早期胃癌的内镜治疗
早期胃癌中，没有淋巴结转移风险的病变，可以施行内镜切除术（ER）治疗。但是由于技术上的限制，直径1 cm以上的病变或者黏膜下层有纤维化的病变，常需要多次分块切除，因此易产生病变残遗或者局部再发的问题。ER最大的优势是可以进行完整且详细的组织病理学分析，从而能够更准确、更完整地评价病变根治程度。ESD近年成为早期胃癌内镜治疗的主流，并越来越得到广泛的普及和临床应用。
治疗方案的选择必须以胃癌的根治为目标。需要强调的是内镜切除仅是局部病变的控制，与外科切除最大的不同点在于无法清扫淋巴结。为保障内镜治疗质量，需要进行详细的术前检查，慎重选择适应证。并且在切除后予以恰当的组织病理学评价，根据其评价结果决定随访时机或追加治疗手段。除了根据病变部位和病变性状以外，还要结合患者身体状态等因素来全面衡量内镜治疗的利与弊。应当不拘泥于内镜治疗，多方面斟酌治疗手段的妥当性，来最终选择治疗方案。临床实际中，有病例最终判断应选择外科切除，也有不加以治疗反而是最佳选择的病例。
一、适应证
（一）绝对适应证（表9-2）
表9-2 胃癌ESD治疗的绝对适应证和相对适应证
注：*绝对适应证；**相对适应证。
2 cm以上，未分化型黏膜癌；2 cm以下，伴有溃疡的未分化型黏膜癌；3 cm以上，伴有溃疡的分化型黏膜癌；3 cm以上，黏膜下层轻度浸润分化型癌，均应首选外科切除治疗。
日本胃癌学会发表的《胃癌治疗指南》中指出内镜治疗适应证的原则是：
（1）淋巴结转移的可能性几乎没有的病变（cN0）。
（2）技术上能够完整切除的大小和部位。
满足上述原则的具体适应证的条件如下：
（1）2cm以下肉眼评价为黏膜癌的病变（cT1a）。
（2）病理类型为分化型（pap，tub1，tub2）。
（3）对于凹陷型病变，要求不伴有溃疡才能作为适应证。
（二）相对适应证
某学者对5265例单发性早期胃癌（未分化型癌除外）施行的组织病理学研究表明，M癌不伴有溃疡者不论病变大小，以及伴有溃疡但直径在3 cm以下的病变，而3 cm以下的SM1癌（浸润深度500μm以内）不论有无溃疡，其淋巴结转移率在3.3%以下，都可作为相对适应证而成为ER的治疗对象。日本消化内镜学会在《消化内镜指南》中要求，相对适应证病变治疗时应进行详细的组织病理学分析，判定根治性，并推荐该类病变最好施行ESD。
另外2 cm以下不伴有溃疡的未分化型M癌，其淋巴结转移率为2.6%。日本临床肿瘤研究组（JCOG）正在进行一项临床研究，研究该类病变的ER治疗的可能性。目前有文献报道指出，上述相对适应证病变的ESD治疗在预后以及安全性方面与外科切除疗效相似，不过这仅是停留在溯及性探讨阶段的研究，因此可以说相对适应证病变的内镜治疗尚处于临床试验阶段。
二、术前准备
（一）内镜检查
根据胃癌治疗指南决定内镜治疗的适应证时，需要对病变作出如下诊断：①病理类型；②病变大小；②浸润深度；④病变部位；⑤有无并发溃疡。在病变范围的诊断中，靛胭脂色素内镜以及NBI联合放大内镜非常有效。进一步施行活检以确认病理类型。对呈现明显的SM深部浸润的病变不可轻易施行ER。另外，施行ESD时不但各种器具的使用手法相异，镜杆的硬度或者先端弯曲部的大小差异，都会影响术中视野变化和靠近病变距离的处理方式。所以术前内镜检查时应考虑如何选择最佳的内镜或刀具，拟定具体的切开及剥离操作的策略。
1.病理类型诊断（分化型、未分化型）
胃癌根据其组织学分化度诊断是分化型还是未分化型。内镜下将两者完全区别是不可能的，原则上必须参考术前活检的病理诊断。
内镜下病理类型鉴别诊断的要点是：首先，肉眼形态为0～Ⅰ型、0～Ⅱa型的病变几乎都是分化型癌，然后关于0～Ⅱb型、0～Ⅱc型，病变边缘部的色调可以参考。具体而言，红色或者与周围黏膜同色的是分化型，退色性病变则多为未分化型癌。肉眼形态最多的0～Ⅱc型病变，色素散布后明了化的表面结构也可成为参考指标。即边缘呈不规则的棘状凹陷边界的病变为分化型，呈断崖状峻急的凹陷边界者多为未分化型，内部有非癌黏膜岛的病变，应怀疑是未分化型。
2.病变大小、切除范围的诊断
内镜由于镜头的曲面变形，原则上不能准确测量病变大小。测量病变大小的方法包括使用一定大小的橡皮圆盘放在病变近旁或者中心来测量的圆盘法；使用双镜头、应用三角测量原理测量病变大小的立体内镜等。除上述以外，X线下双重造影法也可测量病变大小。
如果癌水平方向的浸润范围不能明确，则无法提供依据来判断内镜切除还是外科切除。ESD对大范围的病变也可完整地一次性切除。随着时代的变迁，常规内镜下界限不清的早期胃癌越来越多，对该类病变癌浸润范围的判定也需要全周性地施行。
癌浸润范围的诊断一般是使用常规内镜联合色素内镜来进行。常规内镜观察时要注目于背景黏膜的血管透视像，根据血管的中断或消失去判断，或者散布靛胭脂后根据胃小区凹凸与肿瘤凹凸的差异去判断。常规色素内镜下全周性断定困难的早期胃癌约有20%。这种情况下放大内镜的观察非常有用。不过，即便使用放大内镜也无法全周性界限诊断的早期胃癌有4%。尤其组织学上含有未分化型癌成分的早期胃癌，尽管使用常规内镜观察，联合色素内镜、放大内镜观察也大多无法全周性地断定境界。因此，未分化型癌原则上需要进行详细观察，对周围断定为非癌黏膜处取多处活检（4点活检），通过确认活检材料中不含有癌细胞来判断切除范围。
3.浸润深度诊断
使用常规色素内镜或超声内镜进行。常规色素内镜下，癌块如果浸润到黏膜下层，则胃壁的伸展性不良等间接表现可判断浸润深度。操作中可见：内镜送气使胃壁充分伸展后，局限在黏膜内的病变，与周围黏膜同样伸展；而黏膜下层深部浸润处，变硬而不伸展，呈台状上举，同时伴有皱襞集中。如果这两种表现为阳性，可以判定病变伸展不良，从而可诊断为黏膜下层深部浸润癌。超声内镜检查时，使用超声探头，或者超声内镜专用机通过观察包括肿瘤在内的胃壁的断层像，判断黏膜下层有无癌块存在的直接诊断方法，是胃癌浸润深度诊断的有力的辅助诊断方法。
（二）其他术前检查
施行ER时需要使用解痉剂。确认抗凝固药物和抗血小板药物的停药时间也很重要。考虑到发生穿孔时的对策，还应确认有无腹部手术史。并且还需考虑治疗时静脉麻醉药的使用或者因并发症的发生需要外科紧急手术等情况。术前胸部X线片、心电图、血液生化学检查，凝固功能检查，血型等检查都应施行。
三、内镜黏膜切除术
（一）胃病变的EMR
如上所述，目前早期胃癌、食管癌的内镜治疗以内镜黏膜下剥离术（ESD）为主。但是，ESD操作中可能遇到需要内镜黏膜切除术（EMR）技术，或者不得不改变切除方法应用EMR进行分块切除的情况。因此施行ESD治疗的医师应当首先掌握好EMR的技术。(https://www.daowen.com)
胃病变的EMR适应证仅限于绝对适应证性病变，即2 cm以下肉眼评估为黏膜癌的分化型，不问肉眼形态，但限于不伴有溃疡的病变。应尽量限于小病变。
胃增生性息肉中，伴有出血、贫血的病变或者怀疑有癌变的病变也可成为适应证。
对于不需要ESD，但是EMR有可能不易完成一次性切除的病变，可以施行EMRMS法。
（二）十二指肠病变的EMR
1.适应证
由于十二指肠肿瘤性疾病的发生率低，该类疾病EMR适应证未明确确定。目前有十二指肠癌、腺瘤、类癌等，黏膜内癌作为EMR的适应证。临床上，局限于黏膜内或黏膜下层的十二指肠癌，内镜下活检钳钳取的组织病理诊断多作为腺瘤。因此，对诊断为腺瘤的病变，施行EMR以完全活检是合理的。但由于解剖学上的特殊性，在十二指肠实施EMR，比在胃和大肠实施的难度明显增加，故能够确实切除的病变面积比其他部位要小。因此，在临床，十二指肠病变实施EMR的适应证应限于1 cm以下的腺瘤和黏膜内癌。
关于类癌，有报道肿瘤直径10 mm以下，浸润深度达黏膜下层以内病变的EMR治疗取得了良好的效果。但是切除标本的组织学检查中有半数以上出现断端阳性。因此，该标准还需要进一步探讨。
2.并发症预防与处理
（1）穿孔：在十二指肠，固有肌层菲薄，内镜治疗中即便轻度的肌层损伤或者前端透明帽导致的过度牵拉都易于造成穿孔。
另外，由于Brunner腺的存在，黏膜下层的局部注射不像胃或者食管那样充分隆起。一旦出现穿孔，如导致胆汁以及胰液流入腹腔内，或者腹膜后腔则会加重病情。因此，出现穿孔后应马上用金属夹闭合。如果不能闭合应马上考虑外科处置。
（2）出血：可以使用金属夹或者止血钳止血。因肌层薄，过度的通电可能成为穿孔的原因。为防止过度通电，通常用金属夹止血。但是金属夹也有造成肌层撕裂的危险。因此，十二指肠的EMR时尤其需要注意。
四、内镜黏膜下剥离术
（一）ESD的基本步骤
（1）观察。确认病变范围。
（2）标记。病变周围大约5 mm外周做标记。病变口侧或肛侧作双重标记以确定病变方向。
（3）局部注射。向病变下（黏膜下层）注射生理盐水或者透明质酸钠液。
（4）切开。在标记的外缘黏膜上作1～2 mm大小的切口，并根据需要适当扩展。
（5）剥离。进行黏膜下层的剥离，适当止血，以及追加局部注射。
（6）回收。病变切除结束后，将病变回收。对切除面进行止血处置。如果有露出的血管使用止血钳止血。
（二）并发症预防与处理
ESD与EMR比较有一定的优势，但也有一些劣势。首先技术较为复杂，需要较长时间的训练。另外术中并发症发生率也高。因此，需要进行包括并发症知识及其对策在内的内镜技术的训练。预测可能发生的突发情况，并对此做好充分准备非常重要。
1.穿孔
一般术中穿孔率为1%～5%。
胃体上部的病变，直径超过3 cm以上的病变，伴有溃疡瘢痕等难度大的病变穿孔率高。
穿孔发生时，使用金属夹闭合后，插入胃管持续减压，抗生素以及PPI或者H2受体拮抗剂静脉滴注等，一般可以保守治疗。穿孔大多于术后第2天即可愈合。
如有腹膜刺激征，需要马上与外科联系，判断有无外科手术的指征。
迟发性穿孔的发生率在0.1%以下，但是保守治疗难以奏效，原则上需要开腹手术。
预防对策：
（1）出血会造成视野不良，因此应尽可能在剥离前发现血管并施以凝固以防出血，有出血时要迅速止血。
（2）运刀时的切开剥离线要与预想的胃壁曲面尽量平行。
2.出血
（1）术中出血：①术中出血必然发生。②静脉性出血或者细小动脉出血可以用高频电刀止血，粗大一些的动脉性出血需要使用止血钳、电热活检钳等处置。②金属夹有可能妨碍以后的处置，应极力避免，但是高频凝固法无法止血时，可考虑使用。④止血困难的大量出血会带来生命危险，需要输血或者紧急手术，并注意血液反流误吸到气管内。
（2）术后出血：术后出血的发生率在5%左右。①有报道治疗后2周出现术后出血的情况（除抗血栓药服用者的特殊情况以外）。②切除后溃疡面的血管使用止血钳、电热活检钳、氩离子血浆凝固治疗、金属夹等凝固处理，可以降低术后出血的频度。②溃疡面的过度烧灼可能造成迟发性穿孔，注意不要过度烧灼。④使用PPI比H2受体拮抗剂的术后出血少。
其他的并发症有吸入性肺炎、肺栓塞、发热等。还有报道腹部间隔综合征或空气栓塞导致死亡的事故。
ESD治疗中出现危及生命的情况虽然极少，但还是应该在术前对患者说明有需要外科手术甚至死亡的风险。