肠道线虫感染
全球范围内有超过10亿人感染一种或多种肠道线虫。这些寄生虫常见于粪便处理卫生条件较差的地区，尤其是在资源贫乏的热带和亚热带国家。肠道线虫感染在资源富裕国家的移民和难民中发病率也在上升。虽然线虫感染通常不致命，但是会导致营养不良和劳动力下降。有趣的是，这些寄生虫感染或许能够保护宿主免于过敏性疾病。通常仅感染动物的线虫在偶然情况下也可以感染人类，诸如毛圆线虫、异尖线虫、毛细线虫和腹部血管圆线虫等经动物传染可导致人类患病。
肠道寄生虫是圆形虫，成熟后长度为1 mm到数厘米。它们的生活史非常复杂且差异性很大。一些种类，包括粪类圆线虫和蠕形住肠线虫，可以直接在人和人之间传播。而另一些，如似蚓蛔线虫、美州板口线虫和十二指肠钩口线虫需要土壤期进行发育。因为大多数寄生虫无法自我复制，多次重复暴露于感染期寄生虫（即幼虫或虫卵）才会导致大量成虫感染。因此，不同于无症状感染，临床疾病通常仅发生于在流行区长期居住时，并且通常与感染强度有关。对处于营养不良边缘的人，肠道寄生虫感染可能危害生长和发育。嗜酸性粒细胞增多症和血清IgE水平升高是许多寄生虫感染的特征，在无法解释这一结果时应立即寻找是否存在肠道寄生虫。人类似乎不会对肠道寄生虫出现强烈的保护性免疫，尽管寄生虫的免疫逃避和宿主对感染的免疫应答机制尚未阐明。
一、蛔虫病
似蚓蛔线虫是人体最大的肠道寄生虫，长度可达40 cm。大多数被感染个体寄生虫载量较低，临床无任何症状。当幼虫移行到肺部或成虫影响肠道时出现临床疾病。
（一）生活史
成虫生活在小肠肠腔中。成熟雌虫生殖力旺盛，每天产卵量可达240000个，并经粪便排出。蛔虫卵对环境压力的抵抗力很强，在土壤中经数周发育成熟后获得感染力，并可维持数年。吞咽下具有感染力的虫卵后，在小肠内孵化成为幼虫，幼虫侵入小肠黏膜并经血循环移行至肺部，进入肺泡，沿支气管树上升，最后经吞咽重新回到小肠并在小肠发育成为成虫。从初始感染到虫卵排出需要2～3个月。成虫可生存1～2年。
（二）流行病学
蛔虫在热带、亚热带和其他潮湿地区分布广泛，包括美国东南部乡村地区。传播主要通过粪便污染土壤，由于卫生设施缺乏或使用人工肥。幼童由于粪便更容易通过手—口途径转移，是最容易受到感染的人群。非流行地区也可以出现感染，虽然并不常见，通常是由于食用被虫卵污染的蔬菜导致的。
（三）临床特征
摄入虫卵后的9～12天，在幼虫移行至肺部时，患者可能出现刺激性干咳和胸骨后灼烧感，在咳嗽或深吸气时上述症状加重。呼吸困难和血丝痰并不常见。发热是常见症状。在症状期嗜酸性粒细胞会增多，并于数周后缓慢下降。胸部X线可能发现嗜酸性粒细胞性肺炎的证据（Loffler综合征），表现为直径几毫米至数厘米的圆形浸润影。这些浸润影可能是暂时和间断的，在数周后消退。在该寄生虫季节性传播的地区，既往感染者和敏感宿主可能会出现季节性肺炎伴有嗜酸性粒细胞增多症。
感染后，小肠内的成虫通常不引起症状。严重感染时，尤其是儿童，大量缠绕的蛔虫可能引起腹痛和小肠梗阻，有时并发穿孔、肠套叠或肠扭转。单一蛔虫迁移至特殊位置时可能引发疾病。大的蛔虫能够进入和堵塞胆管树，导致胆绞痛、胆囊炎、胆管炎、胰腺炎，或者罕见的肝内脓肿。成虫移行至食管可能引发咳嗽和经口排出虫体。在高流行区，肠道和胆道蛔虫和急性阑尾炎、胆道结石并列为外科急腹症的主要原因。
（四）实验室检查
大多数蛔虫病能够通过显微镜下发现粪便样本中存在特征性蛔虫卵（大小为65μm×25μm）而诊断。偶然情况下患者在经口鼻或粪便排出成虫后就诊。成虫体积大而且有呈奶油色的光滑表面，容易识别。在跨肺移行早期，出现嗜酸性粒细胞性肺炎时，可以先于粪便中找到诊断虫卵前，在痰或胃抽吸物中发现幼虫。早期突出的嗜酸性粒细胞增多在感染建立后通常会下降至接近正常水平。在消化道造影试验中可能偶尔能看到成虫。小肠梗阻患者的腹部平片可在充满气体的肠袢中见到大量蛔虫。胰胆道蛔虫可以通过超声或内镜逆行胰胆管造影发现，后一种方法还可用于取出胆道蛔虫。
（五）治疗
应积极治疗蛔虫病以预防严重并发症。阿苯达唑（400 mg，1次）、甲苯咪唑（100 mg，2次/天，持续3天或500 mg，1次）或伊维菌素（150～200μg/kg，1次）均有效。然而妊娠时禁止使用这些药物。妊娠期使用双羟萘酸噻嘧啶（11 mg/kg，1次，最大剂量1 g）是安全的。硝唑尼特（7.5 mg/kg，1次，最大剂量500 mg）也能够用于治疗蛔虫病。轻度腹泻和腹痛是这些药物的不常见不良反应。不完全肠梗阻应用鼻胃管抽吸、静脉输液、经鼻胃管灌注哌嗪处理，而完全性肠梗阻及其严重并发症需要立即手术干预。
二、钩虫病
人类感染的钩虫包括两种，十二指肠钩口线虫和美州板口线虫。大多数感染是无症状的。钩虫病由多种因素共同导致——高虫载量、长感染期、铁摄入不足，最终导致缺铁性贫血，以及偶尔出现低蛋白血症。
（一）生活史
钩虫成虫长约1 cm，使用颊齿（十二指肠钩口线虫）或吸盘（美州板口线虫）吸附于小肠黏膜表面，吸食血液（每只十二指肠钩口线虫0.2 mL/d）和间质液体。钩虫成虫每天产生数千个虫卵。虫卵随粪便排入土壤，杆状幼虫在土壤中孵化，经过1周后进入感染性丝状幼虫期。感染性幼虫穿透皮肤经血液进入肺部，侵犯肺泡，随气道上升最后被吞咽抵达小肠。从穿透皮肤到粪便中出现虫卵为潜伏期，时间6～8周，但十二指肠钩口线虫的潜伏期更长。十二指肠钩口线虫幼虫如果被吞咽后能够直接在小肠黏膜中生存发育。钩虫成虫可以存活超过10年，但通常十二指肠钩口线虫能够存活6～8年而美州板口线虫能够存活2～5年。
（二）流行病学
十二指肠钩口线虫在欧洲南部、北非、亚洲北部流行，而美州板口线虫主要在西半球和近赤道的非洲流行。两种钩虫在很多热带区域出现重叠，尤其是在东南亚。在大部分地区，年长儿童发病率最高，钩虫感染程度最重。在使用人工肥的乡村地区，年长的劳动者也可能出现严重感染。
（三）临床特征
大多数钩虫感染是无症状的。在致敏宿主中，感染期幼虫在穿透皮肤的位置和皮下匍行通道（和皮肤幼虫移形症类似）可能刺激引发斑丘疹皮炎（“土痒”）。幼虫在肺内移行时偶尔可引起轻度的一过性肺炎，但是与蛔虫相比这一现象并不常见。在肠道早期，感染患者可能会出现上腹部疼痛（经常在餐后加重）、感染性腹泻或其他腹部症状，伴有嗜酸性粒细胞增多。慢性钩虫感染的主要后果是铁缺乏。如果铁摄入足量的话症状很轻微，但是营养状态不良的患者可能出现进展性缺铁性贫血和低蛋白血症，以及乏力和呼吸短促。
（四）实验室检查
在粪便中发现大小约40μm×60μm特征性卵圆形钩虫虫卵可明确诊断。可能需要通过粪便浓缩操作来识别轻度感染。在不新鲜的粪便样本中，虫卵可能已孵化成为杆状幼虫，需要与粪类圆线虫相鉴别。小细胞低色素性贫血，偶尔伴有嗜酸性粒细胞增多或低蛋白血症是钩虫病的特征性表现。
（五）治疗
可以使用多种安全高效的驱虫药根除钩虫感染，包括阿苯达唑（400 mg，1次），甲苯咪唑（500 mg，1次）和双羟萘酸噻嘧啶（11 mg/kg，1次/天，3天），轻度缺铁性贫血可以口服铁剂治疗。伴有蛋白丢失和营养不良的严重钩虫病需要同时给予营养支持，口服铁剂和驱虫药。人们担心苯并咪唑类药物（甲苯咪唑和阿苯达唑）抗钩虫感染效果与过去相比逐渐下降。
三、粪类圆线虫病
粪类圆线虫能够通过它在人类宿主中奇特的复制能力与其他寄生虫相鉴别。由于可以自体产生感染性幼虫，它可以自发进入自体感染循环。因此，在无持续暴露于外源性感染性幼虫的情况下，类圆线虫病也可以持续存在数十年。在免疫功能不全的宿主中，大量侵袭性类圆线虫幼虫可以广泛播散甚至致命。
（一）生活史
类圆线虫也可以在土壤中自由生存（图2-12），这种适应能力使得它可以在无哺乳动物宿主存在的情况下存活。排入粪便的杆状幼虫可以直接转化为感染性丝状幼虫或在自由发育期后转化。被粪便污染土壤中的丝状幼虫可以穿透皮肤或黏膜感染人体。幼虫经血流移行至肺部，进入肺泡，沿支气管树上升，最终被吞咽进入小肠。幼虫穿透近端小肠黏膜，并在其中发育成熟变为成虫。
图2-12 粪类圆线虫的生活史
（二）流行病学
粪类圆线虫病在热带地区和其他炎热潮湿的地区散发，在东南亚、撒哈拉以南的非洲和巴西最为常见。这种寄生虫在美国东南部区域流行，且在移民、难民、旅行者和曾在流行区生活的士兵中被发现。
（三）临床特征(https://www.daowen.com)
在非复杂性类圆线虫病中，许多患者无症状或仅有轻微的皮肤和（或）腹部症状。复发性荨麻疹，常累及臀部和腕部，是最常见的皮肤表现。移行幼虫能够引起一种特征性的匍行疹，称为肛周匍行疹（“奔跑的幼虫”）。这种瘙痒的、突出皮面的红斑在幼虫移行过程中能够以10 cm/h的速度进展。成虫钻入十二指肠和空肠黏膜，能够引起腹痛（通常在中上腹），类似消化性溃疡。除了进食后症状加重，也可以出现恶心、腹泻、消化道出血、轻度慢性结肠炎和体重减轻。在严重感染早期可能出现小肠梗阻。在非复杂性类圆线虫病中肺部症状罕见。嗜酸性粒细胞增多较为常见，升高程度随时间波动。
正常情况下类圆线虫病的自体感染循环受宿主免疫系统的某些未知的因素制约。使用糖皮质激素，或者少数情况下使用其他免疫抑制药废除宿主免疫会导致高度传染，产生大量的丝状幼虫。可能导致结肠炎、小肠炎或吸收不良。在播散型类圆线虫病中，幼虫不仅仅侵入消化道和肺部，甚至可能侵犯中枢神经系统、腹膜、肝和肾。此外，肠道菌群通过破损的黏膜屏障可能引发菌血症。临床病程中可能伴有革兰阴性败血症、肺炎或脑脊髓膜炎，或以这些疾病的症状为主。重度感染患者无嗜酸性粒细胞增多。播散型类圆线虫病，尤其是在给予糖皮质激素的未知感染患者中，可能致命。类圆线虫病是人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型感染的常见并发症，但是感染HIV-1的患者中很少出现播散型类圆线虫病。
（四）诊断
在粪便中找到杆状幼虫即可诊断非复杂性类圆线虫病。杆状幼虫长约250μm，可以通过短的颊腔与钩虫幼虫鉴别。在非复杂性感染中，仅排出少量幼虫，单次粪便检测只有约1/3可以检出。连续检测或使用琼脂板方法可以提高粪便诊断的敏感性。在非复杂性感染中（非高度传染），粪便检测可以多次重复阴性。通过抽吸或活检十二指肠和空肠内容物也可能发现类圆线虫幼虫。使用酶联免疫吸附法检测血清类圆线虫抗体是诊断非复杂性感染的敏感方法。对于居住史提示存在可能暴露的患者应进行这些血清学检查，尤其是存在嗜酸性粒细胞增多和（或）因其他疾病拟行糖皮质激素治疗的患者。对于播散型类圆线虫病，应在粪便、可疑幼虫移行部位找到丝状幼虫，包括痰、支气管肺泡灌洗液或手术引流液中。
（五）治疗
即使是在无症状期，由于存在潜在致死性高度传染的可能，也必须对类圆线虫病进行治疗。伊维菌素（200 mg/kg，1次/天，共2天）较阿苯达唑（400 mg，1次/天，共3天）更为有效。对于播撒型类圆线虫病，伊维菌素疗程应延长至少5～7天，或者直到寄生虫被根除。
四、鞭虫病
大多数毛首鞭虫感染是无症状的，但是严重感染可能会导致胃肠道症状。与其他土源性寄生虫类似，鞭虫分布于热带和亚热带地区，在资源贫乏地区的贫困儿童中最为常见。
（一）生活史
鞭虫成虫生活在结肠和盲肠，虫体前部穿透进入表面黏膜。成年雌虫每天产生数千个虫卵，随粪便排出并在土壤中发育成熟。摄入人体后，感染性虫卵在十二指肠孵化，释放出幼虫，在进入大肠前发育成熟。整个生活史需要约3个月，成虫能存活数年。
（二）临床特征
组织对鞭虫反应较轻。大多数感染个体无症状或仅有嗜酸性粒细胞增多。严重感染可能导致腹痛、厌食，与炎性肠病类似的血性或黏液性腹泻。儿童大量感染可能引起直肠脱垂，常患有营养不良和其他腹泻性疾病。中重度鞭虫载量可能引起发育迟缓。
（三）诊断和治疗
粪便检查容易发现特征性大小约50μm×20μm柠檬样鞭虫卵。直肠镜下偶尔可见长3～5 cm的成虫。甲苯咪唑（500 mg，1次）或阿苯达唑（400 mg，1次/天，共3次）是安全且有效的治疗方法，治愈率为70%～90%。伊维菌素（200 mg/kg，1次/天，共3次）同样安全，但有效性不如苯并咪唑。
五、蛲虫病（蛲虫）
蛲虫在温带较热带更常见。在美国，约4000万人感染蛲虫，儿童中病例数居多。
（一）生活史和流行病学
蛲虫成虫长约1 cm，生活在盲肠中。产卵期雌虫在夜间迁移到肛周皮肤，每次可释放出近10000个未成熟虫卵。虫卵在数小时内发育至感染期并经手—口途径传播。摄入虫卵后，孵化变成幼虫最终成熟变为成虫。生活周期约1个月，成虫可存活约2个月。挠抓肛周皮肤并将感染卵经手或指甲下转运至口中导致自体感染。由于人与人之间的传播很容易，家族成员中出现蛲虫感染很常见。
（二）临床特征
大多数蛲虫感染是无症状的。肛周瘙痒是主要症状。由于雌虫在夜间迁移，瘙痒在夜间加重，并可能导致表皮脱落和细菌双重感染。严重感染能够导致腹痛和体重减轻。偶然情况下，蛲虫侵入女性生殖腔道，导致外阴阴道炎、盆腔或腹膜肉芽肿。嗜酸性粒细胞增多并不常见。
（三）诊断
由于蛲虫虫卵并不排入粪便，传统的粪便找虫卵和寄生虫检测无法得出诊断。通过清晨使用干净的醋酸纤维素胶带在肛周部位发现虫卵，将胶带转移到玻片上，通过显微镜检查可发现卵圆形、大小约55μm×25μm，贴附在玻片上的蛲虫虫卵。
（四）治疗
应给予儿童和成年人感染者甲苯咪唑（100 mg，1次）、阿苯达唑（400 mg，1次）或双羟萘酸噻嘧啶（11 mg/kg，1次，最大剂量1 g）的治疗，2周后重复此治疗方法。建议家庭成员同样接受治疗，根除潜在重复感染的无症状源头。
六、毛圆线虫病
毛圆线虫是食草动物的常见寄生虫，偶然情况下可感染人类，尤其是在亚洲和非洲。人类偶然食用被毛圆线虫幼虫污染的叶类蔬菜可以获得感染。幼虫在人体内不移行，直接在小肠内发育为成虫。成虫的吸血量远小于钩虫，大多数感染者无症状，但是严重感染可能导致轻度贫血和嗜酸性粒细胞增多。粪便检测到的毛圆线虫卵与钩虫卵相似，但是直径更大（85μm×115μm）。治疗药物包括甲苯咪唑或阿苯达唑。
七、异尖线虫病
异尖线虫病是由于偶然食用了未烹饪的含有异尖线虫科幼虫的海鱼而引起的消化道感染。由于生鱼烹饪越来越受到欢迎，异尖线虫病在美国的发病率正在上升。大多数病例发生在日本、挪威和智利，生鱼片、腌制青鱼、酸橘汁腌鱼分别是这些国家的烹饪主食。异尖线虫寄生于大型海洋哺乳动物如鲸鱼、海豚和海豹体内。作为涉及海洋食物链的复杂寄生生活史的一部分，感染性幼虫迁移到很多鱼类的肌肉组织中。单一异尖线虫和拟地新线虫都是人异尖线虫病的感染源，但是同样的胃部症状可能由寄生在食鱼鸟类体内的真圆线虫红色幼虫引起。
人类食用生鱼后，可能在48小时内咳出活的幼虫。然而幼虫也可以立即钻入胃黏膜。数小时内，出现剧烈上腹痛，伴有恶心，偶尔伴有呕吐，类似急腹症。在胃镜下直视找到幼虫、造影检查勾勒出幼虫轮廓，或取出的组织进行病理学检查皆可明确诊断。内镜下取出正在钻入的幼虫是一种治愈方法。此外，幼虫可以进入小肠，穿透黏膜引起强烈的嗜酸性粒细胞性肉芽肿反应。进食感染源1～2周或以后出现症状，主要表现为类似克罗恩病的间断腹痛、腹泻、恶心和发热。钡剂检查可以疑诊，并由治愈性手术切除内含线虫的肉芽肿确诊。由于幼虫不在人体内发育成熟，粪便中无法找到异尖线虫虫卵。已开发血清学检查，但尚未广泛使用。
海鱼体内的异尖线虫幼虫可被烹饪至60℃，冷冻在-20℃3天或商用吹风式冷冻杀死，但是盐腌、卤汁浸泡或者冷熏并不能杀死幼虫。目前没有可行的药物治疗方法，应行手术或内镜下切除。
八、毛细线虫病
小肠毛细线虫病是由于食用被菲律宾毛细线虫感染的生鱼而引起的。后续的自体感染能够引起严重的消耗综合征。该疾病主要出现在菲律宾、泰国，偶然出现在亚洲其他地区。菲律宾毛细线虫的自然生活史涉及淡水和海水鱼类。人类食用被感染的生鱼后，幼虫在小肠内发育成熟为成虫，产生侵袭性幼虫引起肠道炎症和绒毛丢失。毛细线虫病起病隐匿，起初表现为不特异的腹痛和水样泻。如果未经治疗，逐渐进展的自体感染能够导致蛋白丢失性肠病、严重吸收不良，患者最终死于恶病质、心衰或双重感染。粪便检查发现特征性的花生样（约20μm×40μm）虫卵可明确诊断。重度患者在延长的阿苯达唑（200 mg，2次/天，共10天）驱虫治疗的基础上需要住院和支持治疗。
九、腹部血管圆线虫病
腹部血管圆线虫病发现于拉丁美洲和亚洲。食用被污染的蔬菜后，这种动物源性寄生虫哥斯达黎加血管圆线虫可引起嗜酸性粒细胞性回结肠炎。哥斯达黎加血管圆线虫通常寄生在棉鼠和其他啮齿类动物体内，蛞蝓和蜗牛是中间宿主。人类在偶然摄入蔬菜和水果上含有感染性幼虫的软体动物黏液而被感染。儿童的感染风险最高。幼虫穿透肠壁移行至肠系膜血管，在肠系膜血管内发育为成虫。位于肠壁的虫卵能够引起严重的嗜酸性粒细胞性肉芽肿反应，成虫可能引起肠系膜血管炎、栓塞或肠梗死。症状与阑尾炎相似，包括腹痛、压痛、发热、呕吐，右侧髂窝可以摸到包块。白细胞增多和嗜酸性粒细胞增多较为明显。增强CT显示肠道炎症，常伴有梗阻，但是明确诊断需要手术切除部分肠管。病理检查可显示围绕血管圆线虫虫卵的嗜酸性粒细胞性肉芽肿，伴有肠壁增厚。在非手术病例中，诊断单纯依赖临床背景，因为粪便中无法发现幼虫和虫卵。药物治疗腹部血管圆线虫病的疗效并不确切。对于症状严重者密切观察和手术切除是主要的治疗方法。