二、病理
胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见（48.8%～52.5%），大弯、小弯、前壁、后壁皆可受累，其次是贲门部（16.1%～20.6%），胃体部和累及全胃者相对较少（7%～16.6%）。胃癌多为单发，少数也可多发。
胃癌发病起始于黏膜上皮层，多为单中心发生，少数为多中心发生。后者也多因相距不远逐渐发展融合成一个癌灶，偶形成双癌。癌灶逐渐发展，同时向水平方向和深层浸润和扩散，逐渐累及胃壁各层甚至周围脏器，也可通过多种途径转移。病期早期对疗效和预后的影响很大。
（一）大体病理
1.早期胃癌
是指局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，一般大小2～4 cm 。原位癌是指未突破固有膜的癌肿也属早期胃癌，但难于识别。
1962年，日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型、浅表型和凹陷型。
Ⅰ型（隆起型）：病变呈息肉状，高出周围黏膜约2倍以上。
Ⅱ型（浅表型）：癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，又分为3个亚型。
Ⅱa型（浅表隆起型）：肿瘤稍隆起不超黏膜厚度的2倍。
Ⅱb型（浅表平坦型）：癌灶与周围黏膜同高。
Ⅱc型（浅表凹陷型）：癌灶较周围黏膜稍凹陷，不超过黏膜厚度。
Ⅲ型（凹陷型）：癌灶明显凹陷，不超过黏膜下层。
实际工作中，常见上述2～3个类型同在一个癌灶上，称混合型。如Ⅱb+Ⅱc型、Ⅱc+Ⅲ型、Ⅲ+Ⅱc型、Ⅱa+Ⅱb+Ⅱc型等。
我国分3型，即隆起型，癌肿呈息肉样隆起，高出胃黏膜5 mm以上，有蒂或无蒂，原发或继发于息肉者；浅表型又称胃炎型或平坦型，根据病灶范围大小又分2个亚型，即局限型（直径＜4 cm）和广泛型（直径＞4 cm），并将其划在特殊类型中；凹陷型，此分类简便实用优点较多。据统计，我国早期胃癌凹陷型最多，浅表局限型次之，隆起型最少。
有些早期胃癌大体形态与众不同，称特殊型早期胃癌。包括：①浅表广泛型，多在黏膜内扩散，也可在黏膜下扩散，直径超过4 cm；②局限浅表型，病灶浅表，但局限，直径＜4 cm，较早出现淋巴结转移；③微小胃癌和小胃癌，癌灶＜5 mm者为微小胃癌，多为平坦型，＜10 mm者称小胃癌，隆起型和凹陷型多见，“一点癌”是指胃镜活检即可彻底切除的微小癌灶；④多发性早期胃癌，即同一胃上发生各自独立的2个以上的早期癌灶，微小胃癌多呈多发性。
2.进展期胃癌
胃癌发展一旦突破黏膜下层而累及肌层时即称为进展期胃癌。癌灶可累及肌层、浆膜和邻近脏器，多有转移。进展期胃癌大体形态各异，常能反映其生物学特性，故常为人所重视。Borrmann提出的分型方法一直为国内外所沿用，简便实用。
Borrmann1型：隆起型又称息肉状癌或巨块型。向胃腔内隆起，可有浅表溃疡或糜烂，浸润不明显，生长缓慢，转移晚。
Borrmann2型：局限溃疡型。溃疡明显，边缘隆起，浸润现象不明显。
Borrmann3型：浸润溃疡型。明显溃疡伴明显浸润。
Borrmann4型：弥漫浸润型。病变浸润胃壁各层且广泛，边界不清，黏膜皱襞消失，胃壁增厚变硬，故称“革囊胃”。4型中以3型和2型多见，1型则少见。
近年又提出Borrmann 0型，也称表浅或平坦浸润型。
我国分6型：结节蕈伞型、盘状蕈伞型、局限溃疡型、浸润溃疡型、局限浸润型和弥漫浸润型。(https://www.daowen.com)
（二）组织病理学
1979年，世界卫生组织（WHO）按组织学分类将胃癌分为：①腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌和黏液癌（印戒细胞癌），又根据其分化程度进一步分为高分化、中分化和低分化3种；②腺鳞癌：③鳞癌；④类癌；⑤未分化癌；⑥未分类癌。
我国分为4型：①腺癌：包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌（分为高分化、中分化和低分化3种）；②黏液癌（印戒细胞癌）；③未分化癌；④特殊类型癌：腺鳞癌、鳞癌、类癌和未分类癌等。
1965年，Lauren根据组织发生学分为2型：①肠型：源于肠上皮化生，分化较好，大体形态多为蕈伞型；②胃型：起源于胃固有膜，包括未分化癌和黏液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。
根据国内外资料统计，早期胃癌有以下组织学特点：①早期胃癌有分化较高的倾向，随着向黏膜下浸润其分化程度向不成熟方向发展；②国外早期胃癌未见黏液腺癌，国内统计则不尽然；③隆起型多见高、中分化型乳头状腺癌、管状腺癌，而未分化癌少见，凹陷型则多见印戒细胞癌和分化型腺癌，而乳头状腺癌少见；④浅表局限型癌多见高分化管状腺癌；⑤广泛浅表型多见2～3种组织学类型同存，以高分化管状腺癌和低分化腺癌较多，也可见乳头状腺癌和印戒细胞癌。
（三）胃癌的超微结构
目前对胃癌的超微结构的研究日益受到重视。现已从单纯形态学研究转向与功能相结合，从进展期癌转向早期癌和癌前病变的研究。对胃癌的发生、癌变过程、分化方向、功能状态和癌细胞分型及诊断皆起重要作用。对寻找新的特异性标志物如酶类、抗原和形态定量分析等皆有重要意义。
（四）扩散和转移
扩散（浸润）和转移是胃癌重要的生物学特性，是影响疗效的重要因素，深入研究有重要的临床意义。Liota等提出，肿瘤细胞浸润转移是其对基膜和细胞外间质的黏附、降解和移动的三步过程。
1.扩散癌组织
在胃壁内生长扩散的形式主要是直接浸润，可沿垂直方向向纵深发展，累及肌层、浆膜层乃至周围脏器，如大网膜、肝脏、胰腺、脾脏、横结肠、空肠、膈肌甚至腹壁等。也可沿水平方向扩散，贲门部胃癌可经黏膜和黏膜下层向食管直接浸润扩展，幽门部胃癌可沿浆膜下层淋巴管向十二指肠扩散。Ming将其生长方式分为膨胀型和浸润型。
有人将期分为3型：①膨胀性增生或团块状浸润，呈排压性浸润；②弥散性浸润或浸润性增生；③巢状浸润，腺样癌巢分散地在组织内浸润，既不形成团块也不呈弥散性。较晚期的胃癌，同一病例常非以一种方式扩散。
2.淋巴转移
胃壁各层，尤其黏膜下层和浆膜下层有丰富的淋巴管网络。因此，很容易形成淋巴管道扩散转移。癌细胞可以在淋巴管内增生蔓延（多见于巢生型），也可以脱落沿淋巴管漂浮游走。造成：①淋巴管内癌性淋巴管炎；②癌细胞游出淋巴管外形成胃壁或周围组织（如网膜）转移灶；③引流区淋巴结内转移，多数是由近及远，由浅及深按顺序转移。淋巴结转移与瘤体大小、浸润深度、癌细胞分化程度、大体分型和原发部位等多种因素皆有关系。
还有一些特殊扩散转移方式：①跳跃式淋巴结转移；②腹膜种植；③女性生殖器官转移；④经胸导管逆行至左锁骨上淋巴结（Virchow淋巴结），也可经肝圆韧带转移至脐周，形成腹壁转移性癌。
3.血行转移
癌灶浸润破坏血管，可发生血行转移，最常受累的脏器是肝和肺，其次是胰腺、肾上腺和骨等，尚有骨髓、脑和皮肤等。
胃癌扩散的速度和转移方式等受其生物学行为特性和机体免疫状态影响，是影响预后的重要因素。
4.早期胃癌的扩散和转移
黏膜内癌可长期在黏膜内停留，主要沿水平方向扩散，黏膜内管状腺癌多呈增生型扩散（排压性增生），印戒细胞癌呈浸润增生性扩散。需经长期发展才向深层扩散，癌组织扩散的深度是影响预后的重要因素。
早期胃癌浸润的深度又是影响淋巴结转移的最重要因素。黏膜内癌淋巴结转移仅4%，而黏膜下层癌可达18.9%。浸润越深淋巴结转移机会越多。其次，肿瘤的大小也是影响因素之一，肿瘤越大淋巴结转移的概率越大。低分化型多淋巴结转移。
早期胃癌也可血行转移，多为肝脏受累。据统计，如下情况多见血行转移：①隆起型癌；②较小早期胃癌；③黏膜下层癌；④幽门窦部癌；⑤高分化腺癌和乳头状腺癌；⑥老年男性。