胃食管反流
一、概述
胃食管反流是一种慢性消化系统疾病，胃酸（也可能含胆汁）反流到食管时，刺激食管壁，可引起食管反流的症状和体征；侵蚀食管和（或）咽喉、气管等食管以外组织损害的并发症，所以病理性胃食管反流导致的是一组疾病，称为GER。GER可以根据是否存在糜烂进行分类：①非糜烂性反流：客观方法证实有反流，但通过内镜检查未见组织学改变，发生原因有食管裂孔疝、胃酸分泌增多、胃排空延迟及消化功能紊乱等。②糜烂性食管炎：食管有炎症组织学改变，由于胃食管反流引起的食管黏膜损伤，发病机制主要为食管抗反流机制减弱，包括反流屏障，食管对反流物的清除及黏膜对反流物攻击的抵抗力。
老年人因膈肌、韧带松弛，食管裂孔疝的发生率较高，所以GER的发生率明显升高，其中反流性食管炎发病率更高。虽然GRE的发病率和患病率是否随着年龄增长而增加尚无定论，但有研究报道老年人食管炎的发病率明显高于成年人或青少年。美国、日本、欧洲的流行病和临床研究发现，老龄化在GRE的发病过程中的确是一个不容忽视的危险因素。
二、病因与发病机制
目前认为GER是多种因素所致的消化道动力障碍性疾病，其主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。
（一）食管抗反流防御机制减弱
1.抗反流屏障功能减弱
食管下括约肌（LES）是食管和胃连接处抗反流的高压带，能防止胃内容物反流入食管。当LES功能异常时，可引起LES压力下降，从而导致胃食管反流。导致LES压力降低的因素包括：①贲门失弛缓症术后。②某些激素，如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等。③食物，如高脂肪、巧克力等。④药物，如钙拮抗药、地西泮等。导致LES相对降低的因素包括：①腹内压增高，如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等。②胃内压增高，如胃扩张、胃排空延迟等。另外，一过性LES松弛也是近年研究发现引起胃食管反流的重要因素。
2.食管对胃反流物的廓清能力障碍
正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过1～2次食管自发和继发性蠕动收缩将食管内容物排入胃内，即容量清除，是食管廓清的主要方式，剩余的则由唾液缓慢中和，故食管蠕动和唾液产生的异常也参与胃食管反流的致病作用。常见疾病如干燥综合征等。
3.食管黏膜屏障作用下降
反流物进入食管后，食管借助上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮等构成的上皮屏障，以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。因此，任何导致食管黏膜屏障作用下降的因素，如长期吸烟、饮酒以及抑郁等，将削弱食管黏膜抵御反流物损害的功能。
（二）反流物对食管黏膜的攻击作用
在食管抗反流防御机制减弱的基础上，反流物刺激和损害食管黏膜，其中胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜的主要成分。近年来对胃食管反流病监测证明存在胆汁反流，其中的非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子，参与损害食管黏膜。
（三）老年人的病理生理改变
随着年龄的增长，食管功能发生的一系列病理生理改变，可能是导致老年人GRE患病率上升的原因。这些病理生理改变包括：①LES上有一段较短的腹内节段。②继发性蠕动减弱。③食管第三期收缩发生频率较高。④唾液分泌发生改变。⑤胃排空减慢。⑥食管上皮细胞再生受损导致食管黏膜的防御能力下降。⑦胆汁酸盐的十二指肠胃食管反流。
老年人食管功能减退，较容易受到其他危险因素的影响：①餐后保持直立位困难。②食管裂孔疝导致胃酸反流，严重时可引发Barret食管等疾病。③药物，包括对食管黏膜有直接损害的药物，或是间接作用于LES使其压力下降的药物。④其他药物，如二膦酸盐和非甾体类抗炎药（NSAIDs），其食管通过时间延长，如同时伴有反酸，会损伤食管，见表10-16。⑤常见的合并症如糖尿病、代谢综合征、心血管疾病和睡眠呼吸暂停等。超重和肥胖是GER和这些常见合并症的风险因素。
表10-16 可能导致重度胃食管反流的药物
三、临床评估与判断
（一）临床评估
1.症状评估
是GER诊断的关键，特别是在治疗有效性的评价上。胃灼热和反流是最常见的症状，随着年龄的增长，老年患者的典型症状如胃灼热、反酸、胸痛等症状减少，而呕吐、食欲缺乏、体重减轻、贫血等非特异性症状明显增多，见表10-17。因此老年人反流性食管炎容易被漏诊，而且部分老年人会出现无明显临床症状的复发。老年人GER的临床表现形式多样，具体原因还不清楚，但有研究证明老年人对内脏痛的敏感性减弱。
表10-17 胃食管反流的症状
注：*可以认为是与GER相关症状，对PPI（泵离子抑制剂）治疗相应疾病有所改善的症状。
2.实验室及其他辅助检查
（1）X线钡餐检查：食管钡餐造影检查可作为胃食管反流的初始检查。传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力学结合起来，可显示有无黏膜病变、狭窄、食管裂孔疝等，并可显示有无钡剂从胃反流至食管，因而对诊断有互补作用，但敏感度较低，不应用于诊断GER。在出现吞咽困难的患者中，可使用X线钡剂检查评估结构性障碍（例如食管裂孔疝、肠旋转不良）或运动障碍（例如贲门失弛缓症）。
（2）内镜检查：是诊断反流性食管炎最准确的方法，可判定反流性食管炎的严重程度。对于具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查，内镜检查正常者不推荐进行常规食管活组织检查。
（3）质子泵抑制剂（PPI）试验：此试验方便、可行，对拟诊患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可作为诊断性治疗。此试验敏感度较高，但特异度偏低。
（4）食管反流监测：是唯一可以评估反流症状的相关性检查，可确定胃食管反流程度、食管清除反流物的时间及胸痛与反流之间的关系，为诊断胃食管反流提供了客观证据，包括食管pH监测、食管阻抗pH监测和无线胶囊，是胃食管反流的有效检查方法。未使用PPI者可选择单纯pH监测，若正在使用PPI者则需加阻抗监测以检测非酸反流。
3.心理—社会状况
患有胃食管反流的老年人由于进食及餐后不适，会对进餐产生恐惧，同时会因在食物选择方面的有限性而减少与家人、朋友共同进餐的机会，减少正常的社交活动。
（二）临床判断
1.医疗诊断
根据临床症状及胃镜检查做出诊断。
2.常见护理问题
（1）疼痛：与反酸引起的烧灼及反流物刺激致食管痉挛有关。
（2）咳嗽、喘息：与胃食管反流有关。(https://www.daowen.com)
（3）营养失调，低于机体需要量：与厌食和吞咽困难导致进食减少有关。
（4）潜在并发症：消化道出血、穿孔。
四、监测与护理
（一）监测
1.癌变
定期复诊，遵医嘱做胃镜检查。胃食管反流可发生Barrett食管，Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变。发生食管腺癌的风险增大。
2.大便改变
食管黏膜炎症、糜烂或溃疡所致上消化道出血，可有呕血和（或）黑便。
3.食管阻塞症状
食管组织反复发生的炎症性损害可造成纤维组织增生，食管壁顺应性丧失而形成食管狭窄。
（二）护理
胃食管反流的治疗采用循序渐进的方法，核心原则是生活方式干预，对一般老年人通过内科保守治疗就能达到治疗目的，对重症老年人经内科治疗无效者，可采用抗反流手术治疗。治疗的主要目标是缓解症状，改善老年人生活质量，治愈食管炎以及防止或治疗胃食管反流相关的并发症。具体护理措施如下。
1.休息与活动
餐后散步或采取直立位，睡眠时可将头侧床垫垫高15～20cm，这对平卧反流是行之有效的方法；将枕头垫在背部以抬高胸部，这样借助重力作用，促进睡眠时食管的排空和饱餐后胃的排空。避免睡前饱食和右侧卧位，避免反复弯腰及抬举动作。
2.饮食护理
为减轻老年人与进餐有关的不适，保证营养物质的摄入，需要从以下几个方面进行护理。
（1）进餐方式：协助老年人采取高坐卧位，给予充分时间，并告诉老年人进食速度要慢，注意力要集中，每次进少量食物，且在一口咽下后再吃另一口。应予少量多餐取代多量的三餐制。
（2）饮食要求：常规给予低脂肪饮食，出现吞咽困难给予糊状饮食，必要时禁食。为防止呛咳，食物的加工宜软而烂，可将食物加工成糊状或肉泥、菜泥、果泥等。另外，应根据个体的饮食习惯，注意食物的色、香、味、形等感观性状，刺激食欲，食物的搭配宜多样化，主副食合理，粗细兼顾。
（3）饮食禁忌：胃容量增加能促进胃反流，因此应避免进食过饱。高酸性食物可损伤食管黏膜，应限制柑橘汁、西红柿汁等酸性食品。刺激性食品可引起胃酸分泌增加，应减少酒、茶、咖啡、糖等摄入。
3.胃灼热、反酸的护理
（1）指导老年人调整饮食结构，戒烟酒，肥胖的老年人应减肥。
（2）改变不良睡姿，如避免将两上臂上举或枕于头下，因为这样可引起膈肌抬高，使胃内压力增加，从而使胃液反流而上。
（3）穿着宽松舒适的衣物。
（4）加强口腔护理，反流后及时漱口，防止口腔溃疡发生。
4.用药护理
抑酸是胃食管反流治疗的主要手段。
（1）抑制胃酸分泌药。
1）H2受体拮抗剂：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。H2RA能减少24小时胃酸分泌50%～70%，但不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者。如雷尼替丁、西咪替丁。
2）质子泵抑制剂：包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。这类药物抑酸作用强，因此对本病的疗效优于H2RA，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。
3）抗酸药：仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。抑酸治疗是目前治疗本病的主要措施，对初次接受治疗的患者或有食管炎的患者宜以PPI治疗，以求迅速控制症状、治愈食管炎。
（2）促胃动力药：如西沙必利、甲氧氯普胺、多潘立酮等。这类药物可能通过增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。由于这类药物疗效有限且不确定，因此只适用于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。
（3）黏膜保护剂：如硫糖铝等。在用药过程中要注意观察药物的疗效，同时注意药物的不良反应，如服用西沙必利时注意观察有无腹泻及严重心律失常的发生；甲氧氯普胺可出现焦虑、震颤和动作迟缓等反应，应避免应用；对于多潘立酮，由于可引起心电图上QT间歇延长等安全性问题，不推荐使用；使用硫糖铝时应警惕老年人便秘的发生。
避免应用降低LES压力的药物，如抗胆碱能药物、肾上腺能抑制剂、地西泮、前列腺素E等。对合并心血管疾病的老年人应适当避免服用硝酸甘油制剂及钙拮抗剂，合并支气管哮喘则应尽量避免应用茶碱及多巴胺受体激动药，以免加重反流。慎用损伤黏膜的药物，如阿司匹林、非甾体类抗炎药等。提醒老年人服药时保持直立位，适当饮水，以防止因服药所致的食管炎及其并发症。
5.心理调适
耐心细致地向老年人解释引起胃部不适的原因，教会老年人及照顾者减轻胃部不适的方法和技巧，减轻其恐惧心理。与家人协商，为老年人创造参加各种集体活动的机会，如家庭娱乐、朋友聚会等，增加老年人的归属感。
6.健康指导
（1）健康教育：根据老年人的文化程度、接受能力和知识需求，对疾病相关知识选择不同的教育内容。告知老年人胃食管反流的病因、主要临床表现及并发症、实验室检查结果及意义，使老年人明确自己的疾病类型及严重程度。
（2）生活指导：改变生活方式及饮食习惯是保证治疗效果的关键。指导老年人休息、饮食、运动等各方面的注意事项，避免一切增加腹部压力的因素，如腰带不要束得过紧、注意防止便秘、肥胖者要采取合适的方法减轻体重等。
（3）用药指导：指导老年人掌握促胃肠动力药、抑酸药的种类、剂量、用法及用药过程中的注意事项。