经皮内镜下胃造瘘术及经皮内镜下肠造瘘术
胃造瘘术是在胃体前壁与前腹壁之间建立通往体外的通道来解决患者的营养摄入及维持胃肠道功能问题的技术。行胃造瘘术的方式有很多种，其中经皮内镜下胃造瘘术具有创伤小、痛苦小、疗效佳、并发症少和轻、费用低等优点。本节重点阐述经皮内镜下胃造瘘术的内容。
一、经皮内镜下胃造瘘术
经皮内镜下胃造瘘术（PEG）是通过应用内镜（如胃镜、超细鼻胃镜等）辅助放置造瘘管进行肠内营养或胃肠减压。该技术最早在1980年就有文献报道，由于该技术无须行手术及全身麻醉、造瘘管能留置超过6个月以上、护理相对简单等显著优点，目前已成为胃造瘘术的首选方法。PEG的主要应用在因进食困难，但需要长期肠道摄入营养的患者。该技术更符合人体生理状态，与鼻饲比较更令患者感到舒适及防止鼻咽部食管黏膜的糜烂等；另外相对全静脉内营养费用低。PEG与外科手术造瘘比较有操作时间短、手术创伤极小、术后并发症少、术后开始肠内营养时间早的优势。
（一）适应证
PEG适应证广泛，适用于各种不同病因导致吞咽进食障碍，但胃肠功能存在，需要长期提供胃肠内营养支持的患者。包括：①恶性病变所致吞咽困难（如食管癌、头颈部恶性肿瘤、肺癌致食管狭窄、恶性肿瘤脑转移致神经源性吞咽困难等）及良性病变所致吞咽困难（如放疗后致食管狭窄、外伤及脑部术后意识障碍、神经性厌食及神经性呕吐等所致的吞咽困难等）导致的营养不良，这类患者胃肠道功能正常，能长期行胃肠道内营养支持治疗；②恶性疾病的胃肠减压（如弥漫性腹膜转移癌、胃幽门流出通道的恶性梗阻、肠道恶性肿瘤梗阻等）及良性疾病的胃肠减压（如胃轻瘫、弥漫性肠动力紊乱等）。
（二）禁忌证
（1）绝对禁忌证：咽部或食管梗阻内镜无法通过、凝血功能障碍、一般内镜检查的禁忌证。
（2）相对禁忌证：心肺功能不全、恶性肿瘤腹壁转移、腹部开放性外伤、腹部疝囊缺损、肥胖、腹部手术后（如胃次全切除术后等）、腹膜透析、巨大食管裂孔疝、腹腔内病变（如肝脏肿大、脾脏肿大、中到重度腹腔积液、门静脉高压所致胃静脉曲张等）、全身性疾病（如近期发生心肌梗死、血流动力学不稳定、影响凝血功能的血液系统疾病、败血症等）。
（三）操作器械
（1）电子胃镜或电子鼻胃镜，活检钳、圈套器等内镜附件。
（2）胃造瘘术包，按胃造瘘管内垫形态分为蘑菇头式、水囊式或叶片式。
（四）术前准备
（1）询问患者口服抗凝血药情况；抽血检验血常规及凝血功能；心肺功能检查；行腹部影像学检查了解腹腔内脏器及腹腔积液情况和血管异常情况。
（2）术前禁食8小时。
（3）术前可选择行镇痛/镇静麻醉，如患者耐受性好也可不予麻醉。
（4）常规咽喉部喷洒或口服局部麻醉药麻醉。
（5）进行脉搏、末梢血氧及血压监测。
（五）操作步骤
PEG主要分为4种基本方式：拖出法、推入法、引导法和直接法。
1.拖出法
拖出法是最常用、经典的置管方法，术前对口腔、牙齿及咽部进行清洁，置管前后常规应用主要针对革兰阳性菌的抗生素预防感染（如头孢唑林等）。
（1）患者体位：在胃镜进镜时常采用左侧卧位，常规进入到十二指肠降段或水平段，排除幽门及十二指肠腔道梗阻并排除拟穿刺胃前壁部溃疡、静脉曲张、肿物及活动性出血灶等。胃镜退入胃腔后改体位为仰卧位，抬高床头15°来减少误吸发生，操作过程中及时通过吸引装置清除口咽部分泌物，对于血氧偏低患者及时予以吸氧。
（2）选择造瘘穿刺点：在正常解剖情况下造瘘穿刺点定位于左锁骨中线与剑突至脐上1/3处的区域，即在前正中线旁左侧肋缘下2～3指距离处（即3～5 cm处），Billroth Ⅱ术后患者则选择近左侧肋缘处，也可先用细针穿刺试验来确认穿刺安全通道，此时关闭室内灯光，用手遮挡拟穿刺部位光线，部分腹壁不透光病例通过指压胃前壁胃镜观察胃壁活动度来选择穿刺点。
（3）穿刺：麻醉针头可穿透胃壁进入胃腔了解拟穿刺安全通道位置，退出麻醉针后在拟穿刺点做约0.5 cm的皮肤切口。用一只手示指及拇指固定拟穿刺点皮肤，另一只手持套管针在穿刺点垂直腹壁穿刺进入胃腔，胃镜在胃腔内持续注气并实时监视穿刺针穿透胃壁，防止穿刺针误伤胃后壁。
（4）置入造瘘管：为防止胃腔内气体通过套管漏气影响胃镜视野可用手指稍封堵套管外口。经胃镜活检孔道置入能抓取导丝的附件（如活检钳、圈套器等），通过造瘘管向胃腔内注入生理盐水，胃镜直视下确认造瘘管通畅后退出胃镜，并局部消毒造瘘管附近皮肤后使造瘘管固定盘与腹壁保持恰当的紧张度后固定造瘘管。固定盘与腹壁紧张度如果过松可能会导致术后瘘口周围腹壁血管出血或腹腔感染，如果过紧可能导致腹壁皮肤或胃黏膜坏死，一般建议在胃造瘘管外固定盘和腹壁间留约0.5 cm的间隙即可。
（5）造瘘后处理：24小时内禁食，之后开始通过造瘘管逐步增加管饲进食量，每次管饲前后予温开水冲洗造瘘管确保导管通畅，每天消毒并更换敷料一次至瘘管形成。
2.推入法
推入法运用的胃造瘘管类似拖出法，其主要不同是推入法造瘘管有个坚硬的锥形头端，且导丝能从中通过。
推入法操作步骤：患者术前准备和穿刺点的选择同拖出法，退出穿刺针针芯后把一根较韧的导丝通过穿刺针的套管进入胃腔，退出胃镜把导丝带出患者的口腔外。把长度较长的造瘘管沿导丝推着通过口咽部及食管进入胃腔并从腹壁穿出，当导丝从造瘘管头端穿出时可抓住导丝并绷紧导丝来帮助更好地推动造瘘管，一旦造瘘管从腹壁穿出，即可抓住造瘘管锥形端的管壁把整根造瘘管拖入胃腔内。再次插入胃镜确认造瘘管头端内垫盘与胃壁适度贴紧，抽出导丝后用固定盘固定胃造瘘管。推入法与拖出法主要不同是前者先是沿着导丝把造瘘管推入胃腔并穿出腹壁再在腹壁外拖出剩余的造瘘管，而后者一直是通过在腹壁外的导丝把造瘘管拖入胃腔并拖出腹壁。
3.引导法
引导法也是目前常用的PEG技术。
引导法操作步骤：术前可选择镇痛/镇静麻醉，患者取平卧位，常规胃镜检查进入胃腔。确定穿刺点，方法同拖出法，穿刺前通过麻醉针头进入胃腔所需长度来评估穿刺通路所需的长度，把鲋田式胃壁固定器的把持片调到所需刻度，用示指、中指和拇指固定住把持片于拟穿刺点上下两边各约1 cm处分别垂直腹壁刺入胃腔，通过旋转固定器蓝色针管上的圈套中心到黄色针头的下方，拔出固定器上黄色针管的针芯，缝线继续通过黄色针道进入圈套内并留出可拖出体外并可打结的长度，在两处缝线间的拟穿刺点做一小切口（约5 mm），将有可剥除鞘套的“T”形PS穿刺针垂直刺入胃腔。此时可嘱助手提拉缝线展平腹壁帮助垂直穿刺，胃镜监视下见鞘套通过胃前壁，拔出穿刺针，留置可剥除鞘套，用手指暂时封堵住鞘套外口防止胃腔通过鞘套漏气，然后把水囊式造瘘管通过鞘套插入胃腔。由水囊注水口注入标示量的注射用水，胃镜直视观察水囊充盈，剥除鞘套，牵拉造瘘管贴住胃壁，通过造瘘管注水确保管道通畅，退出胃镜。调整胃造瘘管外固定盘，和腹壁间留约0.5 cm的间隙即可。术后24小时开始管饲，1周左右拆除缝线，每天清洁瘘口周围皮肤及更换辅料至窦道形成。
4.引导法与拖出法比较
带鞘管穿刺针穿刺前已将胃壁和腹壁用手术缝合丝线固定，穿刺针更易安全进针，且在有腹腔积液患者也可安全行PEG；尚可避免在窦道形成时期腹壁与胃壁分离引起腹腔漏及腹腔感染的可能；不易形成长窦道。造瘘管是在带鞘管穿刺针进入胃腔内退出针芯直接从鞘管进入胃腔的，不需要经口咽及食管腔，因此采用引导法不同于拖出法及推入法，尤其适合头颈部肿瘤致口咽狭窄或食管上段肿瘤致食管狭窄的患者，还可减少造瘘口癌细胞的种植转移。胃镜在PEG术中仅起到监测及充气的作用，因此引导法只需要一次内镜的插入即可；只需要在原造瘘管内进入导丝，吸尽固定水囊内水后，退出造瘘管，再沿着导丝更换插入新的造瘘管，按水囊标识注入适量的注射用水，退出导丝，常规清洁创面及辅料覆盖瘘口皮肤。水囊造瘘管胃内水囊呈扁平型，末端突出＜4 mm，能减少胃后壁接触性溃疡发生。见表9-3。
表9-3 拖出法/推入法和引导法的比较表
5.直接法
PEG应用的主要目的是降低口咽部细菌感染造瘘口及口咽食管部恶性肿瘤的转移种植。拖入法造瘘管经过口咽部及食管进入胃腔，所以口咽部细菌感染造瘘口和口咽食管恶性肿瘤转移种植发生风险增加，虽然抗生素能预防部分口咽部细菌造瘘口的感染，但恶性肿瘤的转移种植不易防止，为了避免上述并发症发生的方法即造瘘管不通过口咽部及食管，可选择应用直接法。
二、经皮内镜下小肠造瘘术
经皮内镜下小肠造瘘术（PEJ）是在PEG的基础上，通过胃造瘘管置入小肠营养管，属于间接空肠造瘘。PEJ具有胃肠减压及肠道营养的功能，并可减少胃食管反流致误吸的发生。
操作方法：完成常规PEG术后，在胃镜辅助下用附件（异物钳等）将软导丝头端抓住后拉到胃镜头端，随胃镜送过幽门口置入屈氏韧带远端的空肠。操作过程中胃镜尽可能深插入小肠，还可应用把持附件重复夹持靠近胃镜头端导丝→往小肠腔深部送一段距离后→松开导丝，再次夹持靠近胃镜头端导丝往小肠送的方法使导丝尽可能深插；助手同时在体外同步送导丝，导丝不宜输送过快，以防在胃腔内盘圈。导丝置入满意的深度后退出胃镜到胃腔内，也可同时行X线透视检查确认导丝位置。还可以在胃造瘘管直接置入一条小肠造瘘管后应用异物钳在胃镜直视下直接把小肠营养管送过幽门口进入小肠，或应用重复夹持靠近胃镜头端造瘘管壁→往小肠腔深部送一段距离后→松开异物钳，再次夹持靠近胃镜头端造瘘管壁往小肠送的方法把小肠造瘘管尽量往小肠深部送。术后需要区分小肠造瘘管末端“Y”形管的标示。
三、内镜下直接空肠造瘘术
预防性使用抗生素，予咪达唑仑和芬太尼或哌替啶做镇静麻醉。应用肠镜进行操作。常规消毒铺巾，先用肠镜检查到穿刺部位小肠排除阻止妨碍操作的病变。当肠镜通过屈氏韧带，并通过倾斜位X线透视确认内镜到皮肤的距离。合适的造瘘管穿刺位置由腹壁位置、皮肤到小肠腔的距离和穿刺通路上没有肠袢阻隔来确定。要避免在肋下区域穿刺。静脉注射胰高血糖素减少小肠蠕动。应用圈套器通过肠镜活检孔道进入空肠腔并打开圈套器，在X线透视指导下确定从皮肤到圈套器的合适穿刺通路。在皮肤做标记，局部麻醉后做皮肤小切开。用18G穿刺针在X线透视下选择安全通路从皮肤穿刺进入小肠腔，当肠镜见到穿刺针后，立刻把导丝通过穿刺针进入圈套器圈内，注意圈套器回缩时避免套到肠黏膜。可以先用圈套器套住穿刺针，在导丝进入肠腔后，再松开圈套器来套住导丝，然后收紧圈套器退出肠镜把导丝拖出患者口腔外，同时由助手帮助推送导丝进入穿刺针。扩张皮肤切口有利于造瘘管通过。当导丝拖出患者口腔外，退出穿刺针，在导丝引导下把造瘘管从造瘘口拖出，通常造瘘管内垫和皮肤间的距离为3～6 cm。固定造瘘管。
四、PEG的并发症预防与处理
约8%的PEG患者发生较严重并发症，有心力衰竭、误吸、胃肠出血、腹腔感染，死亡率为1%～2%。PEG并发症包括：①上消化道内镜检查并发症，心肺（包括镇痛/镇静）并发症、误吸、出血、穿孔等。②PEG术操作并发症，气腹（门静脉和肠系膜静脉积气）、结肠/小肠损伤、胃结肠皮肤瘘、肝/脾损伤、腹腔或后腹腔出血、腹壁出血。②PEG术后（PEG管使用及伤口）并发症，有瘘口周围疼痛、瘘口周围炎/脓肿/漏、PEG造瘘部位疝、胃肠出血和溃疡、胃输入道梗阻、胃轻瘫、胃肠扭转、PEG管移位或阻塞、造瘘口肿瘤种植、PEG管置入后腹泻、管饲后的误吸等。
（一）气腹
气腹为穿刺过程中，胃腔内气体进入腹腔，目前发生率约为20%。气腹多可以逐渐自行吸收，如出现腹腔感染则需进行抗感染治疗甚至外科干预。穿刺过程中保持穿刺针垂直腹壁进针或应用引导法固定腹壁及胃壁可避免气腹发生。
（二）结肠/小肠损伤
结肠损伤可发生在横结肠但少见，通过细心的穿刺点叩诊可以避免该并发症，也可通过X线透视来预防。有人建议在局部浸润麻醉到胃壁后，注射器以负压缓慢退针，如突然有粪水或多量气体进入注射器则提示穿刺通路可能通过结肠管腔。小肠损伤更少见，因为小肠通常被大网膜保护，如患者曾行腹腔手术则可能使得肠管与腹壁粘连导致小肠损伤。如发生肠内容物漏入腹腔可导致腹腔感染，需应用抗生素甚至外科干预。
（三）瘘口周围皮肤感染
瘘口周围皮肤感染为常见并发症，可在PEG术前应用预防性抗生素来减少此并发症发生，但目前应用抗生素的种类尚无统一意见。预防性用药建议应用针对革兰阳性菌的抗生素，由于瘘口皮肤感染细菌也可能主要来源于消化道，此时建议应用头孢三代针对革兰阴性菌的抗生素。此外，预防瘘口皮肤感染还需定期清洁瘘口周围皮肤及更换敷料。
（四）瘘口渗漏
瘘口渗漏是因为瘘口大于PEG管直径，输注的营养液沿PEG管周漏出，也称为外漏，通过更换直径更大的PEG管来解决。PEG管移位脱落时，当瘘管已形成，即沿原瘘口把PEG管复位，如系PEG管破损或阻塞即予换管。需要注意的是当PEG管移位，复位不恰当时可能使瘘管进入腹腔，导致内漏发生腹腔感染，为一种严重的并发症，可能需外科干预。
（五）误吸
通过清洁口咽部食管及胃内残留分泌物、管饲时保持半卧位及控制并逐渐增加营养液管饲量能预防误吸发生，尚可酌情应用促胃肠动力药物。如误吸引起吸入性肺炎，应予胸部X线片检查，进行有效的气道护理及抗感染治疗。
（六）出血
腹壁出血常见，为操作时损伤腹壁血管所致，通常通过按压造瘘口区即可止血，如难以止血则需外科在出血区域缝扎几针。胃出血发生可能与PEG时穿刺点选在偏胃大弯侧有关，胃大弯侧浆膜血管网丰富，此时通过保持造瘘管内垫片和外固定盘合适紧张度来预防出血，酌情使用制酸药及止血药。也有报道PEG损伤大血管导致腹腔大量出血甚至腹膜后出血，通过外科干预达到止血的病例，但通过术前正确的评估通常可避免大出血发生。
（七）胃结肠瘘
胃结肠瘘是由于穿刺时刺透横结肠脾曲和胃壁或术后造瘘管压迫过紧致部分横结肠坏死，胃腔与横结肠腔相通，小瘘口在拔出造瘘管后能自愈，如瘘口过大，可能需要外科干预。因为胃结肠瘘发生时临床症状多轻微，如发热及不全结肠梗阻，如未及时发现，更换造瘘管时进入结肠造成注入营养液时发生腹泻及脱水。
（八）包埋综合征
如内垫片牵拉过紧可能导致此并发症的发生，即缺血坏死。此时可在局部麻醉下于皮肤做一小切口取出。
（九）胃造瘘口处的肿瘤转移
应用拖出法和推入法可能会有口咽部及食管恶性肿瘤转移种植的风险，引导法和直接法则可有效降低该并发症的风险。
五、PEG术后注意事项
（1）术后当天患者可行静脉营养，恰当应用抗生素。
（2）24小时后经造瘘管进行营养素输注，输注方法可根据患者需要选择持续性滴入法或分次集中推入法进行管饲，营养液配方根据患者疾病状态、每日需要的能量及耐受程度来配制。每次进行营养液输注前后用温开水或生理盐水冲洗造瘘管来防止管道堵塞，如回抽量＞100 mL，考虑患者可能不耐受目前输注量，因此需进行促胃肠动力治疗及调整输注量；另外输注营养液的温度适宜（一般为38～40℃）可减少患者的不适反应。
（3）进行管饲时尽量使患者坐位或半卧位，管饲结束后保持该体位60分钟。
（4）注意观察术后并发症的发生，定期清洁造瘘口周围皮肤，更换纱块预防瘘口周围感染，术后第1周每日至少清洁造瘘口并更换敷料1次。清洁造瘘口时转动瘘管180°有利于窦道形成；窦道形成、造瘘口干燥无渗出可酌情进行造瘘口局部消毒，更换敷料。
（5）水囊法需要定期更换水囊内水。
（6）更换造瘘管时间。如造瘘管脱落，需及时插回瘘管，并来医院就诊。
（7）当患者可以通过口咽部自行进食时，即拔除胃造瘘管，但至少要求在窦道形成后方能拔除。拔除后用敷料覆盖造瘘外口，瘘口多可短期内自行封闭；水囊内垫的造瘘管可直接通过把水囊内水抽吸完后直接拔除，蘑菇头和分叶状内垫片的造瘘管则需先在胃镜直视下用圈套器套紧造瘘管内垫片后，在体外把造瘘管剪断，退出胃镜的同时将造瘘管经食管口咽部拖出。