第二节 谵妄
美国《精神疾病诊断与统计手册“第4版将谵妄定义为急性发作的意识混乱，伴注意力不集中，思维混乱、不连贯，以及感知功能异常。谵妄特点是：可以由多种原因诱发，急性起病，以定向力障碍、幻觉、焦虑、言语散乱、烦躁不安及妄想为主要临床表现，呈日轻夜重的波动特点，常被称为》日落现象”，是需要临床紧急处理的一种综合征。常伴发于躯体疾病加重、感染、缺血、缺氧、手术中或手术后。谵妄是预后不良强有力的独立危险因素。
一、概述
（一）患病率和危害
谵妄在老年人群中发病率非常高，55岁以上的普通人群中谵妄发生率为1.1%，年龄大于65岁以后，每增加1岁谵妄的风险增加2%。据统计，谵妄在住院老年人中发病率为25%～56%，而在重症监护室（ICU）老年人中高达80%。
谵妄发生会严重影响老年人的预后，可延长老年人住院时间，导致老年人住院期间及出院后功能下降或丧失，引起长期认知功能损害，发生住院相关的并发症（如跌倒、压力性损伤、肺部感染等），增加死亡率以及增加入住养老机构的概率。此外，谵妄老年人也会加重照护者的护理负担，增加国家医疗卫生系统的疾病经济负担。有统计数据显示，国际医疗卫生系统每年用于谵妄的花费为380～1520亿美元，欧洲国家每年用于谵妄预防和管理的费用支出则高达1820亿美元。
（二）危险因素
躯体疾病、精神因素、医疗因素和药物是谵妄常见的四大类危险因素。通常又将其划分为易患因素和诱发因素，易患因素和诱发因素之间存在密切相关性。
（1）易患因素指诱使老年人在入院时发生谵妄的高危因素，主要包括：①严重疾病。②认知功能障碍。③视力和（或）听力障碍。④年龄（＞70岁）。⑤多病共存，躯体疾病是谵妄发生的必要条件，几乎所有的躯体疾病都可能引起谵妄。
（2）诱发因素指在易患因素的基础上，促使老年人在住院期间发生谵妄的高危因素，主要包括：①粪嵌顿。②手术。③服用抗精神病药物。④长期睡眠障碍。⑤营养不良。⑥物理性束缚。⑦安置导尿管。⑧服用多种药物（≥5种）。⑨肺部、尿路及软组织感染。⑩脱水，电解质紊乱。
近年来，许多随机对照试验、队列研究、系统评价及循证指南都发布了谵妄的危险因素，产生了大量的循证医学证据。现对研究中的谵妄危险因素进行总结，如表11-1所示。
表11-1 谵妄的危险因素
二、识别与评估
（一）健康史
询问老年人基础疾病严重程度，是否有中枢神经系统疾病（脑卒中史、认知功能受损、感知觉障碍等）、代谢紊乱（电解质）、感染（尤其是肺部感染）、视听力障碍、长期睡眠剥夺、多药共用、酗酒史。
（二）临床表现
谵妄以急性起病、定向力障碍、易激惹、幻觉、妄想、焦虑、胡言乱语及烦躁不安为主要临床表现。根据谵妄的不同临床表现，通常分为三种类型：
（1）活动强型，该类型约占30%。老年人通常表现为话语增多、高度警觉、激越、精神亢奋、对刺激过度敏感、伴有幻觉或臆想、攻击性行为等。(https://www.daowen.com)
（2）活动抑制型，该类型约占25%。通常表现为活动减少、表情淡漠、反应迟钝和嗜睡。因其不易被察觉，常被误诊或漏诊，且预后最差。
（3）混合型，该类型最常见，约占45%。通常表现为激越和抑制症状交替出现。
（三）筛查及评估
谵妄是一种急性脑功能异常，诊断比较复杂，需要由经验丰富的专科医生（如精神科、老年科、神经内科医生）通过床旁详细的精神、意识状况评估，并且结合询问患者家属以及相关医护人员了解的老年人病史、病情变化及波动情况，才能得出准确诊断。目前国际通用的谵妄诊断“金标准”为美国精神病学协会发布的《精神障碍的诊断与统计手册》第5版，但使用较复杂，常限于精神专科使用。非精神专科医护人员，可采用CAM、DOSS、DRS、DRS-R-98、MDAS等量表，这些量表均具有较高的诊断价值。特别是CAM（详见附录量表16），是目前使用最广泛和最有效的谵妄筛查工具，但其信度和灵敏度受到使用者对谵妄评估相关知识和技能掌握程度的影响，因此使用前的培训非常重要。
三、综合管理
（一）预防
英国国家卫生与临床优化研究所指南提出，谵妄的预防要求纠正诱因、针对危险因素，并强调多学科团队干预的非药物性预防方案。医务人员首先全面评估老年人，针对老年人存在的具体危险因素，个体化提供相应的多学科团队干预方案。指南提出应针对以下10条危险因素综合性地实施预防措施，见表11-2。
表11-2 谵妄的综合性预防措施
（二）住院老年人谵妄管理
1.管理方案
由于谵妄病因复杂，危险因素多，因此谵妄的管理包括去除诱因，强调针对诱因的综合治疗措施，优先考虑非药物治疗。循证指南推荐谵妄的治疗方案为治疗潜在疾病，明确病因，针对病因进行综合治疗，同样强调多学科综合干预，医护团队和患者家属共同参与治疗，一些处理措施也是谵妄的预防措施。
谵妄老年人通常伴随一些精神行为异常，例如激越、有攻击性、大吵大闹以及四处乱走。这样的老年人往往管理起来最为困难。对该类老年人，首先尝试非药物管理策略，避免使用镇静剂。常见的处理方案为：优化感官输入，帮助定向；为老年人提供熟悉的物品、家人的陪伴；避免束缚，改善活动能力；谨慎使用非典型抗精神病药物；营养支持；寻找并去除可逆转的诱因；制订出院计划。抗精神病药物治疗谵妄没有明确的疗效，反而会增加死亡风险（绝对风险增加1%）和脑卒中风险（绝对风险增长1%～2%）。目前没有证据支持使用苯二氮
类可能会加重非酒精依赖性谵妄老年人的谵妄症状。因此，对于老年人出现激越行为，威胁到自身或他人安全，并且非药物治疗无效时才考虑使用上述镇静药物。
2.健康教育
（1）讲解谵妄发生的原因，指导患者积极配合治疗原发病，避免诱发谵妄；讲解谵妄急性期可能的表现，以便老年人和其家属及时就医和配合治疗。
（2）告知患者家属非药物综合干预对于谵妄的干预效果，指导老年人及其家属配合干预措施；防止因谵妄出现的自伤、伤人行为。
（3）指导老年人及其家属掌握药物的用法，了解药物作用和不良反应，并注意服药后的反应。
（4）指导老年人及其家属定期复查和随访。