早期大肠病变的内镜治疗
早期大肠病变如大肠癌癌前病变及早期癌被发现，并在内镜下通过微创治疗而达到治愈的目的。早期大肠病变主要指大肠癌癌前病变（如腺瘤性息肉等）及早期癌，也包括较小类癌等黏膜下肿物。
一、息肉切除术
（一）适应证
（1）有蒂息肉：一般息肉大小没有限制，小于圈套器的直径。（2）无蒂息肉：单纯高频电切除，直径应＜20 mm。
（3）多发息肉：有蒂或无蒂，散在分布，数目较少。
（二）禁忌证
（1）大肠镜检查禁忌者。
（2）有蒂息肉，体积较大无法圈套或所处位置内镜接触困难、不易切除。
（3）直径＞20 mm的广基息肉。
（4）多发息肉，密集分布，如家族性腺瘤性息肉病。
（5）息肉癌变（浸润深度超过黏膜下层浅层）。
（三）术前准备
（1）了解患者，询问有无服用抗凝药物。
（2）肠道准备。
（3）准备术中所用治疗器械，如尼龙圈和金属夹、息肉回收器等，调整好电流强度及模式。
（4）一般不需特殊给予镇静及解痉药物，必要时可给予山莨菪碱、地西泮等解痉、镇静，或静脉麻醉。
（四）操作步骤
（1）定位。首先，使内镜处于易控制状态，从而容易将息肉定位到最合适的部位；其次，尽可能把息肉置于活检孔出口部位；此外，尽可能使息肉全貌暴露于治疗视野，如为有蒂息肉，尽可能使蒂部清晰可见（如通过改变患者体位，利用重力尽可能看清病变的蒂部）。
（2）切除。直径＜5 mm广基息肉可直接圈套切除或热活检钳电凝摘除。有蒂息肉，可直接圈套电切，操作时圈套器应尽量靠近头端圈套电切。为避免切除残基出血，可将切除残基用钛夹夹闭，对于细长蒂息肉，也可先于蒂部钛夹夹闭，再行圈套切除；如蒂较粗，可用尼龙绳结扎蒂部后，在其上方行圈套切除。对于直径10 mm以上广基息肉，建议行黏膜切除术切除。
（3）切除息肉回收。较小息肉可直接通过吸引法将其吸入息肉回收装置，较大息肉退出体外收回。
（五）并发症预防与处理
（1）出血。原因多为术中圈套收紧过快而发生机械切割或电流选择不当以及尼龙绳结扎过松或过紧等，部分为患者本身原因，如患有高血压、动脉硬化或凝血功能异常患者在焦痂脱落时易引发迟发性出血。出血后的止血措施主要是采用钛夹夹闭和尼龙绳结扎来止血。
（2）穿孔。相对少见，多为圈套器电切时距离肠壁太近或切除时圈套器收缩过慢，切割时间长而导致全层肠壁被灼伤。发生穿孔后可在内镜下用钛夹或尼龙绳闭合穿孔，如内镜下闭合条件差需经外科手术修补。
（3）浆膜炎。多为息肉切除时灼伤过深所致，大多数患者无临床症状，部分患者可出现术后腹痛、局部反跳痛，甚至肌紧张，但腹部X线平片无膈下游离气体。一般不需要手术，但需对症处理，数天后多能自愈。
二、内镜黏膜切除术
（一）适应证
（1）广基隆起型息肉和扁平息肉，直径＜20 mm。
（2）直径＜20 mm的侧向发育型肿瘤。
（3）黏膜内或黏膜下层浅层（SM1）癌，直径＜20 mm。
（4）直径＞20 mm的侧向发育型肿瘤可行内镜黏膜分片切除术（EPMR）切除。
（5）直径＜10 mm并尚未累及固有肌层的类癌。
（二）禁忌证
浸润至或超出黏膜下层第二层（SM2）的结直肠癌；抬举征阴性的病变；术后吻合口周围变。
（三）术前准备
同息肉切除术。
（四）注射液选择
目前较常用的黏膜下注射液有以下几种类型，见表9-4。
表9-4 常用黏膜下注射液
（五）操作步骤
1.注射方法
在注射液内适量加入亚甲蓝或靛胭脂等有色溶液，以便更好地观察病变及判断切除深度。需考虑注射针刺入固有肌层或穿透肠壁，此种情况经缓慢回撤注射针并继续注射，病变可隆起。
2.切除技术(https://www.daowen.com)
（1）标准黏膜切除术：即用圈套器直接将注射隆起的病变圈套切除。
（2）透明帽辅助黏膜切除术（EMRCap, EMRC）：尤其适用于直肠小的SMT（＜10 mm），如类癌。
（3）结扎式黏膜切除术（EMRligation, EMRL）：用类似于食管静脉曲张套扎器将肿物从根部结扎，圈套器从结扎圈底部切除病变，适用于黏膜病变和类癌等小的黏膜下肿物。也可用尼龙绳替代。
（4）EPMR：如直径＞20 mm的侧向发育型肿瘤，可通过分次黏膜切除术将肿物切除。但该术式易导致病变组织残留，术后不易评判是否完整切除。
3.切除标本回收及固定
切除标本用五抓钳或透明帽吸引取出回收。将其摊平，用不锈钢针适宜固定在泡沫板上，然后浸泡在20%的甲醛溶液中固定。
（六）并发症预防与处理
1.出血
最常见，其发生率约为6%。可通过APC或热活检钳电凝止血。如为动脉出血，则不建议用APC止血治疗。可用热活检钳电凝止血或钛夹夹闭出血血管。
2.穿孔
黏膜切除术穿孔发生率较低，且穿孔较小；如内科保守治疗无效，可开展外科腹腔镜下修补术。
3.术后狭窄
切除病变范围较大，愈合后瘢痕形成可出现肠腔狭窄。
三、内镜黏膜下剥离术
（一）适应证
（1）直径＞2 cm的黏膜内癌及黏膜下浅层癌（其形态包括侧向发育型和广基隆起型及凹陷型）。
（2）直径＜2 cm并尚未累及固有肌层的类癌。
（3）EMR术后残留或复发病变。
（二）禁忌证
（1）患心肺疾病、血液病、凝血功能障碍以及服用抗凝药的患者。
（2）病变浸润深度超过黏膜下层浅层（SM1）。
（三）术前准备
（1）询问患者有无服用抗凝药物。
（2）充分肠道准备。
（3）告知患者家属术中可能出现的突发情况。
（4）准备术中所用治疗器械，如高频电发生器、各种剥离刀（如Dual刀、IT刀、Hook刀、Flush刀、海博刀等，根据术者个人使用情况选择）、注射针、止血钳、金属夹等。内镜前端安装透明帽，最好选择连接CO2气泵，连接副送水装置，调整好电流强度及模式。
（5）准备黏膜下注射液、黏膜染色剂。
（6）一般选择清醒镇静则可，必要时给予全身静脉麻醉。
（四）操作步骤
（1）大肠病变边界清晰，一般不需要切开前标记，但对于与周围正常黏膜色泽几乎一样的大肠侧向发育型肿瘤，建议标记。
（2）切开黏膜层，从病变口侧开始。对于大肠ESD，在剥离前不一定要全周切开，可部分注射后就开始剥离，分步交替进行。
（3）在剥离前对切开黏膜层后露出的黏膜下层进行修整，给予一定程度的深切并切透黏膜下层，以利于后续完整剥离。
（4）剥离过程中，可通过患者体位变换利用重力作用以及使用透明帽推开黏膜下层组织，以便更好地显示剥离视野，使ESD更安全而顺利地进行。
（5）对于直肠下段及肛管病变，可通过反转镜身操作。病变在直肠，从口侧向肛侧开始切开剥离，如病变在肛管，则从肛侧先开始处理。
（五）并发症预防与处理
1.出血
是ESD中最常见的并发症。
（1）出血预防：①术前停用抗凝药物治疗1周。②可通过凝固电流模式将小血管所在部位切开，如遇粗的血管，不要轻易切开。②在肿瘤完整剥离后，预防止血处理。
（2）出血处理：一旦发生出血，经送水冲洗出血灶，明确出血部位，小的血管可直接通过剥离刀电凝止血，较大血管则需通过热活检钳电凝止血，必要时在不影响进一步剥离情况下也可以使用钛夹夹闭。
2.穿孔
大肠ESD穿孔发生率高于胃，术中发生率1.4%～10%，迟发型穿孔发生率为0.3%。
（1）穿孔主要原因：大肠壁薄，管腔窄，内镜操控性差；肠道内气体注入过多导致肠道内高压，使肠壁更薄；止血时电凝时间长或热止血钳压迫肠壁。
（2）穿孔处理方法：尽快吸引肠内液体，变换体位使肠液不漏出至腹腔内；尽量采用CO2注气，以防大量空气进入腹腔无法吸收而加重气腹。较小穿孔可直接使用钛夹缝合，如穿孔较大可使用双通道内镜，用尼龙绳和钛夹荷包缝合。患者需禁食并给予抗生素抗感染治疗。对于迟发性穿孔，原则上需进行紧急外科手术。