第七章　胆石症的治疗

一、胆囊结石

1.无症状的胆囊结石

不建议行胆囊切除术，但对于直径＞3 cm的胆囊结石，由于发生胆囊癌的风险增高，可以考虑行胆囊切除术。

2.胆绞痛

可以应用解痉药对症处置。

3.胆囊切除术

可以彻底治疗胆囊结石，并且能够预防以后结石复发以及并发症的出现。有两种方法：腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术。

（1）开腹胆囊切除术在65岁以下患者的死亡率是0.03%，65岁以上患者死亡率是0.5%，是安全的治疗方法。但是对于超过75岁并发胆囊穿孔和胆源性腹膜炎需要行急诊手术的患者以及需要行胆总管探查术的患者尤其是高龄者，建议早期手术治疗。术中应用胆道镜探查胆总管，减少结石的遗漏率。

（2）向腹腔内吹入CO2，置入腹腔镜，仔细辨认夹闭胆囊管和血管，应用电凝或激光止血，将胆囊从胆囊窝内分离出来。

腹腔镜胆囊切除术有如下优点：可以减少术后疼痛以及并发症的发生率，如胸痛和感染；手术住院时间短，康复期短；手术切口小。因此腹腔镜手术目前应用广泛，有取代开腹手术的趋势，但仍需要行开腹手术，如急性胆囊炎并发脓肿。腹腔镜胆囊切除术手术并发症发生率为1.6%～8%，有切口感染、胆道损伤和胆管结石遗漏；死亡率＜0.1%，低于开腹手术。腹腔镜手术时，胆道损伤的发生率并没有增加。胆囊切除术中胆道损伤包括：①小胆管瘘，可以自发愈合。②胆管狭窄，可于内镜下置入支架。②胆道完全梗阻，需要再次手术治疗。④严重的胆瘘，需要手术治疗。胆囊结石进入腹腔内可引起脓肿，应尽量取出。

4.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）

如果出现黄疸、胆管炎、胰腺炎、肝功能异常、胆道扩张等高度疑似胆总管结石的佐证时，建议术前行ERCP检查，乳头肌切开后可以取石。如果疑似胆总管结石的证据不是特别充分，可行磁共振胰胆管成像（MRCP）检查。

5.药物溶石治疗

胆囊结石时机体胆盐池含量减少，因此溶石治疗的机制是减少胆汁中胆固醇的含量。适应证是：症状轻度至中度者，胆固醇结石直径不超过15 mm，尤其是＜5 mm，且不适合或不愿意手术治疗的胆石症患者。无症状结石不适宜用药物治疗。用药前建议行CT检查评估结石钙化程度，CT值＜100 Hu的结石容易溶解。患者需要做好长期用药的准备，至少2年。药物治疗的有效率为40%。直径＜5 mm，含钙量少的结石用药治疗12个月后完全溶解率可达80%～90%。结石复发率为25%～50%，每年有10%患者复发。复发常见于用药的前两年。胆囊多发结石者容易复发。

（1）鹅去氧胆酸：西方国家常用的剂量是①非肥胖者12～15 mg/（kg·d）；②肥胖者18～20 mg/（kg·d）。从500 mg/d开始，逐渐加量，睡前给药。不良反应有腹泻和肝功能转氨酶升高，后者呈剂量依赖性，会逐渐好转。因此，用药期间需要监测肝功能，最初3个月每个月查一次肝功能，然后在第6个月、第12个月、第18个月和第24个月的时候监测肝功能。

（2）熊去氧胆酸（UDCA）：是鹅去氧胆酸的7β差向异构体。生理条件下，胆盐池中UDCA的含量少，不到10%，UDCA可以减少肠道中胆固醇的吸收，应用UDCA治疗的不良反应少于鹅去氧胆酸，约10%的患者可能会出现腹泻，并未发现严重不良反应。(https://www.daowen.com)

6.体外冲击波碎石治疗（ESWL）

主要是针对体积较大的结石，将其碎裂为小结石，从而可以自行排出或者应用UDSA溶石治疗。只有20%～25%的患者适合ESWL治疗，即胆囊结石≤3个，透光，总直径＜30 mm，胆囊造影检查显示胆囊功能正常，有症状，无其他伴随疾病。治疗时，用超声将胆囊结石定位于最大能量发射处，冲击波经过软组织时基本不被吸收，绝大部分能量被结石吸收，从而达到碎石目的。冲击波应该避免经过肺部和骨骼。现在ESWL无须应用麻醉药物和止痛药物。ESWL治疗9～12个月后，碎石率可达到76%～85%。胆囊收缩功能良好，直径＜2 cm且CT值＜84 Hu的结石最适合应用ESWL。不足之处：①约36%的患者出现胆绞痛。②5年后复发率高达31%～60%，10年后高达80%。②可能会出现并发症，如胆绞痛、皮肤瘀点、血尿、急性胰腺炎和一过性胆汁淤积。由于腹腔镜胆囊切除术损伤小、效果好，因此ESWL不是最佳的治疗方法。

二、胆总管结石

胆总管结石容易出现严重的并发症，因此发现胆总管结石，建议尽快进行治疗。根据结石出现的部位、产生的并发症、是否有胆囊切除术病史决定治疗方案。

1.胆总管结石不并发胆管炎

通常行择期内镜下胆管造影、乳头肌切开取石术。术中应用抗生素，也可用球囊扩张乳头肌代替乳头肌切除术。

胆总管结石并发胆囊结石时，治疗方案的选择取决于患者的年龄和基础状况。随访1～9年发现，对于高龄患者，仅有5%～10%的患者在行乳头肌切开取石术之后需要行胆囊切除术。另一项研究发现，乳头肌切开取石术随访17个月之后有15%的患者需要行胆囊切除术；但是胆囊切除术后仅有4%的患者需要行乳头肌切开术治疗胆总管结石。因此对于不适合胆囊切除术的患者，可行内镜下乳头肌切开取石术。但是对于年轻患者来说，首选胆囊切除术。

胆囊结石进入胆总管时可能引起急性胰腺炎发作。如果结石特别小，被排入肠道，则病情会好转；如果结石嵌顿于壶腹部，则可能会引起急性重症胰腺炎。对于后者，建议早期行ERCP和乳头肌切开取石术，以减少并发症和胆管炎发生的概率。

对于直径＞15 mm的胆总管结石，乳头肌切开后很难用标准网篮取出。可以考虑行以下几种方法：①机械碎石，可将大结石碎裂，但是受限于网篮设计和石头的形状大小。②体外冲击波碎石，成功率达70%～90%，30天内死亡率不超过1%。

2.并发急性梗阻性化脓性胆管炎

当出现发热、腹痛、黄疸、意识障碍和低血压时，高度疑似胆总管结石并发急性梗阻性化脓性胆管炎。本病属于急重症，需要立即处理。治疗的主要目的是胆管减压以减轻毒血症，首选内镜下乳头肌切开取石术，其次是经皮经肝胆管引流，手术死亡率高，不建议作为首选。

治疗上注意：①应用强效广谱抗生素，选择能够覆盖革兰阴性菌的抗生素，可联合应用哌拉西林/他唑巴坦和氨基糖苷类抗生素，疗程不少于1周，但要注意氨基糖苷类抗生素有肾毒性，不能长期应用。②ERCP+乳头肌切开取石术，如果病情允许，行ERCP和乳头肌切开取石术。②鼻胆管引流，如果不能行乳头肌切开取石术，立即行经内镜鼻胆管引流术。④补液。

如果不能行内镜下乳头肌切开取石术，可选择经内镜鼻胆管引流，然后行胆囊切除术。抗生素经常选择头孢菌素，也可应用喹诺酮类抗生素。

三、肝内胆管结石

多在原发性硬化性胆管炎和Caroli病导致胆道慢性狭窄的基础上形成，常为棕色胆色素结石。如果出现继发感染会引起肝内多发脓肿。肝内胆管结石治疗有一定的难度。治疗的目的是取出结石、缓解胆道梗阻。可采用经皮经肝胆管引流联合手术治疗，或者采用经皮经肝胆管镜治疗。如果病灶局限，可以考虑行肝叶切除术。内镜下取石十分困难。口服溶石药物效果不佳。

四、胆瘘的治疗

建议手术治疗，分离并缝合受累的邻近器官，行胆囊切除术和胆总管引流术。手术死亡率约为10%。