慢性胰腺炎临床特征与诊断
一、临床特征
慢性胰腺炎的组织及功能变化大多不可逆转，但临床表现也不总是进行性恶化。症状常呈慢性过程，间歇性加重。
1.腹痛
约80%的慢性胰腺炎患者自诉腹痛，其发生的频率、性质、方式和严重程度均无固定特征。腹痛常在上腹部，持续性钝痛，可放射到背部，持续时间从数天至数周不等，前倾坐位可一定程度上缓解疼痛。如果患者的慢性炎症或假性囊肿主要局限在胰头，疼痛则多在腹中线右侧；若炎症病变主要在胰尾，疼痛则多在左上腹。如果慢性胰腺炎并发假性囊肿、胰管梗阻、明显胰头炎性包块及胰腺癌，疼痛将更剧烈，持续时间更长。
腹痛是慢性胰腺炎最严重的临床问题，可使食欲缺乏，摄食减少，导致消瘦、营养不良，是慢性胰腺炎手术治疗最常见的适应证。也有部分患者虽然有导管内钙化、导管扩张和假性囊肿等，但却没有腹痛。因此，不能通过CT扫描或ERCP发现的异常来判断患者是否有疼痛。
2.糖尿病
一般认为，80%以上的胰腺受损时，糖尿病可出现。慢性胰腺炎进入晚期后，对糖的不耐受更为明显，使临床治疗难度增加。
3.脂肪泻
理论上认为，当胰腺外分泌功能减退至正常的10%以下时，可能发生脂肪泻。严重慢性胰腺炎或胰管完全梗阻时，可有脂肪泻症状，患者可能会排出油腻的粪便甚至油滴（苏丹Ⅲ染色阳性），大便每天3～4次。多数患者因腹痛而畏食，脂肪泻不明显，常表现为大便不成形，每天次数略多，腹胀。
4.营养不良
患者经常消瘦明显、贫血、肌肉萎缩、皮肤弹性差、毛发枯萎，易患呼吸道、消化道、泌尿道等感染。
二、并发症
1.复发性胰腺炎
通常是间质性炎症，偶尔也可能是坏死性胰腺炎。假性囊肿见于约25%的CP患者。假性囊肿压迫胃时，可引起一系列症状，如腹痛或呕吐。约10%病例的假性囊肿与假性动脉瘤有关，可导致危及生命的大出血。脾静脉栓塞可导致胃底和食管下段静脉曲张，是CP患者并发消化道出血的原因之一。
2.十二指肠梗阻
约5%的CP患者并发有十二指肠狭窄，其经常由胰头纤维化引起，也可能由胰腺脓肿或假性囊肿造成。十二指肠梗阻最重要的症状是呕吐。另外，还可能有腹痛、黄疸等表现。
3.胰腺癌
CP是胰腺癌发生的危险因素之一。其并发胰腺癌的风险约为4%。因此，对CP患者腹痛加重或明显消瘦时，应警惕胰腺癌的存在。
三、诊断
当临床表现提示CP时，可通过影像学技术获得胰腺有无钙化、纤维化、结石、胰管扩张及胰腺萎缩等形态学资料，收集CP的证据，并进一步了解胰腺内外分泌功能，排除胰腺肿瘤。
1.腹部X线平片(https://www.daowen.com)
腹部X线检查简单、无创、价格便宜。弥漫性胰腺内钙化是慢性胰腺炎的特异性X线表现，但仅见于晚期慢性胰腺炎。而胰腺的局灶性钙化并非慢性胰腺炎所特有，还见于创伤、胰岛细胞瘤或高钙血症，故该检查对早期慢性胰腺炎不够敏感。
2.腹部B超检查
可显示钙化、胰腺萎缩以及明显的胰管扩张，但肠道内气体可能妨碍对胰腺的观察，其灵敏度因此而受到影响。
3.CT检查
可以显示胰腺内钙化、实质萎缩、轮廓异常，CT诊断典型的慢性胰腺炎灵敏度为74%～90%。
4.磁共振胰胆管成像（MRCP）
可显示主胰管和胆总管，并重建胆管及胰管系统。可了解胰腺实质状况，其缺点是不能直接显示结石。与ERCP相比，MRCP具有无创的优点，因此在临床使用广泛。
5.超声内镜检查
灵敏性、特异性至少与CT、ERCP相当，甚至可能更高。
6.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
慢性胰腺炎的主要表现是主胰管及其分支的变化，最常见的变化包括导管扩张、狭窄、变形、充盈缺损和假性囊肿，晚期呈“湖泊链”的典型表现。由于ERCP的有创性，该方法多用于上述影像学结果不甚明确时。
7.胰腺外分泌功能评价
消化不良、消瘦、脂肪泻都从临床角度反映了胰腺外分泌功能不足，粪便的苏丹Ⅲ染色有助于了解是否存在脂肪泻。
下列试验有助于评价患者胰腺外分泌功能状态，但因检测方法较烦琐，灵敏度欠佳，尚未在临床成为常规检测手段。①胰腺功能间接试验：包括胰腺异淀粉酶检测，血清胰蛋白酶放免测定，粪便中糜蛋白酶、弹性蛋白酶及脂肪的含量分析等。这些检测常在胰腺外分泌功能损失达到90%后才能呈阳性结果，因此无助于慢性胰腺炎的早期诊断。②胰腺功能直接试验：给患者注射促胰液素或胆囊收缩素/雨蛙肽后，通过十二指肠降段置管，收集胰液，分析这些胰腺外分泌刺激物对胰液、胰酶产量的影响能力。研究表明，在诊断轻中型胰腺炎时，这些胃肠多肽激发试验比其他试验更准确、灵敏。
四、鉴别诊断
（1）胆管疾病。常与CP同时存在并互为因果，因此在作出胆管疾病诊断时应想到CP存在的可能。临床常依靠超声、CT、MRCP、ERCP等进行鉴别。
（2）胰腺癌。胰腺癌常并发CP，又难以取到组织活检，而在短期内鉴别诊断常较困难。
（3）消化性溃疡及慢性胃炎。二者的临床表现与CP有相似之处，依靠病史，胃镜及超声、CT等检查，鉴别一般不困难。
（4）肝病。当患者出现黄疸、脾肿大时，需与肝炎、肝硬化与肝癌鉴别。
（5）小肠性吸收功能不良。临床一般表现为脂肪泻、贫血与营养不良，D-木糖试验有助于了解有无吸收不良，CP患者主要呈消化不良，故D-木糖试验结果正常。