胃食管反流病临床特征与诊断
一、临床特征
随着对本病认识的深入，在加拿大共识会议上将本病的症状分为食管综合征和食管外综合征。而食管外综合征又被分为肯定的和可能相关的两类。
（一）食管综合征
为各食管症状的不同组合，基本的食管症状主要是下列几项。不过，加拿大会议认为，在临床实践中，患者应断定其症状是否为令其无法忍受，因为有症状但并不令人无法忍受时不应诊断为GERD。此外，一些患者体育锻炼后可能产生无法忍受的症状而平时并无或只有轻微的不适，是因为锻炼诱发胃食管反流。
1.胃灼热
为GERD的最主要症状。胃灼热可能有许多非反流相关的原因，其患病率不详。
2.反胃
是一种反流的胃内容物流到口腔或下咽部的感觉。部分患者有频发、反复和长期的反胃症状，通常发生于夜间。
3.胸痛
是另一项相对特异的症状。本病可能引起酷似缺血性心脏病的胸痛发作，而无胃灼热或反胃；再者，不能与缺血性心脏病相鉴别的胸痛很可能由GERD所致；此外，食管动力性疾病也可引起酷似缺血性心脏病的胸痛，但发生机制有别于胃食管反流病，而后者比前者更常引起胸痛。故对于胸痛患者，应明确排除心源性和其他胸部脏器、结构的病变。诚然，出现心绞痛发作及（或）心电图改变，对此，诊断GERD必须证实其食管内存在较明显的胃酸（或胃酸胆汁）暴露（24小时pH监测或双倍剂量PPI治疗试验等）。
4.其他症状
此外，还有反酸、吞咽不适、吞咽不畅甚至吞咽梗阻等症状。
（二）食管外综合征
为各食管外症状的不同组合。食管外症状是由含有盐酸或盐酸胆汁的胃内容物对食管外器官、组织如咽喉部、声带、呼吸道以及口腔等处黏膜的侵蚀，造成局部炎症所致。基本的食管外症状主要是下列几项。
1.鼻部症状
研究发现，罹患长期或复发性鼻炎的GERD患者鼻咽部pH监测有明显异常，提示酸反流在发病中的作用。部分鼻窦炎的发生也与GERD相关。
2.耳部症状
有研究表明，分泌性中耳炎患者可能检测到鼻咽部pH的异常，可能经耳咽管而致中耳炎。
3.口腔部症状
本病患者可出现口腔的烧灼感、舌感觉过敏等感觉异常，但口腔软组织甚少有明显损害。有些患者唾液增多，这可能是胃酸反流到食管下端，通过反射而造成。还有报道称酸反流造成牙侵蚀，其发生率远高于总体人群。
4.声带炎症
声带炎日久甚至可形成肉芽肿，表现为长期或间歇性声音异常或嘶哑、咽喉部黏液过多、慢性咳嗽等。在儿童所见的反复发作的喉气管炎可能与GERD有关。
5.呼吸道症状
本病常出现慢性咳嗽和哮喘等呼吸道症状，多系吸入反流物或经迷走反射所致。有报道称，约半数慢性咳嗽患者出现酸反流，常在夜间平卧时出现呛咳，之后亦可在其他时间出现慢性咳嗽。长期的GERD则可造成慢性支气管炎、支气管扩张、反复发作性肺炎及特发性肺纤维化等。GERD促发的哮喘多在中年发病，往往无过敏病史；反之，哮喘患者也易患GERD。(https://www.daowen.com)
6.其他症状
部分患者可出现癔球症，发生机制不详。有学者将呃逆与GERD联系起来，但对两者的因果关系则持不同看法。GERD常伴睡眠障碍，也可出现睡眠性呼吸暂停。在婴儿，GERD可致婴儿猝死综合征，多于出生后4～5个月内发病。婴儿期食管的酸化可造成反射性喉痉挛而致阻塞性窒息；或是反流物刺激对酸敏感的食管受体导致窒息，终致猝死。加拿大会议还提出，上腹痛可能是GERD的主要症状。
二、临床分型
早先认为胃食管反流只造成食管下端炎症称为反流性食管炎。但现已认识到胃食管的反流还可累及食管之外的脏器和组织，产生食管之外的症状，且临床表现和检查结果的组合各异，临床谱甚广。现在临床上，多数学者认同GERD是一个总称，包含了3个可能独立的疾病。
（1）内镜检查时可窥见食管下段的黏膜有不同程度的糜烂或破损。活检标本的病理组织学检查可显示典型的局部炎症性改变。
（2）非糜烂性反流病（NERD）。虽在临床上存在令人不适的与反流相关的症状，而内镜检查时未能发现食管黏膜明显破损者称NERD。然而，随着内镜技术的发展，而另一部分则依然无此病变，故近有学者特将后部分患者称为内镜阴性反流病（ENRD）。
（3）Barrett食管。对Barrett食管的解释当前并不完全一致，指有反酸、烧心等症状，并出现肠上皮化生而言。在此基础上，容易恶变成腺癌。
三、并发症
当前共识认为，除Barrett食管已属GERD的一部分外，GERD的并发症主要是消化道出血、食管下段的溃疡和纤维狭窄，以及癌变。
（1）食管溃疡在食管下端，取代鳞状上皮的单层柱状上皮中含有壁细胞和主细胞，也能在局部分泌胃酸和胃蛋白酶原，故在适合的情况下可以发生消化性溃疡，有学者将之称为Barrett溃疡。临床上出现疼痛、反酸等症状。
（2）消化道出血。食管炎症本身及Barrett食管溃疡的病变可蚀及血管而出血，出血量各人不一，视血管受累的程度而异。量稍大者可出现呕血，色泽鲜红，多不伴胃内容物。
（3）长期炎症及反复修复多在食管下端造成环形的纤维组织增生，终致局部的纤维性狭窄，临床上出现渐进性吞咽困难，乃至继发性营养不良的表现。
（4）目前认为，GERD患者罹患Barrett食管的危险因素主要包括白人、男性、酒精、烟草和肥胖等。蒙特利尔共识认为，长段Barrett食管伴肠上皮化生（病变长度≥3 cm）是最重要的致危因子。
四、辅助检查
（1）质子泵抑制剂（PPIs）试验，用奥美拉唑20 mg，每日2次，或相应剂量的其他PPIs，共7天。
（2）食管酸滴注试验。本试验用于证实由胃酸造成的食管炎症状。空腹8小时后，先以食管内测压定位LES，将滴注管前端口置于LES上缘之上5 cm处，经管滴注0.1 mol/L盐酸，如在无症状状态下因滴注盐酸而症状再现则为阳性，表明患者原有的症状系由胃酸反流造成。此试验方便、易行，有一定的价值。如若结合体位变化再做此试验，可能会得到更多信息。
（3）X线钡餐检查。通常可借此检查食管黏膜的影像，观察是否并发膈疝，动态了解食管的运动情形、钡剂通过及被清除的情形导致的反流情况。
（4）消化道内镜检查及组织学检查。临床上常用内镜技术来诊断GERD。内镜检查可直接观察黏膜病损情况，并取黏膜做组织病理检查以确定病变性质。一般可见到齿状缘不同程度的上移，食管下段黏膜充血、水肿，血管纹模糊等。发现黏膜有糜烂、破损者即称为RE。Barrett食管的镜下表现为下段鳞状上皮黏膜中间有色泽不同的圆片状或柱状，或自齿状缘处向上蔓延的指样凸出黏膜岛，但要确诊还必须有病理证实存在肠化。而部分GERD患者在常规内镜下未能发现有糜烂和破损的称非糜烂性反流病。
（5）食管腔内动态pH监测。上述测定的LES压力只是在特定空腹时的数据，代表测定的这一时间点的压力值，难以反映受试者整天随生理活动及病理情况而发生的变化。随着技术的进步，通过置于食管下端的pH电极以测定局部的酸度，可以动态、生理性地明确胃酸反流的形式、频率和持续时间，以及症状、生理活动与食管内酸度的关系。本方法可以明确酸性非糜烂性反流病的诊断，为确诊GERD的重要措施之一。
（6）食管内胆汁反流检测研究结果表明，约2/3 GERD患者为酸碱混合反流，如以pH监测不足以发现，而前一时期开始应用的24小时胆汁监测仪则可测定食管腔内的胆红素而明确碱反流。
（7）阻抗技术。应用阻抗技术可以检出pH监测所不能测得的非酸性反流。使用多道腔内阻抗监测仪检测，非酸性液胃食管反流时食管阻抗降低，因为液体（水）对电的传导甚于固体食物或黏膜；反之，气体反流（嗳气）时食管阻抗增高，因为气体对电的传导劣于固体食物或黏膜。如在食管内多部位同时测定阻抗，则能判断食团在食管内运动的方向。吞咽液体时产生阻抗减弱的顺行波，而液体反流时则产生阻抗减弱的逆行波。
五、诊断
典型的症状和病史有利于建立诊断。不同的诊断方法对于GERD有不同的诊断价值。典型的胃食管反流症状，加下列数项中之一项或一项以上者可确立GERD的临床诊断：①影像学和（或）内镜发现食管下段黏膜破损，经病理证实存在黏膜损害；②食管下段动态pH检测或胆红素检测阳性；②诊断性治疗有效。根据学者的共识，典型的反流综合征可根据特征性症状诊断，而无须诊断检查。对症状不典型或者要进一步了解其严重程度和有关病因，以利于治疗方案选择的患者，需做进一步检查，需有明确的病理学改变和客观胃食管反流的证据。而食管腔内测压连同食管下端腔内24小时非卧床pH/胆红素监测依然是诊断本病的金标准。