食管胃底静脉曲张出血的内镜下治疗
消化内镜不仅在食管胃底静脉曲张出血的诊断中有重要价值，也是止血和预防再出血的主要方法。内镜技术和内镜器械的不断进步，经内镜套扎、硬化、栓塞治疗已取得了满意的疗效。
一、内镜下食管静脉曲张结扎术（EVL）
EVL始于20世纪80年代，可以达到止血和减少再出血的目的。该技术由最初单环套扎器每次只能结扎一点，需反复多次进镜治疗到现在采用多环套扎器，一次最多可完成10个环的连续结扎，大大提高了治疗效率。临床显示曲张静脉结扎治疗部位均发生浅溃疡，12～16天可见溃疡愈合。与硬化治疗相比，结扎治疗不良反应更少、发生率低，而两者急诊止血率相当，因此成为急性静脉曲张出血治疗的首选。
（一）适应证
（1）急性食管静脉曲张破裂出血。
（2）食管静脉曲张二级预防。
（3）外科术后静脉曲张再发。
（二）禁忌证
（1）有上消化道内镜检查禁忌证者。
（2）出血性休克未得到纠正者。
（3）肝性脑病≥2级。
（4）严重的肝、肾功能障碍，大量腹腔积液，重度黄疸。
（5）曲张静脉直径＞2 cm。
（6）胃静脉直径＞2 cm。
（7）乳胶过敏。
（8）环咽部或食管狭窄、穿孔。
（9）曲张静脉细小者。
（三）术前准备
1.器械准备
可选择工作通道为2.8 mm的普通胃镜或3.7 mm的治疗胃镜；连续结扎装置主要有COOK多环套扎器（4、6、10环）及Boston7连环结扎器。
2.术前准备
同普通胃镜检查。获得患者知情同意后，常规备血，为减轻患者紧张并减少食管、胃蠕动，急性活动性出血患者为避免治疗中误吸，也可在气管插管全身麻醉下进行。
（四）操作步骤
结扎器安装完毕后，选择好靶静脉，自食管胃结合部开始，螺旋形向口侧食管进行结扎。将内镜前端靠近静脉负压吸引，当视野全部变成红色时，顺时针转动手柄180°或听到“咔嗒”一声后，表明橡皮圈已弹出并结扎在该静脉上。如有需要可重新安装第二套结扎器再次进行。
（五）并发症预防与处理
（1）食管狭窄反复治疗后瘢痕形成可导致食管狭窄，操作时应避免结扎点在同一水平面上。
（2）大出血多由于结扎时吸引不充分或由于进食过早导致结扎环过早脱落。
（3）发热多由局部无菌性炎症引起，体温一般不超过38.5℃，持续时间不超过3天。如长期发热应警惕其他感染。
（4）胸骨后疼痛和吞咽不适约持续2～3天，无需特殊处理，可以自行缓解。
（六）术后注意事项
（1）禁食24小时后进流食，1周后进半流食，逐渐过渡。
（2）酌情应用生长抑素或奥曲肽，并发胃食管反流者可应用质子泵抑制剂。
（3）急性静脉曲张出血治疗后可给予喹诺酮类或头孢菌素以预防再出血及感染。
二、内镜下食管静脉曲张硬化术
（一）适应证
同EVL，结扎术中并发大出血，如再结扎治疗失败应立即进行硬化治疗。
（二）禁忌证(https://www.daowen.com)
（1）有上消化道内镜检查禁忌证者。
（2）出血性休克未得到纠正者。
（3）肝性脑病≥2级。
（4）严重的肝、肾功能障碍，大量腹腔积液，重度黄疸。
（5）二度以上胃底静脉曲张。
（三）术前准备
器械准备：内镜以大孔道或双孔道胃镜为佳。注射针选用23G专用针，过粗及过长的针头易造成注射过量、过深，形成深大溃疡，常用的硬化剂包括1%聚桂醇、5%鱼肝油酸钠等。
（四）操作步骤
常用注射方法有3种：血管内注射，血管旁注射，血管内、血管旁联合注射，每次1～4个注射点，初次每支血管注射10 mL左右，一次总量不超过40 mL，之后根据血管的具体情况减少剂量。即在食管腔充气良好情况下，一般每点注射1～2 mL，同样方法注射曲张静脉的另一侧。最后再行曲张静脉内注射。
（五）并发症预防与处理
（1）长期反复治疗后，食管狭窄发生率一般为3%。
（2）迟发出血多由硬化不完全或局部黏膜糜烂溃疡所致，可再行硬化或热凝、止血夹处理。
（3）穿孔发生率约小于1%，小穿孔通常经保守治疗多可愈合，大穿孔死亡率高达75%～100%。大多由于注射针粗大且过深，导致肌层坏死而穿孔。
（4）发热多由局部无菌性炎症引起，体温一般不超过38.5℃，持续时间不超过3天。如长期发热应警惕其他感染。
（5）纵隔炎、异位栓塞食管中上段静脉曲张与纵隔内静脉交通存在，大量硬化剂注射易引发成人呼吸窘迫综合征等。
（六）术后注意事项
同EVL，卧床休息1～2天，避免剧烈活动。给予口服黏膜保护剂。
三、胃底静脉曲张栓塞术
胃底静脉曲张出血较食管静脉曲张出血更为危险，硬化及结扎治疗效果不佳。组织黏合剂栓塞治疗术成为内镜治疗首选。组织黏合剂不能为人体吸收，固化后的黏合剂在血管最薄弱处穿破血管，排入胃腔，最终使血管塌陷、闭塞、消失。
（一）适应证
（1）择期治疗食管以外的消化道静脉曲张。
（2）急性胃静脉曲张出血。
（二）禁忌证
同一般内镜检查的禁忌证。
（三）术前准备
器械准备：内镜选择同硬化剂治疗。其余术前准备同EVL。
（四）操作步骤
为防止组织黏合剂在注射针芯内发生固化，应用时通常采用两种方法。
（1）稀释法：以组织黏合剂为例，将组织黏合剂与碘化油按1 mL：1 mL比例稀释，抽入2 mL注射器备用；如为国产α-氰基丙烯酸正辛酯（DTH液）则采用原液，不用稀释。
（2）三明治夹心法：以生理盐水1 mL、组织黏合剂0.5 mL、生理盐水0.5 mL抽入2 mL注射器中备用。
操作前注意患者及医护人员眼部保护，防止意外溅入眼内造成损害。
操作时选择曲张静脉破裂处周围1 cm或静脉最隆起处为注射点，推入2 mL碘油以确保针芯内组织黏合剂完全注入曲张静脉内，可见活动性出血立即停止，如无效可选择再次注射。注射后迅速拔针，并推注生理盐水冲刷掉针管内残余的黏合剂。注意注射针前端远离镜面，确保镜面不被粘住。20秒内避免吸引，防止漏出的黏合剂阻塞工作通道。如无法进行操作需立即更换内镜。
（五）并发症预防与处理
（1）术前可行门静脉血管成像评估胃肾、脾肾血管分流。单次注射黏合剂不宜超过1 mL。
（2）近期排胶出血应保证曲张静脉栓塞完全，有条件可行超声内镜辅助判断。