第六节 痴呆症
1906年德国神经精神病学家Alzheimer首次报道一例51岁女患者，大脑病理解剖时发现了该病的特征性病理变化即老年斑、神经元纤维缠结和神经元脱失。阿尔茨海默病（AD）曾被称为早老性痴呆和老年痴呆，现一般将65岁以前发病者称早发型，65岁以后发病者称晚发型，有家族发病倾向者称家族性AD（FAD），无家族发病倾向者称散发性AD。符合临床诊断标准的AD患者病程多在5～10年，少数患者可存活10年以上。
一、概述
老年痴呆是指由于大脑退行性病变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的，以认知功能缺损为主要临床表现的一组综合征，包括AD、血管性痴呆（VD）及混合性痴呆（MD）等。老年痴呆是一个临床综合征，而不是特指一种疾病或神经病理过程。痴呆除了表现为定向、记忆、学习、语言、思维等多种认知功能损害外，还表现为精神行为异常。认知功能缺损和精神行为异常，终将导致患者的职业及社会生活功能下降或丧失。全球老年痴呆报告显示，全世界平均每3秒就增加1位老年痴呆患者。目前我国AD患者已超过1000万，65岁以上人群老年痴呆患病率达5.1%，80岁以上人群患病率高达30%～40%。老年痴呆已成为老年人健康的第三大杀手，其患病率和致残率仅次于肿瘤和心脑血管病，死亡率占疾病死亡的第5位。
老年痴呆中最常见的是AD。AD是一种发生在老年和老年前期的一种病因未明，以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变。临床表现为记忆障碍、失语、失用、失认、定向力障碍、抽象思维和计算力损害以及人格和行为改变等。
老年痴呆常见的危险因素中，年龄、性别、遗传是不可干预的危险因素。在VD患者中男性高于女性，在AD患者中女性高于男性。带有两个载脂蛋白84等位基因的人患AD的危险性高达90%。可干预的危险因素有疾病、心理和社会因素。疾病因素主要包括高血压、高脂血症、心脏病、脑血管病、糖尿病等，心理因素主要包括抑郁、兴趣匮乏、生活中的重大不良事件等，社会危险因素包括教育程序低、工作地位低、经济条件差、社会活动范围小以及吸烟、嗜酒等不良嗜好。
二、病因与发病机制
多年来，AD的病因和发病机制研究取得了许多进展，下面分别介绍几种主要的病因和发病机制理论。
（一）遗传
1.病因
三个常染色体显性遗传基因的突变可引起家族性AD。21号染色体的淀粉样蛋白前体基因（APP）突变导致AB产生和老年斑形成，另外两个是早老素-1（PSEN1）和早老素-2基因（PSEN2）。PSEN1位于14号染色体，PSEN2位于1号染色体。携带有APP或PSEN1基因突变的人群100%会发展为AD，而携带有PSEN2基因突变的人群，其发展为AD的概率为95%。在家族性AD患者中检测到上述3个基因突变的概率低于10%，在散发性AD患者中检测到上述3个基层突变的概率低于1‰。
2.发病机制
载脂蛋白E（APOE）基因是AD的重要危险基因。在大脑中，APOE由星形细胞产生，在脑组织局部脂质的转运中起重要作用，与神经元损伤和变性后髓鞘磷脂的代谢和修复密切相关。APOE有三种常见亚型，即E2、E3和E4，分别由三种复等位基因ε2、ε3和ε4编码。不同APOE等位基因对AD发病风险的影响各不相同，APOEε4等位基因的频率在散发性AD中显著升高。
（二）β淀粉样蛋白瀑布理论
1.病因
老年斑的主要成分是B淀粉样蛋白（β-amyloid, AB），它是β淀粉样前体蛋白的一个片段。APP为跨膜蛋白，由21号染色体的APP基因编码，其羧基端位于细胞内，氨基端位于细胞外。异常的APP代谢会释出99个氨基酸的羧基端片段和具有神经毒性的AB。AB为异质多肽，其中含42个和40个氨基酸的AB多肽毒性最大。AB42是老年斑的主要成分，AB40主要见于AD的血管性病损。
2.发病机制
AB的神经毒性作用是通过产生自由基、刺激细胞死亡程序或刺激胶质细胞产生肿瘤坏死因子等炎症物质而使神经元死亡。细胞培养表明AB具有神经毒性，能使神经元易于受代谢、兴奋性物质和氧化剂破坏。
（三）Tau蛋白学说
1.病因
神经元纤维缠结是皮质和边缘系统神经元内的不溶性蛋白质沉积所致。在电子显微镜下，构成缠结的蛋白质为双股螺旋丝，主要成分是过度磷酸化的Tau蛋白。Tau蛋白的分子量为5万～6万，是一种微管结合蛋白。
2.发病机制
Tau蛋白对维持神经元突触中微管的稳定起重要作用，而微管与神经元内的物质转运有关。Tau蛋白过度磷酸化后，其与微管的结合功能受到影响，参与形成神经元纤维缠结，进而破坏神经元及突触的正常功能。
（四）氧化应激
1.病因
自由基是指原子核外层轨道带有不对称电子的分子。在生物体内，各种携氧分子是自由基的主要品种。细胞中氧自由基主要来源于线粒体，这是因为线粒体内的电子传递过程中可产生超氧阴离子自由基。来源于线粒体的氧自由基对神经元的氧化损害起主要作用。
2.发病机制
氧化应激学说是AD的发病机制之一。蛋白质的氧化水平通常用蛋白质碳酰基来测量。脑组织研究发现AD患者的易感脑区特别是退化的神经元中蛋白质氧化水平升高，碳酰基显著增加。蛋白质糖残基增多称为糖化，蛋白质糖化会增加细胞的氧化应激压力。老年斑和神经元纤维缠结的主要成分AB和Tau蛋白就是过度糖化的蛋白质。AD的易感皮质区的神经元DNA受损明显，反映氧化应激水平的8-羟基鸟嘌呤浓度升高。在AD患者的脑细胞中，能量代谢过程中酶的活性严重降低，这些酶的活性严重不足是由于编码这些酶的DNA受到氧化损害所致。
三、临床评估与判断
（一）临床评估
1.健康史评估
（1）询问发病情况，询问患者或其家属发病的时间，是否逐渐起病。了解患者发病有无明显的病因和诱因。
（2）了解既往史。询问患者既往健康状态，了解有无脑外伤史、既往服药史。长期大量服用巴比妥、溴化物、副醛及其他镇静药有引起痴呆的可能。
（3）了解患者有无重金属接触史，有无酗酒、吸烟嗜好，患者的爱好、价值观、信仰和兴趣对发病有无影响。
（4）了解患者是否存在内外环境的心理压力，患者家属和社会的支持系统情况。
（5）了解家族中有无痴呆患者。
2.症状评估
（1）认知功能减退。
1）轻度：主要是记忆障碍。首先出现的是近期记忆减退，忘记刚发生的事情。随着病情的发展，可出现远期记忆减退，即对已经发生已久的事情和人物遗忘。部分患者出现视空间障碍，外出后找不到回家的路。
2）中度：记忆障碍加重，工作、学习新知识和社会接触能力减退，特别是原已掌握的知识和技巧出现明显衰退。出现逻辑思维、综合分析能力减退，言语重复，计算力下降，明显的视空间障碍，在家中找不到自己的房间，还可出现失语、失用、失认。
3）重度：症状继续加重，言语能力丧失，不能自行穿衣、进食。
（2）非认知性神经精神症状：面对生疏和复杂的环境容易出现焦虑和消极情绪，还会出现人格障碍，如不爱清洁、不修边幅、暴躁、易怒、自私多疑。性格内向者变得易激惹、兴奋欣快、言语增多，原来性格外向的患者沉默寡言，部分患者出现明显的人格改变。
3.身体评估
（1）观察患者的仪表和行为：了解个人卫生、衣着、活动方式等。
（2）观察认知状态：有无瞬间回忆、近期记忆力和远期记忆力变化；了解时间、地点、人物的定向力变化和言语变化；有无理解力与判断力变化；有无失语、失用、失认症等。
（3）观察情感变化：有无情感淡漠、低落、欣喜、兴奋等。
（4）观察思维有无异常：是否出现过错觉、幻觉、妄想等。
（5）观察患者外貌：是否显得老态龙钟，有无满头白发、牙齿脱落、身体弯曲、肌肉萎缩、步态不稳、步态蹒跚、手指震颤及书写困难等。(https://www.daowen.com)
（6）神经系统检查：无明显体征，晚期可出现震颤、痉挛、偏瘫和肌强直等。
（二）临床判断
1.医疗诊断
（1）实验室检查：血、尿常规检查，血生化检查正常。脑脊液检查AB42水平降低，总Tau蛋白和磷酸化Tau蛋白增高。
（2）脑电图：早期主要是波幅降低和α波节律减慢，少数患者早期就有α波明显减少，甚至完全消失，随病情进展，可出现广泛的θ活动，以额叶、顶叶明显。晚期表现为弥漫性慢波。
（3）影像学检查：CT检查脑萎缩、脑室扩大；头颅MRI检查显示双侧颞叶、海马萎缩。正电子发射体层摄影（PET）、单光子发射计算机断层摄影术（SPECT）可见顶叶、颞叶和额叶，尤其双侧颞叶的海马区血流和代谢降低。PET可见脑内的AB沉积。
（4）神经心理学检查：对AD的认知评估领域应包括记忆功能、言语功能、定向力、应用能力、注意力和执行功能。2018年中国痴呆与认知障碍诊治指南中推荐简易精神状态检查用于痴呆的筛查；蒙特利尔认知评估量表可用于轻度认知功能障碍的筛查；阿尔茨海默病评估量表的认知部分用于轻中度AD筛查；血管性痴呆评估量表用于轻中度VD药物疗效评价；临床痴呆评定量表用于痴呆严重程度的分级评定和随访。
应用广泛的AD诊断标准是由美国国立神经病语言障碍卒中研究所和阿尔茨海默病及相关疾病学会1984年制定，2011年美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会对此标准进行了修订。
2.常见护理问题
（1）有走失的危险：与患者存在视空间障碍、记忆力障碍有关。（2）记忆障碍：与认知功能障碍导致记忆力下降有关。
（3）自理能力缺陷：与痴呆导致生活自理能力下降有关。
（4）潜在并发症：肺部感染、压力性损伤等。
四、监测与护理
（一）监测
包括CT或MRI等影像学检查，还要监测记忆力、注意力、语言功能、计算力、视空间、执行功能等认知功能，神经精神症状，日常生活能力，营养、电解质情况，家庭、社会支持等。目前，对于老年痴呆的药物治疗仍在探索中，早期诊断和干预对延缓疾病的进展起到至关重要的作用。
（二）护理
老年痴呆患者普遍存在记忆功能障碍、自理缺陷、语言沟通障碍等，并且有失能的可能，如护理稍有不慎，往往容易并发其他疾病，例如呼吸系统疾病、骨折、胃肠道疾病、泌尿系统感染等。为此，要采取有效的应对措施，做好并发症的预防与护理。老年痴呆患者的护理目标是通过精心的护理，使患者的能力与所处的环境压力相适应，保留原有生活自理能力，从而防止并发症发生，提高生活质量。
1.安全护理
（1）提供较为固定的生活环境，尽可能避免搬家。到陌生的地方时，尽量有他人陪同，指导患者熟悉新的环境和路途。在病房走廊铺设防滑砖，外围加装防护扶栏，并适当摆放休闲座椅，供疲累的患者休息。病房内摆设尽量简单、宽敞，给患者足够的活动空间，并有清晰的环境导向标志。
（2）患者外出时尽量有人陪同，或佩戴写有联系人姓名和电话的卡片或手环，以助于走失时被人送回。
（3）加强日常生活的照护，防止跌倒、烫伤、烧伤、误服、自伤及伤人等意外事件的发生。当患者情绪激动出现暴力行为时，不要以暴制暴，保持镇定，尝试转移患者的注意力，找出导致暴力表现的原因，针对原因采取措施，暴力表现频繁出现时，与医生沟通给予药物控制。
2.日常生活护理
（1）进食：由于老年痴呆患者认知功能下降，不能及时准确地表述自身情况及进食障碍的原因，增加了护理难度。对于不能判断自己是否吃饱、反复要吃的患者，控制每次进食量，少量多餐，保证每日正常的餐量。对于进食时间过长的患者，吃饭过程中反复提醒咀嚼、吞咽。创造一个安静的就餐环境，就餐过程中关闭电视、收音机等，让患者专注地吃饭。
（2）睡眠：由于老年痴呆患者存在时间定向力障碍，可能分不清白天和晚上，早期即会出现睡眠—觉醒节律紊乱。随着疾病的发展，逐渐加重甚至出现完全的昼夜睡眠模式颠倒。建立有规律的活动及时间表，养成良好睡眠习惯和方式，形成一定的生物钟，每天定时督促患者进行一定活动，增加日间光照。室内灯光照射能达到类似效果，光照的设备可根据具体情况选用床头灯、台灯和落地灯。
（3）如厕：除上述表现外，患者还会出现不能及时找到卫生间的情况，而且这种情况会变得越来越多。制订有规律的如厕时间表，把如厕时间记录下来，寻找规律，按时如厕，如在进餐前后、睡前或每隔两小时如厕一次。如果厕所距离较远，可在卧室放置床边简易坐便器。夜间起夜患者，可将小便壶放置于床旁，家人或照护者协助床上、床旁小便。
3.精神行为异常护理
老年痴呆患者随着疾病的进展，除了认知功能障碍还会出现精神行为症状。大致可分为4个症状群：情感症状（焦虑、抑郁、易怒）、精神病性症状（幻觉、妄想、淡漠）、脱抑制症状（欣快、脱抑制行为）及活动过度症状（易激惹、激越、冲动控制障碍、攻击性行为）。出现精神行为异常首先分析其原因，主动关心患者，耐心倾听，不要讲道理。保持家庭氛围融洽、温馨，让患者感觉到家的温暖，自觉没有被家庭抛弃。给患者提供喜欢吃的食物、舒缓的运动及锻炼，缓解焦虑及抑郁的情绪。
使用疏导、解释或转移注意力等方式减轻激越症状，避免发生争吵，必要时暂时回避。创造安静、舒适、轻松的生活环境，避免环境中噪声、光线等刺激，妥善保管好刀剪等危险品。消除刺激幻觉的因素，如墙壁上的图案、影子、镜子，窗户上的反射光线等。如果患者出现冲动行事、讲粗话、语出伤人及性欲亢进等表现，不要表现出强烈的反应，要理解这是由于疾病导致的，本着不争辩、不纠正、不正面冲突的原则，防止患者出现脱抑制行为，在安全的前提下，可采取有意忽略的态度，还可转移患者注意力，积极的活动锻炼可减少其脱抑制行为的发生。
4.开展痴呆症训练活动
从简单的日常生活开始，逐渐到针对性的平衡、肌力训练。并给予记忆训练、理解和表达能力训练等。在医疗护理和日常生活中，给予患者最佳的个人照顾，细心观察，随时指导。
5.维持现存功能
弥补患者功能上的缺损，帮助患者完成日常各项生活事务，但同时也要给予其自我照顾的机会，尽可能地维持患者尚存的功能，如洗漱、穿脱衣服、用餐、如厕等。兼顾患者的生活习惯和个人兴趣爱好，例如，可以向患者家属了解患者平时习惯在什么时候洗澡，喜欢什么文体活动，这样就可以将这些信息纳入管理计划，尽量避免因习惯改变而导致患者困惑。
6.用药护理
痴呆患者常忘记吃药、吃错药或重复服药，所以患者服药时必须有人在旁陪伴，亲视服药。由于痴呆患者常不能诉说不适，要细心观察患者有无用药不良反应等。对伴有抑郁、幻觉和自杀倾向的患者，要把药品管理好，放在患者拿不到的地方。
7.心理护理
要有足够的耐心，交流时语言简单易懂，态度温和，积极主动地关心照顾患者，以实际行动关爱、支持和鼓励患者，并鼓励家人多陪伴患者。给予患者成年人的尊严，注意保护患者的自尊，不急于否定或批评，不强迫患者、教育患者，要用平常心对待患者的健忘，不责备患者。
8.制订管理方案
内容包括管理方案的制订时间、患者的基本信息、个人生活护理的需求和方案、活动的需求和方案、专业性护理的需求和方案、行为管理的需求和方案。
9.管理方案的实施
（1）管理者应确保护理团队掌握护理痴呆患者的基本知识和技能。
（2）所有护理人员和相关工作人员都需要理解和熟悉管理方案，明确自己的任务、要求、权限和责任。要确保护理人员充分了解他们所管理的每一位痴呆患者的能力和需求，能够为痴呆患者提供恰当的照顾和服务。
（3）在实施过程中，护理人员需要培训、督导和支持。管理者要帮助护理人员采取灵活有效的解决方法，及时调整管理策略，预防问题的发生，并能够适应痴呆患者不断的变化。护理团队的管理者要具备为护理人员进行示范和指导的能力。
（4）护理团队及工作人员的编制，应确保痴呆患者能得到足够的照顾和帮助。
（5）管理者、护理团队和其他工作人员应和痴呆患者的家庭成员建立“管理伙伴”关系，从而使患者获得最佳生活品质。
（6）管理者需要评估工作流程，支持一线的护理人员在与痴呆患者的实时互动中采取有效的方法来解决问题。一旦护理人员成功照顾痴呆患者，就需要得到认可和鼓励。