第十一节 白内障
一、概述
老年性白内障又称为年龄相关性白内障。引起晶状体透明度降低或者颜色改变所导致的光学质量下降的退行性改变称为白内障。其中颜色改变也称为白内障是美国眼科临床指南新增定义。老年性白内障是晶状体老化过程中逐渐出现的退行性改变，根据浑浊部位不同可分为皮质型白内障、核性白内障和后囊膜下白内障。
随着年龄的增长，白内障发病率呈增加趋势。世界卫生组织从防盲治盲的角度出发，将晶状体浑浊且矫正视力不足0.5以下称为临床意义的白内障。60岁以上的老年人患病率为43.2%～51.6%。
白内障手术治疗是目前最为有效的治疗方法，其发展过程十分漫长，直到英国医生Harold Ridley受到飞机的挡风玻璃碎片在飞行员的眼中长期存留而不发生异物反应的启发，发明了人工晶状体，并于1949年将首枚PMMA的人工晶状体植入患者眼中，开启了人工晶状体治疗白内障的新纪元。通过不断研究和改进人工晶状体质量，白内障手术从单纯的复明手术逐步过渡到提高和改善视觉质量的屈光性白内障手术。
二、病因及发病机制
年龄相关性白内障病因尚不完全清楚，除了老化过程中的生理改变外，还有水分的减少，钙及钠的增加，钾和磷的减少等多因素综合作用，白内障的发病与以下因素有关。
（一）年龄
随着年龄的增长，晶状体的可溶性蛋白含量降低，非可溶性蛋白含量增加，当晶状体蛋白的有序性排列受到破坏，晶状体的透光率下降，晶状体逐步浑浊形成白内障。
（二）高度近视
高度近视是核性白内障的风险因素，高度近视伴随玻璃体液化，与氧化损伤或蛋白水解酶的活性增加有关，使得非可溶性蛋白含量增加，导致晶状体浑浊。
（三）其他
研究发现，血脂异常患者中白内障发病率高；光照射特别是紫外线照射是白内障形成的危险因素；饮酒，吸烟，缺乏维生素A、维生素C、维生素E都有可能引起白内障。
三、临床评估与判断
（一）临床评估
1.症状
视物模糊，尤其是看远物明显，可伴有单眼复视或多视现象以及眩光现象。
2.体征
晶状体浑浊可在肉眼下、聚光灯或裂隙灯下观察。晶状体浑浊分类见表10-19。
表10-19 晶状体核的硬度分级标准
3.术前评估
（1）眼部情况：包括视力色觉检查、眼位有无不正；裂隙灯检查有无结膜炎症；晶状体浑浊的性质、部位、程度等。眼底检查如OCT检查、眼底立体像检查、B超检查等，以了解玻璃体、视神经和视网膜血管情况；其他还有泪道检查，如有无慢性泪囊炎；A超检查等。
（2）全身评估：了解既往史，有无影响手术的疾病。
（二）临床判断(https://www.daowen.com)
1.医疗诊断
根据白内障发病的年龄、晶状体浑浊的体征，除外并发眼部前节或后节的多种疾病引起的晶状体浑浊，还要除外糖尿病性白内障，手足抽搐性代谢性白内障，除外因药物引起的白内障如类固醇药或抗精神类药。
2.护理问题
（1）视力下降：与白内障有关。
（2）有跌倒的危险：与视力下降有关。
（3）有烫伤的危险：与视力下降有关。
四、监测与护理
（一）监测
1.视功能
包括远、近裸眼视力和矫正视力；光定位和红绿色觉等。
2.并发症观察
包括术后角膜水肿情况及炎症反应，一旦发生严重反应，应遵医嘱进行处理。监测眼压，观察有无继发性青光眼。人工晶状体异位可并发葡萄膜炎、复视、高度远视、视网膜损伤等，应及时处理引起异位的原因，必要时进行手术复位。
（二）护理
（1）心理护理。老年患者多因视力下降，害怕失明而担忧；因视力下降影响生活而焦虑；因害怕手术及担心术后复明效果而不安；因术后复明或失明而过分欣喜或失望甚至绝望。因此，做好沟通和解释、安慰与疏导十分重要。
（2）教会患者正确点眼药的方法，提升患者院外自我护理能力。目前大部分白内障手术都在日间手术中心完成，在院停留时间短，故正确点眼药非常必要。
（3）白内障是多种因素作用下的结果，应对危险因素进行预防。有研究显示核性白内障与吸烟有关，戒烟能降低患白内障的风险。暴露于紫外线工作的人，累计时间与晶状体浑浊有关，应加强户外戴太阳镜等防护。避免紫外线直接照射时间过长。
（4）多吃富含维生素A、维生素C、维生素E的食物，如苹果、香蕉、蛋、奶、芹菜等。
（5）虽然市面上有40多种治疗白内障的药物，但没有临床循证证据表明治疗的有效性。尽管疗效不肯定，对于早期治疗可使部分患者减慢进展。常用的药物有卡他林、法可来辛、谷胱甘肽等。
（6）当白内障影响到日常生活，应积极给予手术治疗。白内障的超声乳化联合人工晶状体植入手术已经是白内障的主要治疗方法。
1）术前及术后观察血压、血糖及生命体征情况。
2）术后为自由体位，不要剧烈运动；不要长时间低头；不要用力大便；避免咳嗽、打喷嚏，以防植入的晶状体移位；不可自行打开术眼敷料，次日换药后方可点药；避免脏水、肥皂水进到眼内，以免造成感染，可用拧干的湿毛巾、纸巾（除外酒精、消毒纸巾）轻轻擦拭脸部及眼周。
3）观察术眼有无胀痛、畏光流泪等症状，如出现明显眼胀痛、疼痛、呕吐，应告知医生及时处理。
4）指导患者正确使用眼药，掌握眼卫生知识。
5）指导患者出院后1个月内不要剧烈运动；不要长时间低头；出现视力下降，应及时就诊。1～2周门诊复查，3个月后配戴眼镜。