第二节 冠心病
一、概述
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指在冠状动脉粥样硬化病理改变的基础上，伴或不伴冠状动脉功能异常（如痉挛），导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，亦称为冠状动脉疾病或缺血性心脏病，简称冠心病。按照世界卫生组织2008年公布的统计数字，冠心病已是人类的第一杀手。预计在未来的20年时间里，其在死因构成中所占的比例还将进一步增加。老年人是冠心病的高危人群，占慢性病死亡总数的3/4。根据《2015年中国卫生和计划生育统计年鉴》，我国人群2002-2014年急性心肌梗死（AMI）病死率上升，并随年龄而增加，40岁开始上升，其递增趋势呈指数关系，80岁及以上人群AMI病死率增加更为显著。75岁以上、80岁以上和85岁以上年龄组AMI病死率增幅城市男性分别是84.68/10万人、207.26/10万人和685.94/10万人；城市女性分别是66.36/10万人、215.10/10万人和616.25/10万人；农村男性分别是225.92/10万人、347.04/10万人和801.04/10万人；农村女性分别是177.62/10万人、348.69/10万人和804.85/10万人。与年轻人比较，老年冠心病患者由于衰老引起的机体生理和心理变化，在临床表现和治疗等方面都有其自身的特点。
二、病因与发病机制
（一）病因
心血管病的流行病学研究表明危险因素是需要区别对待的，有些是不可改变的因素，有些是可以改变的因素。对于老年人群，总体危险评估则取决于多种患病因素的总和及严重程度，而且必须考虑到伴有亚临床症状的心血管疾病和终末器官的损害。
1.不可改变的危险因素
（1）血脂异常：在各种血脂异常中，高胆固醇血症与冠心病危险增高的相关性最明确。血浆胆固醇浓度升高，冠心病危险增加；降低血浆胆固醇浓度能减少冠心病危险。血脂异常也是老年人独立的危险因素。
（2）高血压：随着年龄增加，高血压患病率升高。研究表明，收缩压每升高10mmHg，心血管事件发生率增加16%；而脉压每升高10mmHg，心血管事件发生率增加23%。
（3）糖尿病：糖尿病是冠心病的高危因素。对于老年人，胰岛素抵抗比胰岛素缺乏更为重要。糖尿病患者动脉粥样硬化发生较早且更为常见。冠心病也是成人糖尿病的重要死亡原因之一。
2.可以改变的危险因素
（1）吸烟：吸烟能使高密度脂蛋白胆固醇降低，对冠状动脉血流量、血管内皮细胞功能、纤维蛋白原浓度及血小板凝集性产生不利效应。同时，吸烟对冠心病的死亡率和致残率能起到协同作用。
（2）肥胖：肥胖是心血管疾病的独立危险因素，能加重已知危险因素的作用。体重指数（BMI）=[体重（k）]/[身高（m）]2应控制在25以下。超过标准体重20%时，心脏发病的危险性增加1倍，体重迅速增加者更甚。
（3）体力活动减少：许多流行病学研究表明定期进行体育活动能减少冠心病事件的危险，延缓生理功能的下降。
（4）精神因素：合并抑郁的老年人冠心病风险增加，抑郁也能增加冠心病的死亡率。
（5）其他因素：过量饮酒等也与冠心病有一定关系。
（二）发病机制
1.冠状动脉粥样硬化性狭窄加重
90%以上的冠心病患者均有严重的冠状动脉粥样硬化性狭窄，这是由于斑块的不断进展及逐渐增大，至少有一支主要的冠状动脉有一处或多处超过75%的管腔狭窄区域。老年人冠状动脉病变程度严重，多支血管病变、复杂病变、弥漫病变、钙化病变多。在这些情况下，冠状动脉代偿性扩张能力下降，心肌需求增加，血供便难以保证，出现各种临床表现。严重的斑块可以位于冠状动脉三条主干的任何部位，以前降支、左旋支起始部的前2cm以及右冠状动脉近端1/3和远端1/3最多见。
2.斑块的出血、破裂及溃疡
有些斑块尽管狭窄程度不同（50%～70%），但由于斑块偏心、纤维帽薄，含有大量的脂质及坏死组织核心，特别容易发生继发改变，如内膜下出血、斑皮裂开或脱落形成溃疡，在溃疡基础上还可发生血栓形成。这些患者平时可无症状或症状轻微，一旦发病，后果严重，常可造成不稳定性心绞痛、心肌梗死，甚至猝死等心脏事件。斑块内出血主要发生在斑块基部化的小血管，由于坏死组织的侵蚀以及血管搏动的影响，这些小血管常发生破裂出血。血液积聚于斑块内，使斑块表面的纤维膜隆起，造成管腔狭窄。斑块内出血还可以导致斑块破裂。另外，即使没有斑块内出血，一些其他因素如斑块钙化、高脂血症、血管痉挛、血流动力学因素等也可引起斑块自发裂伤，多在斑块表面薄弱处或偏心性斑块的基部与正常动脉壁交界处发生。斑块裂伤后，易于在损伤处形成血栓，裂伤较大可以发生脱落形成溃疡。溃疡基础上更易形成血栓。
3.冠状动脉血栓形成
在粗糙的粥样斑块及溃疡基础上，极易形成血栓。附壁血栓可以引起不同程度的管腔狭窄，发生不稳定性心绞痛，并进一步导致梗死、猝死。研究表明，不稳定性心绞痛患者胸痛发作时，其心脏中的TAX2和其他的血小板成分也相应增加，表明了血小板的活化、分泌和聚集。斑块破裂处TAX2及其他调节因子的增加可以进一步引起血小板的聚集及血管痉挛。此外，血小板可以释放促增殖因子，促进斑块的发展。用血管内镜可以直接看到冠状动脉内的血栓，有时在心肌内的小冠状动脉分支内，还可以见到血栓物质的碎片形成的栓塞，并伴有相应的微小死灶。总之，血栓形成不但可以阻塞管腔阻碍血流，当血栓部分或全部脱落造成栓塞时，还能诱发进一步的血栓形成及血管痉挛，从而促进斑块的进一步发展。因此，在冠心病的发展演变过程中血栓形成起着重要作用，因此，抗凝治疗非常重要。
4.冠状动脉痉挛
在斑块破裂及血栓形成的基础上，常有短暂的血管痉挛发生。血管痉挛一般发生在无斑块一侧的动脉壁上，常常是由于血管收缩物质过多以及内皮受损后血管舒张因子减少所致。严重的血管痉挛也可造成心肌的明显缺血，甚至心肌梗死。
三、临床评估与判断
（一）临床评估
1.症状评估
（1）无症状性：心肌缺血常见。老年人对疼痛的敏感性下降，往往胸痛症状轻微，甚至无症状。部分老年冠心病患者冠脉侧支循环的建立也会导致无症状心肌缺血的发生。
（2）心绞痛症状不典型：许多老年患者心绞痛发作时，疼痛部位不典型。可以出现在从牙齿到上腹部之间的任何部位，且疼痛程度多比中青年人轻。部分患者的疼痛可发生于头颈部、咽喉和下颌部，还有部分是以牙痛、颈痛、肩背痛等为首发症状。老年人发生急性冠脉综合征（ACS）时，容易出现急性心肌梗死（AMI），无痛性心肌梗死是老年人心肌梗死的重要特征。
（3）典型的心绞痛发作：有典型症状者不到40%。最常见的症状是气短、呼吸困难、恶心、呕吐、乏力、晕厥、急性意识丧失或迷走神经兴奋等非疼痛症状。但程度较轻，持续时间较短，短则数分钟，长则10分钟以上，而且会有无症状心肌缺血的发生。
（4）神经及精神系统表现：可有短暂性脑缺血或类似脑卒中发作，可继发于脑动脉粥样硬化的患者心排血量减少时；也可出现恐惧和神经质表现或突然出现狂躁和精神病发作。
2.合并症评估
（1）心律失常发生率高：老年人心脏传导系统随着年龄的增加而逐渐衰弱，加之患冠心病时心肌细胞缺血缺氧进一步损伤传导系统，易导致心律失常。
（2）易合并心力衰竭：老年冠心病患者的冠状动脉病变较年轻人严重且广泛，常伴有冠状动脉钙化及左主干病变，缺血程度严重，致心脏舒缩功能明显下降，容易出现心力衰竭，甚至部分患者以心源性休克为首发症状。
（3）多种类型的冠心病合并出现：老年冠心病患者常以多种类型的冠心病同时出现，特别是心绞痛或心肌梗死合并心律失常者最多见。
（4）非Q波型心肌梗死发生率高：老年心肌梗死患者胸痛症状常不典型，心电图也无Q波出现，多需结合心肌酶检测结果才能诊断。
3.临床分型
冠心病可分为稳定型心绞痛及急性冠脉综合征两大类，急性冠脉综合征又根据ST段抬高与否进一步分为ST段抬高型急性冠脉综合征和非ST段抬高型急性冠脉综合征。其中ST段抬高型急性冠脉综合征主要是指ST段抬高型急性心肌梗死，非ST段抬高型急性冠脉综合征则包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型急性心肌梗死。
4.实验室和其他辅助检查
（1）心电图：近一半的稳定型心绞痛患者ECG正常，最常见的心电图异常表现是非特异性ST-T改变伴或不伴有陈旧性的Q波心肌梗死。不稳定型心绞痛患者心电图常表现为暂时性ST段改变（压低或抬高）及（或）T波倒置。急性心肌梗死的心电图特征为坏死型Q波形成、损伤型ST段移位（压低或抬高）、缺血型T波改变（高尖或深倒）。老年冠心病患者心电图表现不典型，心肌梗死时心电图通常表现为传导阻滞。24小时动态心电图检查如有特征性的ST-T变化则对诊断有价值，尤其是对于无症状心肌缺血。
（2）心肌标志物：最常用的心肌标志物包括肌酸激酶（CK）及其同工MB（CK-MB）、肌红蛋白、肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnl）、乳酸脱氢酶（LDH）等。由于老年心肌梗死患者的症状及心电图不典型，因此对心肌损伤标志物的检查尤为重要。
（3）运动心电图检查：是简便且经济的辅助检查。老年患者静息心电图中的ST-T异常降低了运动试验心电图异常的特异性，但是运动试验的持续时间比ST段下降更为重要。
（4）超声心动图：可检出缺血区或梗死区室壁节段性运动减弱、消失、矛盾运动甚至膨出，还可以评价心室的收缩功能。
（5）核素检查：能显示心肌缺血或坏死的部位和范围。
（6）冠状动脉造影：是确定冠状动脉粥样硬化存在和程度的金标准，能显示冠脉病变部位、严重程度及侧支循环建立情况。(https://www.daowen.com)
（二）临床判断
1.医疗诊断
临床依据各种相关危险因素、临床表现、体征和辅助检查综合进行诊断和鉴别诊断。特别是对冠心病患者的危险分层，有助于早期识别高危患者，积极干预，减少严重心血管事件的发生，改善患者预后。老年冠心病病情进展快，易发生并发症，病程长，反复发作，预后不良，误诊漏诊多。
2.常见护理问题
（1）急性/慢性疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。
（2）活动无耐力：与心肌供血、供氧不足有关。
（3）知识缺乏：缺乏控制诱发因素及药物应用的知识。
（4）潜在并发症：心源性休克、心力衰竭、心律失常。
（5）恐惧：与病情重有关。
四、监测与护理
（一）监测
1.控制血压
老年人的目标血压＜130/80mmHg。当患者血压≥140/90mmHg时开始给予降压治疗，首选β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体抑制剂（ARB），必要时加用其他种类的降压药物。
2.调节血脂
高危患者LDL-C＜2.59mmol/L（100mg/dL），极高危患者（ACS，冠心病合并糖尿病）LDL-C＜2.07mmol/L（80mg/dL），减少饱和脂肪酸占总热量的比例（＜7%）、反式脂肪酸和胆固醇的摄入（＜200mg/dL）；增加植物固醇的摄入。如无禁忌证，启动并坚持使用他汀类药物。如没有达到目标值或不能耐受他汀类药物，可用胆酸螯合剂和（或）烟酸。
3.控制血糖
控制糖化血红蛋白≤7%。所有冠心病患者病情稳定后，应注意空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。
4.药物治疗的效果和不良反应
包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙离子拮抗剂和曲美他嗪，注意是否改善症状、减少心肌缺血。
5.定期到医疗机构复诊
检查心电图、心肌酶等。
（二）护理
老年人心绞痛的护理原则是改善冠状动脉血供和降低心肌耗氧量，以改善患者症状，增加运动耐量，提高生活质量。AMI的治疗护理目标是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗），以挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，保护和维持心脏功能，减少并发症的发生，便顺利度过急性期。
1.一般护理
急性期12小时内卧床休息，若无并发症，24小时内应鼓励患者在床上进行肢体活动。保持环境安静，减少探视，缓解焦虑。最初几日间断或持续吸氧；在监护室进行5～7天的心电图、血压和呼吸监测，除颤仪处于备用状态，必要时监测血流动力学变化。
2.用药护理
老年人与中青年存在不同之处。
（1）溶栓治疗：排除年龄以外导致脑出血的危险因素，对有适应证的老年人应积极、谨慎地开展溶栓治疗。在此过程中，应密切观察有无头痛、意识改变及肢体活动障碍，注意血压及心率的变化，及时发现脑出血的征象。发病3～6小时、最多在12小时内溶栓，效果最好。
（2）急性介入治疗：老年患者介入治疗的并发症相对较多，应密切观察有无再发心前区疼痛，心电图有无变化，及时判断有无新的缺血性事件发生。
（3）常规药物治疗：①镇痛剂，吗啡或哌替啶，老年患者对吗啡的耐受性降低，使用时应密切观察有无呼吸抑制、低血压等不良反应。对伴有阻塞性肺气肿等肺部疾病者忌用。②抗凝制剂，阿司匹林能降低AMI的死亡率，大于70岁的老年人受益更大，已成为AMI的标准治疗。但老年人使用过程中要注意观察胃肠道反应及有无出血倾向。③p受体拮抗剂，发病24小时内尽早应用可降低老年人AMI的死亡率，可选用对心脏有选择性的比索洛尔或美托洛尔，从小剂量开始口服，逐渐增量，以静息状态下心率控制在60次/分为宜。④ACEI，可有头晕、乏力、肾功能损害等不良反应，故老年人应使用短作用制剂，从小剂量开始，几天内逐渐加至耐受剂量，且用药过程中要严密监测血压、血钾浓度和肾功能。⑤钙拮抗剂和洋地黄制剂一般不作为心肌梗死的一线药物。
（4）并发症治疗：①心律失常。老年人AMI窦性心动过缓发生率高于中青年，而多患有前列腺增生或青光眼，用阿托品治疗易发生尿潴留和青光眼急性发作；用异丙肾上腺素治疗可导致室性心律失常甚至扩大心肌梗死面积，故应慎用并密切观察。②心力衰竭。利尿剂对AMI伴中度心力衰竭有较好疗效，但老年人过度利尿可引起头晕、心慌等不良反应，故应尽量口服给药。老年人易发生洋地黄中毒，故在选用快速制剂和控制剂量的基础上，还应动态监测肾功能和电解质。老年人对多巴胺易产生依赖性，不宜长期使用。③心源性休克。有适应证者应立即溶栓或介入治疗，可明显降低死亡率。
3.心理调适
老年人的负性情绪往往来自对疾病的错误认识，可通过对疾病本质和预后的讲解纠正其错误的理解和认识，也可指导患者通过自我暗示改变消极态度，减轻精神负担。
4.健康指导
（1）健康教育：通过教育和咨询，使患者及其家属了解冠心病的发生机制、常见危险因素、治疗和康复方法，改善他们在治疗、护理和康复中的配合程度。
（2）生活指导：生活干预可减少或消除危险因素，延缓病程进展，减少冠心病发作。老年人心脏储备功能差，稍微增加心脏负荷的活动即可诱发心绞痛，所以防止诱因特别重要。日常生活中指导患者养成少食多餐的习惯，提倡清淡饮食，做到四少三多，即少吃糖、盐、脂肪、淀粉，多吃蔬菜、水果、蛋白质。三餐进食不宜过饱，否则容易诱发心肌梗死。每天摄入蔬菜300～500g，水果200～400g，谷类250～400g，鱼、禽、肉、蛋125～225g（鱼虾类50～100g，畜、禽肉50～75g，蛋类25～50g），相当于鲜奶300g的奶类及奶制品和相当于干豆30～50g的大豆及其制品。食用油＜25g，每日饮水量至少1200mL；减少钠盐摄入。在现有水平的基础上先减少30%，逐步达到每天食盐摄入量在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐≥4.7g（含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等）。戒烟限酒，饮酒每日不超过50g；控制体质量；根据老年人的心功能状态合理安排活动；避免过度劳累；保持乐观、稳定的情绪；注意防寒保暖；及时控制各种并发症。
（3）康复运动：可在全面评估病情的基础上，结合自身的运动习惯，有针对性地制订运动计划，实施要循序渐进。通常活动过程从仰卧位到坐位、站位，再到下地活动。如活动时没有出现不良反应，可循序渐进到患者能耐受的水平。如活动时出现不良反应，无论体位如何，都需终止运动，重新从一个级别运动量开始。患者一旦脱离急性危险期，病情处于稳定状态，运动康复即可开始。参考标准：①过去8小时内无新发或再发胸痛。②心肌损伤标志物水平（肌酸激酶CK-MB和肌钙蛋白）没有进一步升高。③无明显心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴湿性啰音）。④过去8小时内无新发严重心律失常或心电图改变。运动康复应循序渐进，从被动运动开始，逐步过渡到坐位，坐位双脚悬吊在床边，床旁站立，床旁行走，病室内步行以及上一层楼梯。运动量宜控制在较静息心率增加20次/分左右，同时患者感觉不大费力。
5.建立健康档案
重视社区健康档案的建立，在社区开展冠心病管理，通过对该疾病患者相关信息的采集，有利于护理管理工作规范化、制度化、程序化。健康档案的真实性、完整性、连续性、可用性，可以为社区开展冠心病管理提供完整、系统的居民健康信息。
6.建立畅通的双向转诊机制
社区卫生服务中心应积极主动地与所在区域的上级医院进行沟通，以使有转诊需要的患者及时得到应有的专科医疗服务，同时使经上级医院治疗好转的患者能够顺利转回社区卫生服务中心，最大限度地发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用，促进医疗资源的有效利用。
7.社区卫生人才的培养
近年来社区卫生服务是我国卫生工作的重点内容之一。在各级政府和有关部门的共同努力下，管理者应加强社区卫生人才队伍的建设，提高社区卫生人才队伍整体素质和服务水平。目前城市社区卫生工作已经取得了快速进展，全科医生、健康管理师、社区护士的培养工作越来越受到重视。高起点、高水平、高素质的人才队伍，是开展社区卫生工作的重要组成部分，也是社区开展冠心病管理规范化的重要环节。