第一节 衰弱
衰弱是指老年人生理储备降低和多系统功能失调，使机体对应急激件的易感性增加，对内外应激和维持内环境稳定能力降低的一种临床状态。这种状态增加了失能、跌倒、谵妄甚至死亡等负性事件的发生率。衰弱按表型分类，可分为躯体衰弱、认知衰弱和社会心理衰弱。
一、概述
（一）患病率
由于各研究对衰弱的定义不同，其患病率报道不一。国外研究多采用Fried的衰弱表型定义，衰弱患病率随年龄而增加，女性高于男性。65岁以上老年人衰弱患病率达7%，80岁以上老年人衰弱的比例为15%～50%，90岁以上老年人衰弱比例则高达30%～65%。衰弱导致老年人机体系统功能下降，增加了对不良结局的易感性。美国心血管病研究数据显示，衰弱老年人3年死亡率和7年死亡率分别是非衰弱老年人的6倍和3倍。衰弱可作为死亡的独立预测因素，对衰弱的有效预防，可以延缓3%～5%老年人死亡的发生。衰弱还对失能、入住医疗机构、跌倒、生活质量低下、手术不耐受等不良结局具有预测作用，衰弱老年人是社区、医院和护理机构等资源的高频使用者。
（二）危险因素
1.社会人口学特征
是衰弱的重要危险因素。高龄、女性、健康自评差、文化水平低、经济状况较差、未婚或丧偶、独居、社会支持差者更易发生衰弱。
2.遗传因素
特定种族，如非洲裔美国人、墨西哥裔美国人衰弱比例较其他美国人高。种族是反映基因多态性表达对衰弱造成影响的一个标志。衰弱与细胞衰老、DNA修复功能障碍、氧化应激水平、端粒缩短、基因表达改变以及MicroRNA的种类和功能有关。
3.疾病与多病共存
疾病与衰弱有密切关系，心血管疾病、糖尿病、关节炎、脑卒中、骨质疏松症、贫血等疾病与衰弱发生有关。此外，同时患有两种或两种以上疾病与衰弱的发展有重要关系，共病的数量与衰弱呈正相关。
4.营养不良和营养素摄入不足
是衰弱发生和发展的重要生物学机制。衰弱会导致营养不良，而营养不良会导致多系统功能减退，进一步加重衰弱，两者具有相关性，可互为因果。
5.生活方式
缺乏体力活动，如久坐、缺乏锻炼等，可促进衰弱。睡眠障碍与衰弱的发生存在独立的相关性。吸烟、饮酒等不健康生活方式也与衰弱的发生有关。
6.精神心理因素
焦虑、抑郁等精神心理因素可增加衰弱的发生。
7.其他
多重用药、激素水平、慢性炎症、免疫失调与免疫老化等也与衰弱相关。
二、识别与评估
（一）健康史
评估老年人的一般情况，如年龄、性别、婚姻状况、教育程度、职业、饮食习惯、生活方式等，是否存在引起老年人衰弱的危险因素，了解老年人的疾病史、有无多重用药、家族史等。(https://www.daowen.com)
（二）临床表现
衰弱老年人常表现为极度疲劳、无法解释的体重下降和反复感染等非特异性表现；平衡功能及步态受损，易发生跌倒。衰弱老年人多伴有脑功能下降，应激时可导致脑功能障碍加剧而出现谵妄。老年人可出现功能状态的急剧变化，常常表现为功能独立和需要人照顾交替出现。
（三）筛查及评估
国内外老年医学专家分别于2017年和2013年达成共识，推荐对所有大于70岁的老年人或非刻意节食情况下导致体重下降超过5%的人群进行衰弱评估。关于衰弱评估，目前尚无“金标准”，国际公认的评估方法是Fried衰弱诊断标准和Rockwood的衰弱指数。此外，一些自我报告式的问卷因使用简单、快捷，也得到广泛应用，如Tilburg衰弱指数（TFI）、爱特蒙特衰弱量表、格罗宁根衰弱指标、FRAIL量表等。
1.Fried衰弱评估方法
也称Fried表型，包括5项内容：体重下降、行走时间缩短、握力下降、体力活动减少、疲乏（详见附录量表14）。符合3项及3项以上诊断为衰弱；1～2项，为衰弱前期。该量表操作简单、耗时短，多用于社区及住院老年人的衰弱评估。侧重于对生理层面的测评，需要专门的人员来完成。
2.衰弱量表（FRAIL）
由国际老年营养健康学会于2008年提出，适用于临床老年衰弱人群的筛查。包括5个条目：疲乏；阻力感，上一层楼梯即感困难；自由活动能力下降，不能行走1个街区；多种疾病共存；体重减轻，1年内体重下降＞5.0%（详见附录量表15）。每个条目1分，总分0～5分，0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，3～5分为衰弱期。该量表无须复杂的客观检查项目辅助，应用快速简便，可以通过电话或自我报告进行问卷调查，有利于早期识别衰弱人群并进行治疗干预。
（四）其他
评估老年人有无不良心境，如焦虑、抑郁等。评估老年人经济状况，是否存在社会孤独、感到寂寞等，以及社会地位等。
三、综合管理
（一）预防
早期识别衰弱、早期干预、预防衰弱进展和临床不良结局的发生、维持或提高老年人的功能状态、提高生活质量，将对老年人、家庭和社会产生很大的益处。虽然目前衰弱管理的证据尚比较缺乏，但很多研究提出了一些可能有效的方法。
（二）运动干预
有氧、耐力、力量、柔韧性和平衡训练等运动可以增加肌肉力量和功能、增加下肢肌容量和行走速度，从而改善衰弱状态。系统评价提出，一周3次锻炼，每次45～60分钟，有利于衰弱状态的改善。每周两天的锻炼也可显示出效果，每周只需步行约1600m即有助于延缓功能受限。此外，跑步机上的行走训练也可被衰弱老年人接受，并可改善其步态。
（三）营养干预
营养补充可能对改善衰弱老年人的体重下降和营养不良有益。补充蛋白质，特别是富含亮氨酸的必需氨基酸混合物，可以增加肌容量，进而改善衰弱状态，但也有研究未发现效果，尚缺乏足够的证据支持。在维生素D缺乏的老年人群中，补充维生素D可以被利用吸收，从而减少跌倒、髋部骨折及改善肌肉功能，在衰弱治疗中可能具有重要地位。
（四）共病和多种用药管理
随着年龄增长，体内激素水平逐渐下降，激素替代治疗成为老年衰弱治疗的一大亮点。对性腺功能减退的老年男性，补充睾酮可以增加肌力及肌容积，联合运动干预效果更明显，对症状改善可能会有一定作用。但关于生长激素、IGF-1、脱氢表雄酮等的替代治疗仍存在较大争议。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）可以改善骨骼肌肉的结构和生物学功能，有证据显示，ACEI可以停止或减缓老年人肌肉力量的减退，提高运动储备和生活质量，可能成为治疗衰弱很有前景的药物。
（五）多学科团队的医疗护理模式
以老年患者为中心，强调多学科团队合作（包括老年科医生、护士，康复治疗师，临床药师、营养师，专科医师和社会工作者），以提高功能为目标，用于改善躯体功能、认知功能和社会功能。与只接受普通医疗看护的老年人相比，对衰弱老年人实施老年综合评估及综合干预措施，可以减少跌倒和居家看护的需求，缩短住院时间，降低认知和功能继续下降的可能性，降低住院死亡率。