腹胀和腹腔积液
一、腹胀
腹胀可以是多种疾病的表现。患者可能会主诉腹部饱胀或胀满，也可能会由于衣服或腰带的尺码增加而注意到腹围增加。腹部不适感是常有的症状，但疼痛相对较少。当腹痛伴随腹胀一起出现时，经常是腹腔内感染、腹膜炎或胰腺炎的表现。因腹腔积液（腹腔内有液体）所致腹部膨隆的患者可能会报告新出现的腹股沟疝或脐疝。由于膈肌受压和肺扩张受限，患者可能出现呼吸困难。
（一）病因
引起腹胀的原因可以简便地记忆为6F：胃肠胀气（flatus）、肥胖（fat）、腹腔积液（fluid）、胎儿（fetus）、粪便（feces）、致命性生长。
1.胃肠胀气
肠道气体积聚可引起腹胀。正常小肠内含有约200 mL由氮气、氧气、二氧化碳、氢气和甲烷组成的气体。其中氮气和氧气是被吞咽进入胃肠道，而二氧化碳、氢气和甲烷则是由肠腔内细菌发酵所产生。肠道内气体增多可见于很多种情况。吞气症，即吞咽空气，可以导致小肠内氧气和氮气增加引起腹胀；常由下列原因所致：狼吞虎咽，咀嚼口香糖，吸烟，或者因焦虑而导致频繁呃逆。部分患者肠道气体增加是因为细菌代谢过多的可发酵性物质，如乳糖和其他低聚糖，产生氢气、二氧化碳或甲烷。在很多病例中，引起腹胀的确切原因无法判断。在一些人中，尤其是那些患有肠易激综合征伴腹胀的患者，腹内压的主观感受归因于肠道内气体传输异常而非气体体积增加。腹部膨隆，即腹围客观增加，是由于腹腔内容量负荷增加时，膈肌收缩运动与前腹壁松弛运动不协调导致的。偶尔，明显腹部膨隆的原因是由于腰椎前凸的幅度增加。
2.肥胖
体重增加伴随着腹部脂肪增加可以导致腹围的增长，并且可以被觉察到腹部膨隆。腹部脂肪积聚可能是由于不健康的饮食和久坐的生活方式导致热量摄入与能量消耗失衡，也可以是某些疾病如库欣综合征的临床表现。过多的腹部脂肪积聚增加胰岛素抵抗与心血管疾病的风险。
3.腹腔积液
腹腔内液体积聚或腹腔积液通常引起腹部膨隆。
4.胎儿
怀孕可引起腹围增加。通常情况下，妊娠12～14周时会首先发现腹围增加，此时子宫由盆腔上移致腹部。由于腹部肌肉的松弛及水潴留，腹部膨隆可能会早于这个时期被察觉。
5.粪便
在严重便秘或肠梗阻情况下，结肠内粪便增加也可以导致腹围增加。这些情况常伴随腹痛、恶心、呕吐，可以通过影像学检查进行诊断。
6.致命性生长
腹腔内包块可以导致腹部膨隆。腹腔内脏器肿大，尤其是肝（肝肿大）或脾（脾肿大），或腹主动脉瘤均可以导致腹围增加。膀胱膨胀也可以导致腹胀。此外，恶性肿瘤、脓肿或囊肿也可以逐渐扩大到足以引起腹围增加的程度。
（二）病史和体格检查
腹胀的鉴别诊断开始于病史采集和体格检查。要注意询问患者一些有可能提示恶性肿瘤的相关症状，如体重减轻、盗汗及食欲缺乏。停止排气排便并伴随恶心、呕吐，提示肠梗阻、严重便秘或肠麻痹（蠕动消失）。嗳气增加及胃肠胀气提示吞气症或肠道产气增加。应注意询问患者慢性肝病的危险因素及相关症状，包括过量饮酒史和黄疸，这些提示可能有腹腔积液。另外，还要注意询问患者有无其他可能导致腹腔积液疾病的症状，包括心力衰竭和结核。
体格检查应该评估有无系统性疾病的体征。淋巴结肿大，尤其是锁骨上淋巴结肿大（Virchow淋巴结），提示腹腔恶性肿瘤转移。在进行心脏方面体格检查时，尤其需注意评估有无颈静脉压升高，Kussmaul征（吸气时颈静脉压升高），或者心包叩击音（见于心力衰竭或缩窄性心包炎）以及三尖瓣反流的杂音。蜘蛛痣、肝掌、脐周静脉曲张（海蛇头）、男性乳房发育则提示慢性肝病。
腹部的体格检查首先要视诊观察是否有不平整的腹部膨隆或明显的肿块，随后进行听诊。肠鸣音消失提示麻痹性肠梗阻，局灶的高调肠鸣音提示机械性肠梗阻。脐周静脉血管杂音提示可能存在门静脉高压；罕见情况下，在肝细胞癌或酒精性肝病患者的肝区可闻及粗糙的血管杂音。通过叩诊可以鉴别由肠道积气引起的腹胀或是腹腔积液或实性包块引起的腹胀。肠道积气时，腹部叩诊呈鼓音；而腹腔内有包块或液体时，腹部叩诊呈浊音。如果腹部叩诊并非浊音，也不能排除腹水的存在，因为腹腔积液量至少达1500 mL，才能在体格检查时被探查到。最后，腹部触诊包括有无腹部压痛、包块、肝脾肿大。触及结节状的肝通常提示肝硬化或肿瘤。在右心衰竭，尤其是有三尖瓣反流的患者，轻触诊肝时可能触及肝搏动，提示存在心脏向血管的逆向血流。
（三）影像学及实验室检查
腹部X线平片可用于检查扩张的肠袢，该表现提示机械性或麻痹性肠梗阻。腹部超声可以探及100 mL以上的腹腔积液、肝脾肿大、结节状肝、腹部包块。通常情况下，由于上覆肠气影响，超声检查对于识别腹膜后淋巴结肿大及胰腺病变常不甚敏感。如果临床怀疑恶性肿瘤或胰腺疾病，需进一步行CT。CT也可以观察到进展期肝硬化门静脉高压的改变。
实验室检查包括肝功能检查、血清白蛋白水平、凝血酶原时间（国际标准化比值INR），用来评估肝功能；全血细胞计数，用来评估有无门静脉高压导致的血细胞减少或由于全身感染引起的白细胞增多、贫血、血小板增多。检测血清淀粉酶和脂肪酶水平，评估患者是否患急性胰腺炎。当怀疑由肾病综合征引起腹腔积液时，需要检查尿蛋白定量。
在特定病例中，可以通过经肝静脉插管测得肝静脉压力梯度（肝门静脉和肝静脉之间的压力差），用来证实腹腔积液是否来源于肝硬化。在一些病例中，可能需要通过肝活检确诊肝硬化。
二、腹腔积液
（一）病因
腹腔积液的所有病因中，肝硬化腹腔积液占84%。心源性腹腔积液、腹膜癌以及由肝硬化和第二种疾病共同导致的混合性腹腔积液占10%～15%。其他少见病因包括巨大肝转移癌、感染（结核、衣原体）、胰腺炎和肾疾病（肾病综合征）。罕见病因如甲状腺功能减退症和家族性地中海热。(https://www.daowen.com)
1.肝硬化腹腔积液
肝硬化患者的腹腔积液是门静脉高压和肾水钠潴留共同作用的结果。门静脉高压意味着肝门静脉内的压力升高。根据欧姆定律，压力是流量和阻力的乘积。多种机制可导致肝血管阻力增高。首先，肝纤维化是肝硬化特征改变，它破坏肝窦的正常结构，阻碍正常通过肝的血流。其次，肝星形细胞的激活介导了纤维形成，导致平滑肌收缩和纤维化。最后，肝硬化与内皮一氧化氮合成酶（eNOS）的生成减少存在相关性，而eNOS减少可导致一氧化氮生成减少，肝内血管收缩性升高。
肝硬化的形成过程中还伴随体循环中一氧化氮水平升高（与肝内其水平降低相反）以及血管内皮生长因子、肿瘤坏死因子水平升高，导致内脏动脉血管扩张。内脏血管扩张引起血流淤滞，而有效循环血容量减少。这种情况被肾感知为低血容量状态。随之发生抗利尿激素释放所致的代偿性血管收缩，从而导致自由水潴留以及交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，最终导致肾性水钠潴留。
2.非肝硬化的腹腔积液
除肝硬化之外，其他引起腹腔积液的情况多见于腹膜癌、腹膜感染或胰腺疾病。腹膜癌可以由原发性腹膜恶性肿瘤如间皮瘤或肉瘤，或腹部恶性肿瘤如胃腺癌或结肠腺癌引起，也可以是乳腺癌、肺癌或黑色素瘤腹膜转移所致。腹膜表面的肿瘤细胞产生富含蛋白质的液体，从而形成腹腔积液。细胞外间隙的液体渗透进入腹膜腔，进一步促进腹腔积液的形成。结核性腹膜炎也是通过类似的机制形成腹腔积液，即腹膜上的结核结节渗出蛋白质性液体。胰源性腹腔积液是由于胰酶渗漏入腹膜腔形成的。
（二）评估
一旦证实存在腹腔积液，最好的确定腹腔积液病因的方法便是腹腔穿刺。腹腔穿刺是一种在床旁进行的操作，通过经皮插入细针或细导管从腹膜腔抽吸腹水，两侧下腹部是常用穿刺点。偶尔也会选择脐下穿刺点。临床上优先选用左下腹作为穿刺点，因为该处腹腔积液较深，腹壁较薄。即使是有凝血功能障碍的患者，腹腔穿刺也是一种安全的操作。腹腔穿刺的并发症罕有发生，包括腹壁血肿、低血压、肝肾综合征和感染等。
抽取腹腔积液后要观察腹腔积液的外观。浑浊的腹腔积液可能是由于感染或肿瘤细胞混杂其中造成的。乳白色牛奶样的腹腔积液提示腹腔积液中甘油三酯水平＞2.26 mmol/L，这是乳糜性腹腔积液的标志。乳糜性腹腔积液是由于外伤、肝硬化、肿瘤、结核或某些先天异常引起的淋巴管破裂所导致。深棕色腹腔积液反映了胆红素浓度升高，提示胆道穿孔。黑色腹腔积液提示胰源性坏死或转移性黑色素瘤。
腹腔积液应该送检白蛋白和总蛋白水平、细胞分类和计数；当怀疑感染时，应行革兰染色和微生物培养，床旁接种腹腔积液入血培养瓶可以提高阳性率。此外，应同时检测血清白蛋白水平，用来计算血清-腹腔积液白蛋白梯度（SAAG）。
SAAG有助于鉴别门静脉高压性和非门静脉高压性腹腔积液。SAAG反映了肝窦内的压力，且与肝静脉压力梯度呈相关性。SAAG的计算方法是用血清白蛋白浓度减去腹腔积液白蛋白浓度，它不受利尿药影响。SAAG≥11 g/L（1.1 g/dL）反映存在门静脉高压，提示腹腔积液是由于肝窦压力升高引起的。根据Starling定律，高SAAG反映了抵消门静脉压力的胶体渗透压。高SAAG的可能病因包括肝硬化、心源性腹腔积液、肝窦阻塞综合征（肝小静脉闭塞病）、巨块型肝转移癌或肝静脉血栓形成（布-加综合征）。SAAG＜11 g/L（1.1 g/dL）提示腹腔积液与门静脉高压无关，见于如结核性腹膜炎、腹膜癌或胰源性腹腔积液等。
对于高SAAG性腹腔积液（≥1.1 g/dL），腹腔积液的总蛋白水平可以进一步提供病因方面的线索。腹腔积液总蛋白≥25 g/L（2.5 g/dL）提示肝窦正常，允许蛋白进入腹腔积液，见于心源性腹腔积液、肝窦阻塞综合征或早期布—加综合征。腹腔积液总蛋白＜25 g/L（2.5 g/dL）提示肝窦被破坏和瘢痕形成，不再允许蛋白通过，见于肝硬化、晚期布—加综合征或巨块型肝转移癌。前脑钠肽（BNP）是一种心脏释放的利钠激素，是血容量增加和心室壁受牵拉后的结果。心力衰竭时出现血清BNP显著升高；高水平血清BNP可以用来辅助判别高SAAG腹腔积液的原因是充血性心力衰竭。
其他更进一步的检查仅用于一些特殊的临床情况。当怀疑空腔脏器穿孔引起继发性腹膜炎时，可以送检腹腔积液葡萄糖和乳酸脱氢酶（LDH）水平。与肝硬化腹腔积液合并的自发性细菌性腹膜炎（SBP）相反，继发性腹膜炎的腹腔积液葡萄糖水平多＜2.8 mmol/L（50 mg/dL），腹腔积液LDH明显高于血清LDH水平，腹腔积液培养可见多种病原体，当怀疑胰源性腹腔积液时，应检测腹腔积液淀粉酶，通常＞10000 U/L（1000 U/dL）。腹腔积液细胞学检查有助于诊断腹膜癌，至少要留取50 mL腹腔积液标本并立即送检。通过腹腔穿刺诊断结核性腹膜炎比较困难。腹腔积液涂片抗酸染色的敏感性只有0～3%，而腹腔积液培养的诊断敏感性可达到35%～50%。在没有肝硬化的患者中，当选用30～45 U/L作为分界值时，腹腔积液腺苷脱氨酶水平升高对于诊断结核性腹膜炎的敏感性超过90%。当腹腔积液病因仍然诊断不清时，进行剖腹探查或腹腔镜检查并获取腹膜活检标本进行组织学检查和病原学培养，依然是诊断的金标准。
（三）治疗
肝硬化腹腔积液的初始治疗是限钠摄入2 g/d。当单独限钠不足以控制腹腔积液时，可以口服利尿药，通常联合使用螺内酯和呋塞米。螺内酯是醛固酮拮抗药，它抑制远曲肾小管内钠离子重吸收。螺内酯的应用可能会因低钠血症、高钾血症和痛性的男性乳房发育而受到限制。若男性乳房发育困扰患者，可给予阿米洛利5～40 mg/d代替螺内酯。呋塞米是一种袢利尿药，通常与螺内酯按照40：100的比例联合应用。螺内酯和呋塞米的日最大剂量分别是400 mg和160 mg。
难治性肝硬化腹腔积液是指经过限钠和最大剂量（或最大耐受剂量）利尿药治疗仍然持续存在的腹腔积液。难治性腹腔积液可以通过连续多次大容量腹腔穿刺引流或经颈静脉肝内腹膜分流术处理（TIPS）。TIPS是在X线下置入的门体分流，用以减轻肝窦压力。TIPS在减轻腹水再积聚方面优于大容量腹腔穿刺，但却更容易引起肝性脑病，且两者的病死率无差异。
恶性腹腔积液对于限钠或利尿均无反应。患者需行连续多次大容量腹腔穿刺，或经皮置管引流，或相对罕见的，行腹腔—静脉分流治疗（建立从腹腔至腔静脉的分流）。
由结核性腹膜炎引起的腹腔积液应给予标准的抗结核治疗。其他病因引起的非肝硬化性腹腔积液主要通过纠正诱因治疗。
（四）并发症
1.自发性细菌性腹膜炎（SBP）
是肝硬化腹腔积液常见的并且具有潜在致命性的并发症。在肾病综合征、心力衰竭、急性肝炎和急性肝衰竭引起的腹腔积液中，偶尔也并发SBP，但是恶性腹腔积液中罕有发生。SBP的患者通常会有腹围的增加，而腹部压痛仅见于40%的患者，反跳痛更为罕见。患者可以表现为发热、恶心、呕吐、新发肝性脑病或原有肝性脑病的加剧恶化。
SBP定义为腹腔积液中多形核中性粒细胞（PMN）计数≥250×106/L（250/mm3）。腹腔积液培养通常显示一种病原体。若腹腔积液中PMN计数增多，同时出现多种病原体，常提示存在内脏破裂或脓肿破溃引起的继发性腹膜炎。若腹腔积液培养出多种病原体但没有PMN计数增多，则提示腹腔穿刺针造成的肠道穿孔。SBP通常是肠道细菌透过水肿的肠壁而易位的结果，最常见的病原体是革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌和克雷伯菌，链球菌和肠球菌也很常见。
治疗SBP需应用抗生素，例如，静脉给予头孢噻肟，对革兰阴性及革兰阳性需氧菌都有效。若患者临床症状改善，则治疗5天足够。
有SBP史的肝硬化患者，若腹腔积液总蛋白浓度＜10 g/L（1 g/dL），或有活动性消化道出血，应该接受预防性抗生素治疗以预防SBP的发生，口服诺氟沙星经常被选用。利尿药能提高腹腔积液蛋白调理素的活性，可以降低SBP风险。
2.肝源性胸腔积液
发生于腹腔积液通过膈肌内的微孔进入胸膜腔时，通常由肝硬化腹腔积液所致，可以引起气短、缺氧和感染。治疗上，与肝硬化腹腔积液治疗相似，包括限钠、利尿，如果需要的话，行胸腔穿刺或TIPS。应避免放置胸腔引流管。