骨质疏松症
一、概述
骨质疏松症（OP）是一种以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易于骨折的代谢性骨病，是由各种原因引起的一种全身性骨骼疾病。骨质疏松按病因可分为原发性和继发性两类，原发性骨质疏松又分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发型骨质疏松症（包括青少年型）3种。
骨质疏松是老年人的常见病之一，其严重后果是脆性骨折。据报道，全球目前约有2亿人患有骨质疏松症，其发病率跃居世界各种常见病的第7位。到2050年，全球60岁以上的老年人口数量将上升到20亿，超过儿童（0～14岁）人数，占全球人口总量的22%。随着社会老龄化进程加快及人们生活方式的转变，骨质疏松症的发病率日益增加，已成为威胁中老年人健康的全球性的公共卫生问题，其危害程度仅次于心血管疾病。骨质疏松症早期可无临床症状，随着病程的进展，骨量持续丢失，骨小梁破坏、消失，引起周身疼痛、乏力，脆性骨折等临床症状，且由此导致的失能、抑郁、失眠等并发症，严重影响患者的生理及心理健康，给社会、家庭及个人造成沉重的经济负担和巨大的痛苦。
二、病因与发病机制
（一）年龄因素
年龄因素是骨质疏松症发生的根本因素。老年期的骨量丢失合并骨转换减慢是骨质疏松症的主要病理表现。有实验表明，在性激素水平正常的情况下，骨髓中的骨细胞随着年龄增加而减少，并导致骨质疏松。成骨细胞生成的减少同时伴随着脂肪生成增加、破骨细胞生成减少，是骨质疏松症的主要原因。
（二）遗传学因素
遗传因素对年轻时骨峰量的峰值高低、随后的骨质丢失速度及骨质疏松症的形成有重要影响。成熟期的骨量即骨峰值对于骨质疏松症的发生具有重要影响。一般认为，骨量获得过程中存在遗传因素的影响，50%～60%以上的骨峰值由遗传决定。成熟期的骨量和老年期的骨丢失决定患者的骨量多少，这两种因素决定了70岁时的骨量含量。
（三）性腺功能减退
老年人性腺功能减退引起的性激素分泌减少是导致骨质疏松症的重要因素之一。雄性激素参与骨代谢，有促进蛋白合成作用，对骨基质的合成有促进作用，从而有人认为雄激素减少是男性老年骨质疏松症的主要原因。老年女性因雌激素缺乏使甲状腺C-细胞对钙离子的敏感性下降，从而减少降钙素的分泌，肾1，25（OH）2D3合成发生障碍，从而使肠钙的吸收减少。此外，雌激素不足时，骨对甲状旁腺素（PTH）的敏感性增加，骨质吸收作用加强，导致骨质丢失。
（四）钙调节激素改变
人体有3种钙调节激素调节钙磷代谢和维持血钙浓度稳定，即降钙素（CT）、甲状旁腺激素（PTH）及活性维生素D3[1，25（OH）2D3]。降钙素可使破骨细胞内的钙离子转移至线粒体内，从而抑制破骨细胞的活性，并可抑制大单核细胞向破骨细胞转化。大剂量PTH抑制成骨细胞而使大单核细胞转化为破骨细胞，从而增加骨质吸收。1，25（OH）2D3既能促进骨吸收，又能促进骨形成。老年人各器官的功能出现衰退，肾功能显著下降，肌酐清除率降低，导致血磷升高，继发性使PTH上升，骨吸收增加，骨钙下降。老年人肾内1-α羟化酶活性下降，使1，25（OH）2D3合成减少，肠钙吸收下降，又反馈性使PTH分泌上升。同时C细胞功能衰退，CT分泌减少，骨形成下降。
（五）失用性因素
各种原因的失用如石膏固定、瘫痪或严重关节炎等，由于运动及活动减少，肌肉力量衰退，对骨骼和成骨细胞的机械刺激减弱，造成肌肉萎缩，骨形成减少，骨质吸收增加。绝对卧床不活动每个月约可丢失骨质量的1%，从而造成骨质疏松。
（六）营养缺乏
营养状况及矿物盐的摄取对骨量的积累和维持有重要影响。老年人由于消化系统功能减退，易出现营养素及微量元素摄入不足，影响成骨细胞的活性，导致骨形成的减少。人体元素中骨钙约占人体总钙量的99%，若饮食中长期缺钙（每日不足400mg），可引起继发性甲状旁腺功能亢进，促进骨质吸收，也可导致骨质疏松症。
（七）日照偏少
日光可促进人体中的维生素D活化，活化的维生素D才能促进钙的吸收。人体维生素D3一半来源于食物，另一半来自日光照射。老年人光照不足，可致维生素D3缺乏，导致骨质疏松。
三、临床评估与判断
（一）临床评估
1.临床表现
（1）骨痛和肌无力：早期无症状，仅在X线摄片或骨密度测量时被发现。较重者常诉腰背疼痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常为弥漫性，无固定部位，检查不能发现压痛点。仰卧位或坐卧位时疼痛减轻，直立后伸、久坐时疼痛加剧；日间疼痛减轻，夜间和清晨醒来时疼痛加重。乏力常于劳累或活动后加重。负重能力下降或不能负重。
（2）骨折：常因轻微活动、创伤、弯腰、负重、挤压或摔倒发生骨折。脊柱压缩性骨折多见于绝经后骨质疏松症，可引起驼背和身高变矮，多在突发性腰背疼痛后出现。髋部骨折多见于股骨颈部，以老年性骨质疏松症多见。
（3）脊柱变形：骨质疏松严重的患者可有身高缩短或驼背。女性65岁时比自身最大身高缩短4cm以上，75岁时缩短可达9cm以上。驼背特点是呈弧形，故又称老年圆背，并进行性加重。
（4）并发症：驼背和胸廓畸形者可出现胸闷、气短、呼吸困难，甚至发绀等表现；肺活量、肺最大换气量和心排出血量下降，极易并发上呼吸道和肺部感染。髋部骨折者常因感染、心血管病或慢性衰竭而死亡；幸存者生活自理能力下降或丧失，长期卧床加重骨丢失，使骨折极难愈合。
2.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险测试
测试内容见表10-13。如果任何一条问题的答案为“是”，即为阳性，但这并不证明受试者就患了骨质疏松，需要进行骨密度测试来得出结论。
表10-13 IOF骨质疏松症风险测试
3.亚洲人骨质疏松自我筛查工具
此工具根据亚洲八个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，得出能最好体现敏感度和特异度的2项建议筛查指标，即年龄和体重。计算方法：[体重（kg）-年龄（岁）]×0.2，结果评定如表10-14所示。
表10-14 OSTA结果评定
4.骨质疏松骨折的风险预测
世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX）可用于计算10年内发生髋部骨折的概率及任何主要骨质疏松骨折的发生概率。FRAX的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素。在没有骨密度测定条件时，FRAX提供了仅用BMI指数即身体质量指数，简称体质指数和临床危险因素进行评估的计算方法。
在FRAX中明确的骨折常见危险因素有年龄，性别，低骨密度，低体质指数（≤19kg/m2），既往脆性骨折史，父母髋骨骨折，接受糖皮质激素治疗（任何剂量，口服3个月或更长时间），吸烟，过量饮酒，合并其他引起继发性骨质疏松的疾病和类风湿关节炎等。
美国有指南提到FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生率≥20%时，视为骨质疏松性骨折高危患者；欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率≥5%。在临床实践中应根据患者的具体情况而定。
（二）临床判断
1.医疗诊断
由于骨强度与骨质量在临床上较难检测，而骨密度的高低与骨折的危险性密切相关，因此，目前临床上用于诊断骨质疏松症的通用指标是发生了脆性骨折和（或）骨密度低下。
脆性骨折：即为轻微暴力下发生的骨折。常见有椎体骨折、股骨颈骨折及Colles骨折，是骨强度下降的最终体现。所以只要有过脆性骨折史即可诊断为骨质疏松。
2.骨密度测量
骨密度测量是利用X线和其他技术对人体骨质含量（BMC）、骨密度和全身体质成分进行无创性定量分析的方法。它是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨质以及监测自然病程或药物干预疗效的最佳定量指标。其中，双能X线骨密度仪（DXA）测量的骨密度为国际学术界公认的诊断骨质疏松症的金标准。
（1）诊断标准：参照1994年世界卫生组织建议的白种人妇女骨质疏松症的诊断标准。
1）骨量正常：骨密度低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足一个标准差。
2）骨量减少：骨密度低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1～2.5个标准差。
3）骨质疏松：骨密度等于或低于同性别、同种族健康成人的骨峰值2.5个标准差以下。
4）严重骨质疏松：骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松。
测定部位的骨密度对预测该部位的骨折风险价值最大。临床上常用的推荐测量部位为L1～L4和股骨颈，诊断时要结合临床情况具体分析。
（2）骨密度测定的临床指征包括以下几点。(https://www.daowen.com)
1）女性65岁以上和男性70岁以上。
2）女性65岁以下和男性65岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素者。
3）有脆性骨折史的成年人。
4）各种原因引起性激素水平下降的成年人。
5）X线摄片已有骨质疏松改变者。
6）接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者。
7）患有影响骨代谢的疾病或有使用骨代谢药物史者。
8）IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者。
9）OSTA结果≤-1者。
3.常见护理问题
（1）疼痛：与骨质疏松、骨折有关。
（2）功能受限：与骨质疏松、骨骼变形、骨折有关。
（3）有跌倒的危险：与骨质疏松有关。
四、监测与护理
（一）监测
骨质疏松症又称为“寂静的杀手”，直至骨质疏松症严重时才会出现疼痛、身体变形和发生脆性骨折等临床表现。但较多骨质疏松症患者早期常无明显的自觉症状，常在骨折发生后经X线或骨密度检测才发现有骨质疏松。
1.疼痛
约60%的患者存在不同程度的骨痛。患者可有腰背疼痛或全身疼痛，负重增加后疼痛加重或活动受限，严重时翻身及起坐有困难。
2.脊柱变形
椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形、腹部受压等，甚至出现限制性通气障碍、呼吸衰竭、肺部感染、便秘及消化不良等。
3.骨折
轻度外伤或日常活动后易发生骨折。发生骨折的常见部位有胸椎、腰椎，髋部，桡、尺骨远端及肱骨近端。发生一次脆性骨折后，再次发生骨折的危险性明显增加。
（二）护理
1.骨质疏松症防治对象的选择
骨质疏松症的初级预防对象是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素或已有骨量减少（-2.5＜T≤1）者，应防止发展为骨质疏松症，以避免发生第一次骨折。二级预防是指已有骨质疏松症（T≤-2.5）或已发生过骨折，以避免初次骨折或再次骨折。
2.骨质疏松症防治的基本措施
骨质疏松症的防治被称为“金字塔”样模式。模式的第一步是基本措施及生活方式干预，包括摄入充足的钙和维生素D、适当的体力活动和预防跌倒；模式的第二步是寻找和治疗引起骨质疏松症的危险因素；模式的第三步是药物干预，以提高骨密度和降低骨折的发生率。
（1）规律的体力活动：运动可增强活动能力、增加肌肉强度、提高机体的协调性、改善平衡能力及减少摔倒的危险。研究表明，治疗性运动可以维持或增加绝经后妇女的骨密度。老年人运动可以增加平衡能力和自信心，有利于预防摔倒，如练习太极拳、散步等。
（2）充足的钙营养：我国营养学会提出成人每日钙摄入推荐量800mg是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜摄入量，绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。我国老年人每日从饮食中获得钙量约400mg，故每日应补充500～600mg钙剂。钙剂的选择应充分考虑其安全性与有效性，应与其他药物联合应用。
（3）充足的维生素D营养：维生素D缺乏和作用不足在老年性骨质疏松症和骨质疏松性骨折的发生中具有重要作用。我国骨质疏松症诊疗指南中规定成年人维生素D推荐剂量为400IU/d（10μg/d），老年人因缺乏日照和摄入及吸收障碍常有维生素D缺乏，故推荐剂量为600IU/d（15μg/d）。研究表明，较高的维生素25-（OH）D水平可能有利于健康，合适的25-（OH）D水平应为70～80nmol/L。要达到该水平老年人需要补充大量的维生素D（800～1600IU/d）。老年人因肾脏合成维生素D的能力下降，宜使用活性维生素D制剂用于骨质疏松症的防治。
（4）预防摔倒和骨骼保护：60岁以上的老年人有30%在1年至少发生1次摔倒，随着年龄增加摔倒的危险性大大增加。因此，预防跌倒对于老年人具有重要意义。研究表明，使用髋部保护器有助于降低老年人髋部骨折的发生率，因此，具有骨折危险的老年人应使用髋部保护器。
3.心理疏导
（1）老年骨质疏松症患者病程长、见效慢，个别患者疼痛明显、行动不便，有心理障碍，应给予理解和尊重，建立良好护患关系，减轻或消除不良情绪，积极配合治疗，利于疾病康复。
（2）加强对老年患者的宣教，使其了解疾病的程度，正确引导患者做好长期治疗的心理准备，同时介绍疾病康复病例，增强其治疗信心。
（3）协助老年人及其家属适应其角色与责任，减少对老年人治疗和康复不利的因素。
4.用药管理
（1）遵医嘱及时正确用药，慎用激素类药物，注意观察药物的疗效及不良反应。
（2）钙剂和维生素D是基础用药。尽可能通过饮食摄入充足的钙，服用钙剂最好在用餐时间外服用；空腹服用效果最好，不可与绿叶蔬菜一起服用；鼓励患者多饮水以减少泌尿系结石的发生；不同种类钙剂中碳酸钙含钙量最高，吸收率最高。目前国内市场上用于治疗骨质疏松症的活性维生素D及其类似物，不需要肾脏羟化酶羟化就有活性，具有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险的作用。
（3）临床研究已证明绝经激素治疗包括雌激素补充疗法和雌、孕激素补充疗法，是防治绝经后骨质疏松症的有效措施。性激素必须在医生的指导下使用，定期进行妇科检查和乳腺检查，定期监测肝功能。
（4）降钙素能抑制破骨细胞的生物活性，减少破骨细胞的数量，减少骨量丢失并增加骨量。服用降钙素应注意观察不良反应，如食欲减退、恶心、面色潮红等。
（5）服用阿伦磷酸钠时为避免药物对食管及胃部的刺激，建议晨起空腹服药，用200～300mL开水送服，服药后30分钟不能平卧，应站立或坐立，以减少对消化道的刺激。期间不能进食牛奶、果汁等饮料。首次口服或静脉注射含氮双膦酸盐可出现一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应。下颌骨坏死主要见于使用静脉注射双膦酸盐的肿瘤患者，发生率不等，约为1%～15%。
5.饮食管理
指导患者饮食均衡，合理膳食。摄入含钙和维生素D丰富的食物；减少盐的摄入量；适当控制含磷高的食物；增加含维生素C和含铁食物的摄入；增加奶制品和豆制品的摄入。改变不良的生活习惯，避免饮酒、浓茶及碳酸饮料。
6.运动管理
老年人适当运动可保持骨量，减少骨丢失，提高骨密度与预防跌倒，预防脆性骨折。
（1）运动原则：包括个体原则、评定原则和产生骨效应原则。个体原则指根据个体生理状态与运动功能的差异，选择适合的运动方式；评定原则指每个人在选择运动方式时应进行营养、脏器功能等方面的评估；产生骨效应原则指负重、抗阻、超负荷和累积运动可以产生骨效应，抗阻运动具有部位特异性，即承受应力的骨骼骨量增加。
（2）运动方式：以负重运动、抗阻力运动为宜，例如快步走、哑铃操、划船、蹬踏运动等。
（3）运动频率与强度：建议做负重运动每周4～5次，抗阻力运动每周2～3次。强度以每次运动后肌肉有酸胀感，休息后次日此种感觉消失为宜。
7.健康指导
加强预防跌倒的宣传教育和保护措施，如家庭、公共场所防滑、防绊、防碰撞措施。指导患者维持良好姿势，改变体位时动作应缓慢。必要时可指导老年人使用手杖和助步器，以增加其活动时的稳定性。衣服和鞋穿着要合适，大小适中，且有利于活动。选择合适的衣裤。