少见。多数系列研究显示，1/4患者的体重下降是由恶性疾病引起，1/3由器质性疾病引起，其余归因于精神性疾病、药物或一些不确定因素。
最常见的引起消瘦的恶性疾病包括胃肠道、肝胆系统、血液系统、肺、乳腺、泌尿生殖系统、卵巢及前列腺恶性肿瘤。50%的癌症患者出现体重下降；1/3患者的体重减轻超过原体重的5%，恶病质直接导致的癌症患者病死率高达20%。消瘦最常见于实体肿瘤患者。因明显消瘦而被查出的恶性肿瘤往往预后较差。
除了恶性病变，胃肠道疾病是消瘦的最主要原因之一，常见者包括消化性溃疡、炎性肠病、各类功能性胃肠病综合征、慢性胰腺炎、乳糜泻、便秘和萎缩性胃炎。口腔及牙齿的疾病常被忽视，此类疾病常表现为口臭、口腔卫生差、口干、不能咀嚼、咀嚼力量下降、颞下颌关节紊乱综合征、无牙以及龋齿或脓肿导致的疼痛。
结核、真菌感染、寄生虫感染、亚急性感染性心内膜炎以及HIV感染已是公认可导致消瘦的病因。心血管及肺部疾病患者由于代谢加快、食欲下降及能量摄入减少，会出现被动消瘦。尿毒症会导致恶心、厌食及呕吐。结缔组织疾病可增加代谢需求并破坏营养平衡。随着年龄增长，糖尿病患病率增加，继发性糖尿病可引起体重下降。老年甲状腺功能亢进患者拟交感症状不突出，常表现为“淡漠型甲状腺功能亢进”或T3中毒。
卒中、四肢瘫痪及多发性硬化等神经系统疾病可导致内脏及自主神经功能障碍，从而影响能量摄入。一种常见的情形是由神经系统病变继发的吞咽困难。功能障碍影响日常活动则是导致老年人营养不良的常见原因。眼部疾病或中枢神经系统病变导致的视力障碍（例如震颤），会限制人们准备食物及进食。消瘦还是阿尔茨海默病最早期的表现之一。(https://www.daowen.com)
孤独和抑郁使个体没有能力照顾好自己，包括不能满足自己营养需求，因此是消瘦的重要原因。细胞因子介导的炎症瀑布和抑郁可以互为因果。丧失亲人也是导致消瘦的原因，这一现象在男性中更显著。更严重的精神疾病，如妄想症，会出现对食物的幻觉，并导致体重下降。酗酒也是消瘦和营养不良的重要原因。
生活贫困的老年人不得不在购买食物和购买药物之间做出选择。生活在养老院是独立的危险因素，因为其中高达30%～50%的老年人没有充足的食物。
药物可导致神经性厌食、恶心、呕吐、胃肠不适、腹泻、口干和味觉改变。由于很多老年人都服用5种甚至更多的药物，因此这在老年人中是一个突出的问题。
三、评估
消瘦的4个主要表现：①厌食。②肌肉减少。②恶病质（出现体重下降、肌肉及脂肪组织减少、厌食及乏力的一种综合征）。④脱水。由于脂肪组织增多可以掩盖肌肉减少，当下流行的肥胖延迟了对恶病质的察觉，使情况变得复杂。如果不能直接测量体重，那么衣服尺码的改变、亲人和朋友的证实，以及患者提供的体重减少的估计值都提示患者确实存在体重下降。
初步评估包括对病史的全面了解，体格检查，血常规、肝酶、C反应蛋白、红细胞沉降率、肾功能、甲状腺功能的检测，胸部影像学以及腹部超声检查。与年龄、性别和危险因素相关的癌症需要进行筛查，诸如乳腺钼靶及结肠镜等检查。高危患者还要检测HIV。所有消瘦的老年患者均需借助简易智能状态量表、老年抑郁量表等工具完善痴呆及抑郁的筛查。简易营养评价法和初始营养筛查可以用来评估老年患者营养状况。几乎所有的恶性肿瘤患者以及90%以上的其他器质性疾病患者，至少一项实验室检查异常。对明显消瘦的患者来说，如果基本评估完全正常的话，患主要脏器疾病及恶性疾病的可能性极小。鉴于不明原因的体重下降预后通常较好，对这部分人群建议密切随访，不必进行无目的检查。
四、治疗
对于消瘦，首要的处理措施是系统地诊断并治疗潜在的病因。对潜在的代谢性、精神性、感染性或其他系统性疾病治疗，就可以逐渐恢复体重及功能状态。如果可能，尽量停用或更换导致恶心或厌食的药物。对那些病因无法解释的消瘦者，高能量饮品之类的口服营养补充剂有时可以帮助恢复体重。建议患者在两餐间补充营养物质，而不是随餐补充，可以尽量不抑制食欲，同时增加总体的摄入量。人们正在研究可促进食欲、合成代谢及抗细胞因子的物质。在经过挑选的患者中应用抗抑郁类药物米塔扎平可显著增加患者体重、体脂重量及瘦素浓度。有消耗症状者，如果遵守合理锻炼计划，可以使肌肉蛋白含量增加，力量及忍耐力增强，并能够更好地完成日常活动。