第十节 尿路感染
一、概述
尿路感染是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。根据感染发生的部位分为上尿路感染和下尿路感染。尿路感染是老年人最常见的细菌感染之一，65～75岁老年女性患病率为20%，80岁以上增加到20%～50%，75岁以后男女尿路感染的发病率无明显差异。大多数老年人尿路感染没有明显症状，但是是老年人发生菌血症的常见病因。国外研究发现，社区和长期照护机构中70岁老年人细菌尿发生率分别是20%和50%；无症状细菌尿发生率男性为15%～30%，女性为25%～50%。
二、病因及发病机制
（一）病因
细菌、病毒、真菌、衣原体和支原体等微生物均可引起尿路感染，其中95%以上是革兰阴性杆菌所致。大肠埃希菌是老年人尿路感染最常见的致病菌，再加上老年人泌尿系统衰老，排尿反射降低，抵抗力下降等因素就会发生尿路感染。
（二）发病机制
1.上行性感染
大约95%的尿路感染由于病原体经尿道上行至膀胱、输尿管、肾盂引起。女性由于生理条件易受粪便和阴道分泌物污染，当人体抵抗力下降时，细菌易侵入繁殖进入膀胱而引发感染。
2.血行性感染
比较少见，仅占尿路感染的3%以下，败血症或菌血症时，循环血中的细菌易到达肾皮质，造成感染。
3.其他
尿路梗阻引起尿液潴留，细菌易于繁殖而诱发尿路感染。泌尿系统畸形或功能异常易使膀胱内的含菌尿上行到肾盂。尿道插管或器械检查易导致尿道损伤而感染。
三、临床评估与判断
（一）临床评估
1.临床表现
下尿路感染常见症状为尿频、尿急、尿痛、排尿困难等，上尿路感染则以肾区疼痛和（或）下腹痛，肉眼血尿，发热较为多见。泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的原发病所引起的临床症状多种多样，如头痛、恶心、呕吐、食欲下降、精神欠佳、反应迟钝加重、尿失禁加重等。
2.辅助检查
包括尿常规、尿细菌学检查，尿沉渣图片镜检，影像学检查如超声、腹部平片、尿路造影和泌尿系CT等，主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或者其他存在易发感染的疾病。
3.尿道置管评估
包括尿液颜色、性质、量，尿管是否通畅，尿管固定是否牢固，尿管、尿袋是否定期更换，尿道口清洁程度。
（二）临床判断
1.医疗诊断
临床诊断首先要判断是否为尿路感染，应进行尿常规、尿培养和菌落计数检验，当患者满足下列条件时，可诊断为尿路感染，见表10-18。其次鉴别是上尿路感染还是下尿路感染。最后要辨识是复杂性尿路感染还是非复杂性尿路感染。诊断复杂性尿路感染有2条标准，尿培养阳性以及包括以下至少1条合并因素：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿＞100mL；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围术期和术后尿路感染；肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等。
表10-18 尿路感染的诊断标准(https://www.daowen.com)
2.常见护理问题
（1）发热：与感染有关。
（2）疼痛：与感染有关。
（3）有发生管路滑脱的危险。
四、监测与护理
（一）监测
1.尿液
监测尿常规，观察尿液的颜色、性质、量。
2.尿管
注意通畅情况，尿管、尿袋定期更换。
3.尿道口
观察清洁度。
4.症状
注意症状是否出现、有无减轻、是否加重。
（二）护理
（1）注意休息。急性感染期，患者尿路刺激症状明显，或伴发热，应卧床休息，体温恢复正常后可下床活动。慢性患者也应根据病情适当休息，防止过度疲劳后，机体免疫力下降造成再感染。
（2）鼓励患者多饮水，必要时静脉输液以补充入量，每日入量至少达到2000mL。
（3）饮食应以清淡、易消化、营养丰富为主，忌辛辣、刺激性食物。高热、消化道症状明显的患者，应静脉补液以保证足够的热量。
（4）养成良好的排尿习惯，不憋尿，有尿感就要去解小便，或定时排尿。
（5）养成良好的卫生习惯，保持会阴部的清洁。衣裤材质以全棉为好，不宜过小、过紧。对于昏迷、生活不能自理、需长期卧床的患者，要做好基础护理和生活护理，保持尿道口及会阴部的清洁干燥。
（6）密切观察患者临床表现和尿检结果，倾听患者的主诉，及时与医生沟通，根据患者的病情变化及时调整药物，减少不良反应的发生。
（7）尽量避免使用尿路器械和插管。
（8）预防尿管相关性尿路感染。留置尿管时，严格无菌操作；根据患者具体情况个体化选择尿管，如尿管过粗，不但造成剧烈刺激，还会造成组织损伤；每日消毒尿道口；尿管固定牢固，保持尿管通畅，并防止牵拉，尿袋位置始终低于膀胱水平；观察尿液的颜色、性质、量，必要时做尿检；遵医嘱定期更换尿管、尿袋。留置导尿时间越长，则尿路感染的发生率越高，因此要加强对留置尿管必要性的评估，不需要时立即拔除。