第四节 糖尿病
一、概述
糖尿病是继心脑血管疾病、肿瘤之后又一严重危害人类健康的慢性非传染性疾病。随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国老年糖尿病患者比例逐年增加，国家统计局2018年公布的数据显示，2017年我国老年（≥60岁）人口占总人数的17.3%（2.4亿），预计到2050年，我国老年人口比例将超过30%，其中20%以上的老年人是糖尿病患者（95%以上是2型糖尿病），45%以上的老年人处于糖尿病前期状态。糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期作用所导致的慢性、全身性的代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因体内胰岛素分泌不足和（或）胰岛素作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种常见的慢性代谢性疾病。老年糖尿病是指年龄≥60岁的糖尿病患者（西方国家≥65岁），包括60岁以前和60岁以后诊断为糖尿病者。糖尿病是一种终身性且不可治愈的慢性疾病，需要长期治疗和护理。因此，对老年糖尿病充分认识并进行规范化管理是每位护理人员的重要任务。
二、病因与发病机制
老年糖尿病患者的病因和发病机制和其他年龄段糖尿病患者一样，主要是胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷。凡是能影响胰岛素分泌及作用的因素都可能参与糖尿病的发病。由于影响因素的作用环节较为复杂，因此，糖尿病的机制至今尚未完全阐明。
（一）遗传因素
近年来研究显示糖尿病是一种多基因遗传性疾病，但未查清导致发病的特异性基因。老年糖尿病大多为2型糖尿病，具有很强的遗传倾向，阳性糖尿病家族史的老年人群中糖尿病发病率增高。单卵双胎成年后患2型糖尿病的一致性可达90%以上。研究发现老年男子葡萄糖激酶基因位点的等位基因是糖耐量异常的标志，这种基因异常可以解释老年人葡萄糖诱导的胰岛素释放减少。但大量的2型糖尿病的遗传本质尚未明了，故仍有待于进一步研究。
（二）影响胰岛素分泌的因素
影响胰岛素分泌和糖代谢的因素很多，包括神经递质、体液及胰岛内分泌的各激素等，但这些因素在糖尿病发病中的作用复杂，有些机制尚不清楚。近年来研究发现游离脂肪酸水平增高可增加胰岛素抵抗和引起高胰岛素血症，游离脂肪酸在p细胞中堆积与p细胞数目减少及纤维化有关，从而容易发生糖尿病。高血糖本身有损于胰岛素分泌及组织对胰岛的反应能力。胰岛β细胞分泌的胰淀素可抑制肌肉对葡萄糖的利用，抑制骨骼肌糖原合成，并对胰岛β细胞有直接的毒性作用，它可能在2型糖尿病的胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷中产生一定的影响。
（三）胰岛素抵抗
胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的机制之一，可发生在以下三个环节。
（1）受体前因素如结构异常的胰岛素、胰岛素抗体、胰岛素受体抗体等。
（2）受体缺陷如胰岛素受体功能与结构的异常。
（3）受体后缺陷是指胰岛素与受体结合后信号向细胞内传递所引起的一系列代谢过程，包括信号传递、放大，蛋白质-蛋白质交联反应，磷酸化与脱磷酸化，以及酶联反应等诸多效应异常。
2型糖尿病的胰岛素抵抗推测多与受体后缺陷有关，对这些引起受体后缺陷的诸多因素的作用机制尚待进一步研究。
三、临床评估与判断
（一）临床评估
1.患病率高
40岁以下的患者发病率仅为0.04%，40岁以上升高至2.5%，60岁以上患病率为22.86%。
2.症状不典型
起病隐匿，易漏诊，但超重及肥胖者占多数。仅有1/4或1/5老年患者有多饮、多尿、多食及体重减轻的症状，很多患者虽然餐后血糖已有升高，仅有一些非特异性症状，如乏力、视力模糊、外阴瘙痒、阳痿等，也常常以并发症为首发症状，如高血压、脑血管病、视网膜病变和肾脏病变等表现。
3.易出现低血糖症状
自身保健能力及依从性差，可使血糖控制不良，在病重卧床、活动量过大、用药不当时引起低血糖。
4.常出现严重的并发症
以心血管及神经病变、泌尿系统感染、肾病、眼病为常见，而高渗性非酮症性糖尿病昏迷为严重急性并发症，多发生于原来轻症糖尿病或无糖尿病史者，病死率常高达50%左右。主要诱因为感染、胃肠功能紊乱、停用胰岛素，或因对症治疗时补充过多葡萄糖、应用皮质激素等药物所致。
（二）临床判断
1.医疗诊断
目前常用糖尿病诊断标准和分类有WHO1999年标准和美国糖尿病学会（ADA）2013年标准，我国根据《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》进行诊断，见表10-10、表10-11。要加强老年人的自我保健意识，除了控制饮食、加强体育锻炼外，更重要的是合理选择降糖药。
表10-10 老年糖尿病治疗策略的优化——个性化控制目标糖尿病诊断标准（WHO 2017年）
表10-11 糖代谢状态分类（WHO 2017年）
2.常见护理问题
（1）血糖控制不达标：与知识缺乏有关。
（2）有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷及乳酸性酸中毒的危险：与血糖急剧升高有关。
（3）有低血糖的危险：与降糖药、运动、饮食有关。
（4）有微血管及大血管病变的危险：与血糖控制不佳有关。
四、监测与护理
（一）监测
1.空腹血糖、三餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等
血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制订合理的降糖方案，反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。糖化血红蛋白是评估长期血糖控制状况的金标准，治疗之初每3个月检测一次，治疗达标每6个月检查一次，其正常参考值为4%～6%。糖化白蛋白能反映糖尿病患者检测前2～3周平均血糖水平，是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标，其正常参考值为11%～17%。持续葡萄糖监测是通过葡萄糖传感器监测皮下组织间液葡萄糖浓度变化，可提供更全面的血糖信息。
2.糖尿病的急性并发症
糖尿病急性并发症往往由于血糖急剧升高引起。例如原来并不知道自己患有糖尿病，其实血糖已经超过正常水平，若此时再吃一片西瓜或喝一瓶糖水，就可能使血糖急升而昏迷。糖尿病急性并发症主要有3种：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态及乳酸酸中毒，这些并发症的死亡率比较高，要急诊抢救，需要补液、胰岛素治疗，及时纠正电解质紊乱及酸中毒，去除诱因和治疗并发症。此外，长期接受胰岛素治疗的患者常常出现低血糖，可能因用药（例如胰岛素等）过量引起，也可致命，应急诊抢救。2017年版标准更新了低血糖的诊断标准，将低血糖分为3个级别：低血糖警戒值被定义为血糖≤3.9mmol/L，具有显著临床意义的低血糖为血糖＜3mmol/L，严重低血糖没有明显的血糖界限，指具有严重认知功能障碍且需要其他措施帮助恢复的低血糖。(https://www.daowen.com)
3.糖尿病的慢性并发症
糖尿病的慢性并发症可以分为微血管病及大血管病两大类。微血管病为糖尿病所特有，且患病率高，主要指糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病，也包括糖尿病神经病变，其中最常见的是周围神经病变，可单一出现，也可多发，主要是因为长期高血糖通过各种机制使蛋白质变性而造成。大血管病变主要是指动脉硬化，如高血压、冠心病等，这种病变不仅与血糖升高有关，还与高血压及高脂血症有关，进一步发展可发生脑卒中、心肌梗死及下肢血管狭窄等，心、脑血管病变是目前2型糖尿病患者死亡的主要原因。糖尿病的慢性并发症是逐渐发生的，与长期高血糖、高血压及高脂血症有关，到后期很难恢复。因此必须强调早发现、早诊断、早治疗，而且要严格控制血糖。
（二）护理
1.血糖控制达标
（1）协助患者选择适合的血糖仪，掌握正确的末梢血糖测量方法，进行自我血糖监测，并做好记录。
（2）根据患者的实际情况，制订血糖控制目标，基于血糖监测结果，相应调整降糖方案，必要时咨询内分泌科医师。
（3）指导患者不要随意停药，避免诱发血糖变化的因素。
（4）注意观察患者的病情变化，适时调整治疗方案，必要时内分泌科就诊或住院调整。
2.预防潜在并发症发生
糖尿病潜在并发症有低血糖、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、大血管或微血管病变。
（1）准备事项：在患者居住场所备有血糖仪、血压计，降糖药物和糖类食物；养成定时测量、记录血糖的习惯，出现异常变化及时就诊；熟练掌握糖尿病潜在并发症的表现。
（2）急症处理：迅速拨打急救电话；让患者立即休息，保持安静，避免躁动刺激，给予精神安慰和心理支持；患者出现意识不清时注意保持其呼吸道通畅，将头偏向一侧，避免误吸；出现心慌、冒汗、手颤、饥饿感、头晕等症状时，应测量血糖，如为低血糖，给予适量糖类食物，直至症状缓解，严重低血糖可能出现反应迟钝和昏迷，不宜喂食糖类食物，应予以静脉补糖；如出现四肢软弱无力，甚至瘫痪、意识不清，应尽快就近去医院就诊急救。
（3）日常护理。
1）饮食：按照糖尿病饮食计算方法和患者实际情况安排饮食方案，由于老年糖尿病患者情况复杂多变，必要时咨询营养师协助调整；老年糖尿病患者无须过度严格禁食含蔗糖食物、水果等，每餐应包括适量的糖，但糖、软饮和果汁不要过量；蛋白摄入应以优质蛋白为主，如鱼类、肉类、牛奶等，推荐每周吃鱼2～4次；限制饮酒，建议每周饮酒不超过2次，以减少低血糖的风险，避免空腹饮酒。
2）运动：鼓励所有糖尿病患者进行运动锻炼，而且要综合考虑患者的疾病和失能情况制订个体化的运动方案；运动方案应循序渐进，从低、中强度开始，以一种没有损伤且可持续的运动时间和频率长期坚持；建议每周运动至少3次，每次20～45分钟，最长不超过1小时，累计每周150分钟以上为宜；运动形式应该包括有氧运动和抗阻运动等；运动宜在餐后1～3小时内进行，应以避免发生低血糖为首要原则；老年人应避免运动量过大或过猛的剧烈运动。下列几种情况应暂停运动疗法：血糖大于16.7mmol/L，伴尿酮体阳性；明显的低血糖或者血糖波动大；急性感染如发热时，或血压超过180/120mmHg；稍活动就感觉胸闷、气喘的患者；对于合并心功能不全、严重糖尿病肾病、眼底病变、脑卒中者，应咨询医师后选择合适的运动。
3）用药：熟悉患者的用药方案和药物不良反应，做好用药及对应的血糖记录；了解患者同时服用的其他药物的不良反应，注意药物间的相互作用；如需使用胰岛素治疗，应考虑老年人视力、肢体灵活性等问题，应用时应有专人照护。
4）心理：高龄老年人往往多病共存，病情复杂，心理承受能力差，要及时了解患者的负面情绪，有效疏导。对疾病早期精神紧张的老年患者，可鼓励其参加户外活动，以转移其对疾病的高度关注；对拒绝治疗者可通过真诚交流了解其顾虑，逐步引导使其正确认识疾病；对自暴自弃者应多提供积极的信息使其看到希望，增强战胜疾病的信心。
3.组建医院—社区—家庭一体化互动管理团队
通过组建医院—社区—家庭一体化互动管理团队，进行职责分工、培训、运行，以实现优势整合，资源互补。
（1）组建医院—社区—家庭一体化互动管理团队，将其分为3个小组，分别是医院糖尿病多学科教育小组、社区糖尿病管理随访小组、居家照顾管理小组。
（2）医院糖尿病多学科教育小组负责住院期间患者的诊疗及健康教育。
1）为患者制订出院后的管理方案。
2）尽快解决社区糖尿病管理过程中遇到的疑难问题，为其提供技术指导。
3）系统化培训社区医护人员糖尿病专业知识和技能。
4）制定双向转诊制度、标准及流程，及时完成双向转诊安排。
5）帮助社区建立糖尿病健康小屋、糖尿病患者信息网络管理平台等。
6）定期与糖尿病管理随访小组成员沟通交流，指导并协助其管理工作及进行相关活动的开展。
7）定期组织小组成员下社区，开展专题讲座、义诊等活动。
（3）社区糖尿病管理随访小组负责以下工作。
1）将医院转诊、社区门诊、疾病筛查、健康体检等多渠道发现的社区糖尿病患者建立档案，资料录入糖尿病患者信息网络管理平台。
2）制定社区糖尿病患者随访制度，按时完成随访工作，包括电话随访、上门访视、预约门诊等。
3）培训、指导社区糖尿病患者居家照顾人员，承担家庭咨询工作。
4）按制度、标准、流程完成双向转诊工作。
5）利用糖尿病健康小屋的资源，进行健康教育、并发症筛查、知识讲座、经验交流等，对象包括患者及居家照顾管理人员。
6）定期与上级医院、居家照顾管理小组人员沟通交流，及时反馈各种信息。
（4）居家照顾管理小组负责以下工作。
1）指导、协助并督促患者进行糖尿病自我管理。
2）及时记录并反馈患者情况。
（5）团队成员的培训。
1）由医院糖尿病多学科教育小组成员负责系统化培训社区糖尿病管理随访小组成员，将理论知识和临床实践相结合，内容主要包括：糖尿病专科知识与技能，糖尿病教育的形式与方法，糖尿病健康小屋的建立与使用，糖尿病患者信息网络管理平台的应用等。
2）由社区糖尿病管理随访小组成员培训居家照顾管理小组成员，包括定期进行专题讲座和定期上门访视与指导，内容涉及自我血糖监测的方法与记录，口服降糖药的服药时间与注意事项，胰岛素注射的方法，饮食与运动的原则，并发症的预防等。
（6）团队管理方案的实施：管理者需制定医院—社区—家庭一体化合作的书面指南，内容涵盖双向转诊的制度、标准及流程；糖尿病患者信息网络管理平台的档案录入与管理；糖尿病健康小屋的使用方式；社区糖尿病患者随访制度；小组成员之间的联络渠道与通信方式等。各小组工作严格按照合作指南进行，在落实该方案的实践过程中，应实行互相监督制度，开展定期督查工作，有利于确保工作质量，使管理措施真正落实。
医院—社区—家庭一体化互动管理模式将综合医院、社区卫生服务中心与家庭紧密结合，既享受了综合医院强大的医疗和技术支持，又纳入了社区卫生服务中心与家庭在地域上的高辐射性，有利于定期随访与长期干预，同时通过形式多样的互动方式使医疗护理资源共享，让患者真正享受到了便捷、优质、一体化的医疗护理服务。