胃食管反流病概述
胃食管反流病（GERD）是一种内源性化学性炎症。最近在加拿大蒙特利尔就GERD的定义和分类提出了全球性的循证共识，将GERD定义为：当胃内容物反流造成令人不快的症状和（或）并发症时所发生的状况。GERD临床可见声音嘶哑、咽喉疼痛、呛咳等食管外症状，且可能发生食管狭窄、Bary rett食管和食管腺癌等并发症。
一、流行病学
GERD是一种临床上十分常见的胃肠道疾病。世界不同地区的患病率不一，在西方国家中该病发病率颇高，国内亦呈升高趋势。据估计，有过GERD症状经历者约占总体人群的1/3～1/2。在美国，45%成人群体中每月至少有一次胃灼热症状，而另20%具有间断性的酸反流；50%有胃灼热症状的患者罹患反流性食管炎（RE）；Barrett食管发生率约为0.4%，其癌变率为0.4%，每年有2～4人转变成食管腺癌。
二、常见病因
GERD的发生是多因性的。总的来说是局部保护机制不足以抵御增强甚至正常的含有胃酸胃蛋白酶或加上胆汁等因素的胃内容物对于食管黏膜或食管之上器官黏膜的化学性侵袭作用，以及防止胃内容物反流的机制障碍的综合结果。
（一）攻击因素的增强
1.胃内容物的致病性
胃食管反流物中的胃酸胃蛋白酶、胆汁和胰酶都是侵害、损伤食管等器官黏膜的致病因素，且受损的程度与反流物中上述化学物的质和量、与黏膜接触时间的长短，以及体位等有相关性。反流入胃囊的胆盐、胰酶可形成溶血性卵磷脂等“去垢物质”，影响上皮细胞的完整性，其随胃内容物一起反流到食管内时，对食管黏膜产生损害作用。
2.幽门螺杆菌（Hp）感染
对于Hp感染与GERD的相关性一直有争议，有人认为相关，但也有持相反结论者，称两者无相关性。但因其可能与胃酸分泌有关联而间接影响GERD的发病和治疗。
3.药物的影响
非甾体抗炎药（NSAIDs）等若干药物可因削弱黏膜屏障功能或增加胃酸分泌而致病。钙拮抗剂如地尔硫䓬、硝苯地平等可使下食管括约肌（LES）压力下降而利于反流。
（二）防御因素的削弱
1.LES功能减退
虽说LES处的肌层较邻近的食管肌层为厚，且不甚对称，但严格来说，LES是一生理学概念，是指位于食管下端、近贲门处的高压带（HPZ），长度为3～5 cm，在绝大多数时间，LES压力（10～30 mmHg）超过胃内静息压，起括约肌的作用。该处肌层的厚度与压力呈正相关。其压力受某些胃肠激素和神经介质的调控，而使在正常情况下LES压力稳定在一定范围内。在胃窦的移行性运动复合波（MMC）Ⅲ相时，LES压力明显升高，甚至达80 mmHg，这是抗反流的机制之一。餐后LES压力明显下降，当接近于0 mmHg时，胃与食管腔之间已无压力差，甚易发生反流。此外，在横膈水平的食管外面还有膈脚、膈食管韧带等包裹，吸气时膈肌收缩，膈脚靠拢，使压力增高数倍，在食管外加固LES，犹如在LES外再有一层括约肌，此即“双括约肌”学说。如若膈脚功能良好，则即便LES压力明显低下，也不一定会发生反流。
2.暂时性下食管括约肌松弛（tLESR）
研究发现，除在进食、吞咽、胃扩张时食管内压力大于LES压力而使之松弛外，在非吞咽期间也可发生LES的自发性松弛，只是发生频率低，每分钟2～6次，持续时间短，每次8～10秒，故称为tLESR。膈脚也参与tLESR的发生。可伴食管基础压的轻度上升，但食管体部并无蠕动收缩。因为由此而造成的食管黏膜与胃内容物的接触时间甚短，故无致病作用，属生理性。研究表明，tLESR发生频率高、持续时间长者易发生GERD。内镜阴性的GERD患者半数以上缘于频繁发生的tLESR。
3.食管胃底角（His角）异常(https://www.daowen.com)
His角是食管和胃底之间所形成的夹角，成年人呈锐角。该处结构在进食胃膨胀时被推向对侧。His角异常变大时将失去活瓣作用而易发生胃食管反流。
4.存在食管裂孔疝
多数GERD患者伴滑动性食管裂孔疝，胃食管连接处结构和部分胃底疝入胸段食管内。大多学者认为疝囊的存在和LES屏障功能的降低与GERD发生密切相关。不少疝囊较大的患者常伴有中重度RE，但两者间的因果关系尚未阐明。多数人认为His角的破坏、膈脚张力的降低，加之tLESR出现频繁是其原因。食管裂孔疝不仅是反流性食管炎的病因，还可以是GERD的结果。
5.食管廓清能力降低
食管下端具有对反流物的廓清作用。一般而言，这是一种耗能过程，使反流物滞留时间尽可能缩短而不致病。一旦该廓清功能低下，则易发病。
（1）研究发现，GERD患者的清除功能下降，提示这种功能的减弱利于GERD的发生。膈疝的存在也妨碍食管排空。
（2）涎腺和食管腺分泌能力下降：涎腺和食管腺所分泌的黏液pH接近7，能有效地中和反流物中的化学成分。各种原因导致这两者的分泌减少，如吸烟、干燥综合征等，都可导致食管与反流物暴露时间延长，罹患食管炎的概率增高。
6.鳞状上皮细胞
可以通过Na+H+和Cl--HCl交换机制将进入细胞的H+排出细胞，进入血液循环；而血液又提供缓冲H+作用的HCO3。此外，黏膜下的丰富血液循环有利于上皮免受损害和及时修复，是维持上述屏障功能所必需的保障。上述能力的削弱，黏膜细胞间隙的扩大可导致反流物中化学成分的损害而产生炎症，并因此接触到感觉神经末梢而出现胃灼热。
（三）其他因素
（1）近端胃扩张及胃的排空功能延缓。餐后近端胃扩张和胃排空延缓见于约半数的GERD患者。这易诱发LES松弛，减弱LES的屏障作用，胃排空延迟引起胃扩张，可进一步刺激胃酸分泌和增加tLESR。摄入量大者更易造成餐后tLESR频发，从而参与GERD的发病。
（2）自主神经功能异常。GERD患者常出现自主神经功能紊乱，以副交感神经为明显，可导致食管清除功能下降和胃排空功能延缓。其受损程度与反流症状之间呈正相关。
（3）本病患者所出现的非心源性胸痛可能与食管黏膜下的感觉神经末梢的敏感性增高有关。这种敏感性不同的机制，迄今尚不清楚。
（4）心理因素。临床上种种现象表明，上述发病机制不足以完全解释所有GERD患者的症状，因此推测在GERD发病中有心理因素起一定的作用。与健康者相比，GERD患者中发生负性生活事件较多，出现焦虑、抑郁、强迫症等表现亦明显为多。
三、病理
GERD有溃疡形成，但可因程度不同而异。轻者，鳞状上皮的基底细胞增生，基底层占上皮层总厚度的15%以上；黏膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的2/3。此外，尚有有丝分裂相增加、上皮血管化伴血管扩张，或在乳头顶部见“血管湖”，以及气球样细胞等。后者可能是由于反流损伤致使细胞渗透性增加的结果。重者，上皮严重损伤或破坏，主要限于食管黏膜、固有膜以及黏膜肌层。在上皮的细胞间隙可见淋巴细胞。溃疡修复可导致消化性狭窄、假憩室，以及瘢痕形成等。有时出现假膜、炎性息肉伴肉芽组织形成和（或）纤维化，以及酷似增殖不良的反应性改变。极重者，食管腔内形成隔而出现双桶样征或食管瘘（包括主动脉食管瘘）。
食管下段鳞状上皮黏膜中有呈现为圆片状、柱状上皮的黏膜岛，或在齿状缘处向上呈指样凸出。Barrett食管有多种细胞类型和组织病理学特征，包括胃、小肠、胰腺和结肠的上皮组分。同一患者可显示一种或多种组织病理学表现，呈镶嵌状或带状分布。绝大多数成人患者有特异的柱状上皮，其特征为有杯状细胞和绒毛状结构。