第五节 脑卒中
一、概述
脑血管病是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变。其中，脑卒中是指由于急性脑循环障碍所致的局限性或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件。根据1995年我国脑血管疾病分类将脑卒中分为蛛网膜下隙出血、脑出血、脑梗死三类。脑卒中已成为全球第二大死亡原因，具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的特点。我国脑卒中的患病率、发病率和死亡率分别为每年1114.8/10万人、每年246.8/10万人和每年114.8/10万人，其中75%丧失劳动能力，40%重度致残。目前我国脑卒中的发病率正以每年8.7%的速度上升，脑卒中给国家造成每年高达647.8亿元的经济负担。急性脑卒中发病率随年龄的增长呈明显增加的趋势；90%以上的脑血管病事件发生在50岁以后，严重威胁中老年人的身心健康。在我国，脑卒中已成为严重危害老年人生命与健康的主要公共卫生问题。护理贯穿在脑卒中预防、救护、诊治和康复的每一个环节之中，尤其对患者及家属的健康教育起着至关重要的作用。
二、病因与发病机制
（一）病因
各种原因如动脉硬化、血管炎、先天性血管病、外伤、药物、血液病及各种栓子和血流动力学改变都可引起急性或慢性的脑血管疾病。
（二）发病机制
1.血管壁病变
以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最常见，其次为结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等疾病所致的动脉炎，再次为先天性脑血管病（如动脉瘤、血管畸形和先天性狭窄）和各种原因（外伤、颅脑手术、插入尿管、穿刺等）所致的血管损伤。另外，还有药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损等。
2.心脏病和血流动力学改变
如高血压、低血压或血压的急剧波动，以及心功能障碍、心脏传导阻滞、风湿性或非风湿性心瓣膜病、心肌病及心律失常，特别是心房纤颤。
3.血液成分和血液流变学改变
包括各种原因所致的高黏血症，如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症等。另外，还有凝血机制异常，特别是应用抗凝剂、避孕药物，弥散性血管内凝血和各种血液性疾病等。
4.其他疾病
包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子，脑血管受压、外伤、痉挛等。
三、临床评估与判断
（一）临床评估
根据脑卒中的类型不同其临床表现也不尽相同。
1.脑血栓形成的表现
约25%的老年人发病前有短暂性脑缺血发作史，多在睡眠或安静状态下起病。发病时一般神志清楚，局灶性神经系统损伤的表现多在数小时或2～3天达高峰，且因不同动脉阻塞表现各异，其中大脑中动脉闭塞最为常见，可出现典型的“三偏征”，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲；若主干急性闭塞，可发生脑水肿和意识障碍；若病变在优势半球常伴失语。
2.脑栓塞表现
老年人脑栓塞发作急骤，多在活动中发病，无前驱症状，意识障碍和癫痫的发生率高，且神经系统的体征不典型。部分患者有脑外多处栓塞证据，如肺栓塞、肾栓塞或下肢动脉栓塞等。
3.无症状性脑梗死多见
在65岁以上的人群中，无症状性脑梗死的发生率可达28%。
4.脑梗死并发症多
老年人由于多病并存，心、肺、肾功能较差，常易出现各种并发症，如肺部感染、心力衰竭、肾衰竭、应激性溃疡等，使病情进一步加重。
5.脑出血表现
（1）神经功能缺失严重：老年人因为脑动脉硬化和脑组织萎缩，导致脑部供血不足。一旦脑出血，可发生严重的神经功能缺损，意识障碍多见，癫痫发作率高。
（2）颅内压升高症不典型：老年人因为脑组织萎缩，对额外颅内容物提供了场所，导致小到中量脑出血不会出现颅内压升高的症状。
6.脑出血并发症多
脑出血可引起下丘脑、边缘系统、血管调节中枢受累，同时作为应激反应可使交感神经刺激强化，导致老年人心血管功能紊乱进一步加重，在急性期常出现心肌梗死、心律失常表现。另外，脑出血可影响内分泌和凝血功能，出现非酮症高渗性昏迷、血栓性静脉炎、应激性溃疡等并发症。
7.蛛网膜下隙出血
（1）头痛：突然发生的剧烈头痛，可呈爆裂样或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。
（2）恶心呕吐：头痛严重者多伴有恶心呕吐，面色苍白，全身出冷汗，呕吐多为喷射性、反复性。
（3）意识障碍：半数患者可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者出现昏迷。
（4）癫痫发作：部分患者可有全身性或局限性癫痫发作。
（5）精神症状：可表现为淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、妄想、躁动等。
（二）临床判断
1.医疗诊断
（1）CT检查：为脑出血的首选检查，可显示出血的部位、多少、形态及周围组织情况。脑出血为边界清楚、均匀的高密度影。脑梗死发病后尽快进行CT检查，虽早期有时不能显示病灶，但对排除脑出血至关重要。多数脑梗死患者发病后24小时行CT检查可逐渐显示低密度梗死灶，发病后2～15天可直观显示梗死的部位、大小、数量等，梗死区为低密度影。临床疑诊蛛网膜下隙出血首选CT检查，可早期诊断。出血早期敏感性高，可检出90%以上的蛛网膜下隙出血。可见蛛网膜下隙高密度出血征象，多位于大脑外侧裂、前纵裂池、鞍上池和环池等。可显示出血量、血液分布、有无再出血，并进行动态观察。
（2）CTA检查：用于脑颈部大血管的影像检查，可以定义脑血管闭塞、狭窄及血管结构异常（动脉瘤、血管畸形）。
（3）磁共振（MRI）：MRI可清晰显示早期缺血性梗死，脑干、小脑梗死，静脉窦血栓形成等，比CT更早发现梗死灶，尤其是对脑干及小脑梗死的诊断率高。MRI弥散加权成像（DWI）可早期显示缺血病变（发病2小时内），为早期治疗提供重要信息。MRI对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。对检出脑干和小脑的出血灶和检测脑出血的演进过程优于CT扫描，但对于急性脑出血诊断不及CT检查。MRI可发现脑血管畸形、血管瘤等病变。对于蛛网膜下隙出血患者，应注意蛛网膜下隙出血急性期MRI检查可能诱发再出血，故主要用于发病1～2周后，CT不能提供诊断证据时采用此项检查。
（4）经颅多普勒超声/颈动脉彩超：检查颅内外血管是否存在严重狭窄或闭塞，判断颅内外血管闭塞后侧支代偿及闭塞血管再通情况。
（5）选择性数字减影血管造影：动脉内溶栓时（急诊即刻安排），拟行血管内成形术、颈动脉内膜剥脱术、搭桥术，或经无创检查（TCD、颈动脉彩超、MRA或CTA）仍不能明确诊断时进行。这是明确血管病变的最可靠方法。
（6）脑脊液（CSF）检查：仅在无条件进行CT检查，临床又难以区别脑梗死与脑出血时进行，一般脑梗死患者CSF压力、常规及生化检查正常，但有时仍不能据此就诊断为脑梗死。
脑出血患者一般无须进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝形成，如需排除颅内感染和蛛网膜下隙出血，可谨慎进行。脑出血患者脑脊液呈洗肉水样。对于蛛网膜下隙出血患者，若CT扫描不能确定其诊断，可行CSF检查，最好在发病12小时后（CSF开始变黄）进行，以便与穿刺误伤鉴别。肉眼观为均匀一致血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常。
2.常见护理问题
（1）活动受限：与脑卒中有关。
（2）头痛：与脑卒中有关。
（3）营养缺乏：与吞咽障碍有关。
（4）语言障碍：与脑卒中有关。
（5）有下肢深静脉血栓的危险：与卧床、肢体活动受限有关。
（6）有压力性损伤的危险：与卧床、肢体活动受限有关。
（7）有肺部感染的危险：与误吸、卧床有关。
（8）有跌倒的危险：与肢体活动受限、衰弱有关。
四、监测与护理
神经系统疾病并发症常给患者带来诸多功能障碍，或促发原有疾病加重，甚至引发新的病症，对病情及预后有明显影响，监测并发症的发生，积极预防和护理，可以降低病死率、致残率和复发率。
（一）下肢深静脉血栓形成的管理
1.监测
下肢静脉血管B超等。
2.预防
（1）早期筛查：入院后及早完善下肢静脉血管检查，早发现，早治疗。
（2）避免对患者进行下肢输液，尤其是瘫痪侧。
（3）病情允许的情况下，鼓励患者进行床上及床下活动。运动功能的训练应循序渐进，对肢体瘫痪患者在康复早期即开始做关节的被动运动，幅度由小到大，由大关节到小关节，以后应尽早协助患者下床活动，先借助平行木练习站立、转身，后逐渐借助拐杖或助行器练习行走。对于肢体肌力在Ⅱ～Ⅳ级的患者，可教会患者在床上做勾脚趾、抬腿、床上平移等主动运动。
（4）完全瘫痪或长期卧床患者可穿弹力袜或应用循环压力泵。
3.治疗与护理
（1）对于诊断明确的下肢静脉血栓患者，应给予患侧肢体抬高。
（2）密切观察患者病情变化，与健侧肢体对照患侧肢体有无突然肿胀、皮肤温度和颜色有无异常，疑似异常应用卷尺精确测量两侧腿围；询问患者有无局部疼痛、胀感等。如有上述病情变化，及时报告医生进行处理。
（3）对于有发生深静脉血栓风险的患者，遵医嘱给予预防性抗凝药物治疗。
（4）经抗凝药物治疗症状无缓解者，遵医嘱给予溶栓治疗。
（5）注意抗凝、溶栓禁忌证，并按照护理常规进行护理。
（二）压力性损伤的管理
1.监测
监测皮肤情况等。
2.预防
（1）评估患者发生压力性损伤的风险，是否存在消瘦、高龄、低蛋白血症、高血糖、昏迷等，动态评估Braden评分，找出易发生压力性损伤的部位，依据评分等级给予相应护理措施。
（2）使用气垫床、楔形垫等。
（3）对大小便失禁、出汗多者随时清理，保持床单位清洁、平整、干燥。
（4）患者仰卧位时，身体一侧垫楔形垫，使其和床面保持25°～30°；每2小时翻身一次，对于Braden评分小于12分的患者，变换体位的时间要相应缩短。
（5）对于合并低蛋白血症的患者，评估患者营养状态，遵医嘱纠正低蛋白血症，记录出入量，及时向医生进行反馈；合并糖尿病患者，监测血糖变化，遵医嘱调整胰岛素用量。
（6）避免护理器具对患者的伤害，如输液管路、电极线、矫形器等。(https://www.daowen.com)
3.治疗与护理
（1）评估压力性损伤的伤口面积、深度、颜色、分期，准确记录，动态评估。
（2）及时给予局部清创换药。
（3）有效处理感染性伤口。
（4）选择适宜的敷料进行伤口保护，促进愈合。
（5）改善全身症状，提高营养状况，减轻水肿。
（6）增加翻身频率、减少局部受压时间或避免局部受压。
（三）肺部感染的管理
1.监测
肺部听诊，胸部X线检查，胸部CT等。
2.预防
（1）每1～2小时翻身、叩背、咳嗽锻炼，并鼓励清醒患者充分深呼吸。
（2）保持呼吸道通畅，有舌后坠者可使用口咽通气道；做到有效叩背、有效吸痰、雾化吸入。
（3）在病情允许情况下，取半卧位或床头抬高30°～45°。
（4）正确喂养，预防误吸及吸入性肺炎的发生。
（5）患者吸氧使用的氧气湿化瓶和超声雾化装置及管道一人一用，做好终末消毒。
（6）有发热的患者，给予降温护理。
（7）保持口腔清洁，必要时口腔护理每日2次，危重症患者每日4次。
（8）有机械通气者执行机械通气护理常规。
3.治疗与护理
（1）遵医嘱合理应用抗菌药物。
（2）定期监测体温，做血常规、生化检查。
（3）遵医嘱采用高维生素、高蛋白、高热量与易消化饮食，确保充足的能量与营养供给，必要时静脉输注免疫球蛋白，从而改善机体抵抗力。
（4）对患者有针对性地使用漱口液进行漱口或口腔护理。
（5）人工气道患者定期监测气囊压力，及时、彻底清洁口腔及气道分泌物。
（四）便秘的管理
1.监测
监测大便情况等。
2.预防
（1）向患者及家属讲解合理饮食的重要性，指导做好饮食调理。鼓励患者适当增加纤维素和水分的摄入量，保证每日1500～2000mL的饮水量。
（2）大部分患者有焦虑、抑郁心理，担心生命安危或肢体留有瘫痪后遗症，应给予患者积极的情感支持。
（3）养成良好的排便习惯及姿势可有效预防便秘。
（4）适当增加全身运动量，并教会患者做提肛收腹运动，以加快胃肠蠕动，促进粪便排出。
3.治疗及护理
（1）按摩疗法：常用的有传统腹部按摩法和脐周按摩法。适当增加穴位疗法有助于减轻便秘。
（2）必要时口服缓泻剂或使用开塞露。
（3）创造良好的排便环境，尽量避免如厕时受到外界因素的干扰，保持厕所清洁。
（五）头痛的管理
观察头痛的部位、性质，头痛加剧的时间、诱因，头痛的频率等，同时查看瞳孔变化，当双侧瞳孔不等大、形状不规则，往往提示为脑疝的征兆，应立即急救。老年卒中患者头痛时应协助其取最舒适的体位，集中操作，减少不良的情绪刺激，必要时给予镇静止痛药。
（六）营养支持管理
1.经口进食管理
（1）患者在进食过程中采取直立坐位或30°～45°半坐卧位，头正中稍前屈或向健侧倾斜30°，颈和头稍前屈，偏瘫侧肩部以枕头垫起，喂食者站于老年人健侧。进食后应保持坐位或半坐卧位10～20分钟。进食后半小时内不宜进行翻身、吸痰等操作，尽量鼓励患者自行进食，必要时给予适当协助。
（2）一口量的选择：一口量为最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20mL。吞咽障碍患者一般先以少量试之（2～4mL），然后酌情增加，最多不超过20mL，尽量使用薄而小的勺子，因为比较容易控制每口进食量。
（3）控制进食速度：缓慢进食，以防食物残渣误入气管，全程以30～40分钟为宜，在气促、咳嗽、呛咳时停止喂食，予以充分的休息时间。
（4）摄食方法：食物应放至舌中后部用匙背轻压舌部，以刺激老年人吞咽；可选择在进食前先嘱老年人吸气，吞咽前及吞咽时闭气，防止食物误吸入气管。
（5）心理支持：饮食管理前要对患者进行一定程度的心理疏导，嘱老年人保持轻松、愉悦的情绪，减少外界干扰，保持环境安静，让老年人得到充分休息。
2.鼻饲的管理
如患者不能经口进食，可留置鼻胃管，抬高床头30°，防止发生误吸。给予鼻饲营养液，每次喂养前应确定胃管在胃内（可用两种方法同时确认：听诊胃内水泡音和回抽胃内容物法）、了解胃管深度、查看胃管固定情况。鼻饲喂养过程中，每4小时回抽胃内容物以监测患者胃内残留液的颜色、性质、量，当胃内残留液＜100mL时，可暂时不予处理；当胃内残留液＞100mL时，可暂停或减慢喂养速度，待残留液量减少至100mL以内时继续喂养。
（七）溶栓治疗的管理
溶栓开始给予心电监护，血压监测要求每15分钟监测一次，持续2小时，每30分钟监测一次，持续6小时，每60分钟监测一次，持续16小时。严密观察神志、肢体、言语、运动等变化以判断溶栓效果及病情进展，观察有无牙龈、消化道出血，皮肤黏膜、颅内出血等。溶栓治疗后2小时内绝对卧床，转头不宜过猛、过急，翻身及护理操作动作应轻柔，有创操作延长按压时间，关注凝血相关检验结果。听取患者主诉，如出现头痛、恶心、呕吐，意识障碍、肌力下降等表现，应立即通知医生，配合急救。
（八）用药管理
1.脱水药物
是治疗脑水肿和降低颅内压的首选药物。应用甘露醇时需要根据患者病情每日准确记录出入量变化，观察尿液颜色、性质、量。并掌握脱水药物的使用方法。甘露醇的应用应因人而异，剂量应适当，输注时间控制在6～30分钟内；防止药物结晶，大剂量甘露醇快速给药后短时间内血容量急骤增加，又加重心功能不全的可能。长期脱水治疗过程中，需警惕水和电解质的失衡，密切观察血压变化，利尿药的长期应用可引起失钾、失氯，应密切监测电解质的变化，对有高血压、高脂血症、糖尿病的患者，应用多种药物前应了解患者肾功能情况；出现心力衰竭时输入速度不可过快，注意生命体征变化。
2.抗凝、抗血小板聚集药物
使用抗凝、抗血小板聚集药物需关注患者凝血功能化验数值，观察患者神志障碍有无加重，有无血尿、血性便排出，如皮肤出现瘀斑需关注瘀斑部位、面积、颜色，及时联系医生。告知患者活动过程中注意避免磕碰、外伤，使用软毛牙刷等。阿司匹林肠溶片应空腹或饭后两小时服用。
3.扩血管药物
扩血管药可使脑血流量增加，导致患者头部胀痛、颜面发红、血压降低，应监测血压变化，注意滴速，准确用药。
（九）安全风险的管理——跌倒/坠床的预防
准确进行跌倒/坠床的评估，确定高危人群；改善居室环境，地面采用防滑面料，保持清洁干燥，物品摆放合理，浴室、卫生间、走廊安装扶手，室内照明充足，开关设置方便，床面、座椅高度适宜；嘱患者穿防滑鞋，衣裤合体；使患者了解自身活动能力及活动受限程度，当需要帮助时可寻求照护者帮助，不逞强。
（十）运动障碍及康复的管理
1.开展早期康复护理
在患者病情、生命体征稳定48小时后，由康复科医生制订康复训练计划，讲解、示范康复训练的方法技能，视患者病情的稳定和全身情况，指导其按照计划内容进行被动或主动训练（肢体摆放和定时体位转换、各关节的被动运动、健患侧翻身训练、单双桥式运动、双手交叉上举训练、腕关节背伸等）以及日常生活能力训练（包括穿衣、进食、刷牙等）。康复过程中注意动作由小到大、由简单到复杂，从近端到远端，循序渐进地进行，及时肯定患者为自身康复所作出的努力，将康复效果反馈给患者，帮助患者建立康复信心。
2.失用综合征的预防
急性期应以临床抢救为主，早期介入良肢位的摆放，有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现和发展，最大限度减少患者的肢体残障，提高后期的生活质量。卒中后患者的体位摆放在不影响患者生命体征的前提下，应随时注意保护患肢，使用软枕或体位垫给予患者肢体良肢位摆放。对抗痉挛，避免上肢屈曲、下肢过度伸展，痉挛期肢体置于抗痉挛体位，1～2小时变换一次，必要时选择固定性手矫形器、腕矫形器、踝足矫形器。
3.良肢位摆放
健侧卧位时，患侧在上，身前用枕头支撑，患侧上肢自然伸展，患侧下肢屈曲；患侧卧位时，患侧在下，背后用枕头支撑，患侧上肢伸展，下肢微屈，健侧上肢自然位，下肢呈迈步位；仰卧位时，患侧臀部和肩胛部用枕头支撑，患侧上肢伸展，下肢屈膝，头稍转向患侧；床上坐位时，患侧后背、肩部、手臂、下肢用枕头支撑，患侧下肢微屈。摆放良肢位时应注意平卧屈曲的膝外应放置软枕，防止屈膝控制不住突然外旋造成股内收肌拉伤，不要将患侧手掌放于胸前，以防上肢屈肌痉挛。
（十一）语言障碍的管理
1.佩戴腕带，以便身份确认
可利用表情—手势—语言相结合方法进行交流，或使用具体实物交流；对感觉性失语的患者要注意观察其表情、动作，摸索规律，满足其需求。
2.手势提示法
与患者共同约定手势示意表，见表10-12，除双侧肢体瘫痪和听力障碍患者不能应用外，其他失语均可应用。
表10-12 手势提示表
3.实物图片法
利用一些实物图片进行简单的交流以满足生理需求。利用常用物品如茶杯、便器、病床等，反复教患者：茶杯表示要喝水、病床表示翻身等。这种方法最适合于听力障碍的交流。能够书写的患者，可使用提示板写出自身需求，与其沟通。
（十二）感觉障碍的管理
对于感觉障碍的患者，一般不给予热疗法，如暖水袋等，以免引起烫伤。对于存在感觉障碍合并运动障碍的患者，应防止压力性损伤的发生。
（十三）心理支持
应同情并理解老年人的感受，鼓励患者表达内心的感情，指导并帮助其增强战胜疾病的信心。使老年人正确认识自身所患疾病。对老年人在接受治疗期间的心理状态进行适当调节，认真分析每位患者的心理状态，必要时陪同进行心理咨询和护理。充分鼓励患者正确面对其所患的疾病，必要时可以已经治愈的患者为榜样，使其进一步树立战胜疾病的信心。用通俗易懂的语言回答患者及其家属所提出的有关问题，使患者的思想疑虑在最大程度上得以消除。