四、诊断
（一）胃癌诊断的基本原则和思路
1.重视早期诊断
早期发现、早期诊断和早期治疗是胃癌取得良好疗效的关键。目前提高胃癌早期诊断的基本途径是在高发地区普查，对高危人群随访和提高临床诊断水平。我国幅员辽阔，人口众多，普遍实施普查难度很大。在高发地区进行普查较为适合国情，现已做了一些工作，取得一定进展。有报道，采用计算机编序法和微量胃液检测法进行初步筛选，然后重点行胃镜等检查。胃癌检出率为0.1%～0.6%，早期胃癌占27%～50%。若能进一步改进筛选指标可能会取得更好的效果。对胃癌发病率较高的慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉和残胃等患者，建立一定的渠道对其进行长期随访，是发现早期胃癌的另一条途径。国内已有许多单位做出较大成绩。随访观察指标和间隔时间应予研究和规范。
2.提高警惕减少漏诊和误诊
在临床工作中，对如下情况应作为重点诊断的对象：①40岁以后开始出现中上腹不适或疼痛，尤其是非节律性疼痛或伴食欲缺乏和消瘦的患者；②不明原因的贫血、伴消瘦和大便潜血持续阳性者；③胃溃疡患者，经严格内科治疗，疗效不佳者；④新近发现的胃体、贲门部溃疡，巨大胃溃疡；⑤胃息肉有增长趋势或直径超过2 cm者；⑥慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生和重度不典型增生者；⑦残胃超过10年后发生的吻合口溃疡或其他并发症者；⑧其他。
3.恰当选择诊断方法
随着科学技术的进步，胃癌的诊断技术发展很快，并先后在临床应用。但各自的用途不尽相同，常常不能互相代替，应恰当选择、综合应用。其中胃镜检查和活检病理检查是最有意义的检查方法。
4.胃癌完整的诊断
应包括：①明确胃癌的存在：②明确胃癌的大体病理和组织学病理；③弄清病变的部位和范围、转移情况；④并发症和伴随症；⑤分期诊断；⑥其他相关情况。
（二）胃癌诊断的方法学
1.病史和临床表现
胃癌的临床表现虽然多无特异性，但是常能提供重大线索，不可忽视。
2.一般实验室检查
一般常用的实验室检查有助于对患者的营养状况、伴随疾病，甚至鉴别诊断等做出正确估计。其中血红蛋白、大便潜血和胃液分析等可对胃癌的诊断提出重要线索。据统计，进展期胃癌大便潜血持续性阳性者可达80%，早期浅表型胃癌也有20%阳性。75.2%的胃癌患者胃酸减低或无胃酸。
3.内镜
内镜是胃癌诊断的最重要、最有效的手段。目前内镜的诊断水平应体现在早期胃癌的诊断率上。
（1）胃癌的内镜下表现
1）进展期胃癌：内镜下进展期胃癌的所见与大体病理分型基本相符。息肉状胃癌呈半球样隆起，突入胃腔，广基者多见，界限较清楚，表面不光滑而有大小不等的结节，常有糜烂，甚至顶部有溃疡，组织僵硬。局限溃疡型胃癌常见较大而深在的溃疡，界限清楚，边缘堤样隆起，结节状改变，僵硬缺乏弹性，充血水肿；底部不平，常有少量出血，可有污秽苔或黄白苔覆盖。浸润溃疡型可见在明显隆起肿物的基础上有溃疡存在，溃疡边缘可光滑也可呈结节状，并向四周倾斜，有红肿，与正常黏膜界限欠清晰，组织脆而僵硬，易出血，溃疡底部不平滑，有黄褐苔覆盖。弥漫浸润型常见黏膜表面有大片粗糙不平或大小不等的结节状增生，色泽苍白或暗红，与正常组织无明显界限，有黏液或渗出物附着，可出现单发或多发性溃疡，是表面坏死的结果。广泛累及胃壁时可致胃腔缩小，组织僵硬，蠕动呆滞。溃疡型有时病变较小或较浅，常需与良性溃疡鉴别。
2）早期胃癌：内镜是发现早期胃癌的有效方法，列为首选。镜下观察可分3型，即隆起型、平坦型和凹陷型。
隆起型：病变呈息肉状，表面凹凸不平，色红或有糜烂，边界不清。幽门窦部、贲门附近及胃体上部后壁多见。
平坦型：是最少见的一类。病变常不明显，有时仅见较局限的黏膜粗糙，呈细颗粒状，充血、出血，黏膜褪色或糜烂等改变，病变略有隆起或凹陷，界限不清。直径＜4 cm者为局限型；直径＞4 cm者为广泛型。如无病理检查常难确诊。
凹陷型：是最多见的一种。病变凹陷呈溃疡样，界限清楚。病变黏膜失去正常光泽，异常发红或褪色，有污秽的渗出或出血点。边缘黏膜有结节状不整齐颗粒。常可观察到病变周围的“恶性征象”：①黏膜皱襞有中断现象；②皱襞呈现蛾蚀边缘，杵状变厚，镐状变薄：③集中的黏膜互相融合等。
值得注意的是，内镜下肉眼仔细观察是发现病变、确定病变部位和范围的重要手段，活检病理则是病理确诊的根本方法，相辅相成、不可偏废。
（2）活检和直视下细胞学检查
1）活检：内镜下活检要求取准可疑病变，深达黏膜肌层，7～10块。理想的取材可以明确病理诊断和组织学分型。有时因胃腔狭窄、病灶局限或其他原因导致活检取材不够理想，可选用如下补充办法。组织印片法：活检取材过小，可将黏膜活检标本在玻片上多次按压，然后固定染色，进行病理检查；细胞刷检法：内镜下用细胞刷对准病变处（如糜烂、溃疡等）轻轻擦拭、捻转，使细胞刷头端各面都黏上细胞，连内镜一起拔出，再伸出刷头，涂片4～5张，送检病理；直接吸引法：自活检孔插入直径2 mm塑料管，其端贴近病灶，外接大注射器，负压抽吸病灶处黏液，涂片检查；直视下冲洗法：自活检孔插入塑料管，以pH值5.6醋酸缓冲液200～300 mL冲洗可疑病灶，然后回收冲洗液，离心后取沉淀涂片。
2）内镜下针吸细胞学检查：自内镜下以OlympusNMIK针从病灶中心向外不同方向各吸1～2针，抽取标本置于玻片上涂匀固定待检。针吸后再进行常规活检。两者比较阳性率相似，因针吸能达到坏死层之下及黏膜下层获取标本，故可弥补活检之不足，提高癌细胞的检出率，提高诊断率。
（3）色素胃镜检查对疑难病例的诊断和确定病变范围有帮助。对胃癌的诊断多选择生物活性染色法，包括亚甲蓝法和甲苯胺蓝法，而以亚甲蓝法应用最普遍，兹介绍如下。
1）直接喷洒法：发现病灶后，经活检孔置入导管，以0.25%～0.5%亚甲蓝20 mL，对准病灶及其周围喷洒，以后再以等量蒸馏水冲洗。胃癌则呈深蓝、蓝黑色、表面不平整或染色不规则，良性病变不着色，不典型增生淡蓝色，肠化在1 小时着色。
2）间接口服法：内镜检查前2 小时以α糜蛋白酶15 mg HE和10%苏打500 mL口服，同时服去泡剂10% GasCOn 20～40 mL，15 分钟后服亚甲蓝150 mg，令患者卧位转动体位数次，使胃壁各部位皆能接触染料，然后做胃镜检查，根据着色情况进行活检，可以提高活检阳性率。
（4）超声胃镜检查：正常胃壁超声胃镜图像为5层结构。第1层为黏膜界面，高回声；第2层黏膜层，低回声；第3层黏膜下层高回声；第4层肌层，低回声；第5层浆膜层，高回声。因此第4层是划分早期胃癌和进展期胃癌的分界线。胃癌的超声影像是不规则的低回声或中位回声肿块影伴局部或全部管壁结构层次的破坏。早期胃癌主要发现第1、2、3层管壁增厚、不甚规则、变薄或缺损等。进展期胃癌则可发现不规则突向胃腔的较大肿块，或大面积局限性管壁增厚伴中央凹陷，第1～3层回声消失。Borrmann4型癌为部分或全胃壁弥散性全层增厚，多超过1 cm，黏膜下层尤为明显，但无明显结构紊乱，层次可辨。超声内镜对腹水、胰腺和膈肌浸润识别能力很强，可达100%。对结肠和脾门区浸润辨别能力稍差，总符合率为78%。尚能显示转移淋巴结的强回声团块，显示率为8.9%。因此，超声内镜可以用于胃癌术前临床TNM分期，有助于治疗方案的决策。
4.影像学检查(https://www.daowen.com)
（1）X线技术：可以通过钡餐造影发现胃癌，肿块型癌可表现充盈缺损；溃疡型癌可见具有恶性特征的龛影，龛影边缘不规整、半月征、周围黏膜皱襞中断和蠕动消失等；浸润型癌则可呈现胃腔缩小、胃壁广泛僵硬、蠕动消失和皱襞消失等，甚至呈“囊革胃”，但难以发现浅表型胃癌，更难发现早期胃癌。近年气钡双对比造影技术的采用使之有了大的改进，是在口服小量（30～50 mL）高浓度而黏度低的钡剂后，通过胃管注入少量空气或口服有机酸（如枸橼酸）加碳酸氢钠的1∶1发泡剂，再进行X线检查，可观察到皱襞间的细微病变如小的龛影伴恶性征象、圆形或类圆形小凸起、轻微的凹凸不平等，已成为一项对早期胃癌诊断有价值的技术。
（2）CT和磁共振检查：亦可用来判断胃癌的大小、范围、深度、与周围脏器的关系以及淋巴结转移等，如判断浆膜受累正确率可达80%，肝转移为83%，淋巴转移为59%，腹膜播散为20%。
（3）普通B超：其对空腔脏器病变不敏感，但有时发现胃壁增厚、“假肾征”以及近年有人采用“造影剂”技术也可对胃癌诊断提供线索；对肝转移等情况的判断也有帮助。
5.免疫学诊断
应用细胞融合术建立杂交细胞癌细胞株制造的单克隆抗体在国内外已经应用于诊断和治疗肿瘤。单抗对胃癌诊断的研究起步较早，有些已经应用于临床。
（1）血清诊断和体液诊断：胃癌具有肿瘤相关性抗原，应用单抗可以检测这些相关抗原。已广泛采用的如CEA、CA-19-9、CA-50、CA-125在胃癌阳性率约60%。一般来说，如果血清CEA超过50 ng/mL（正常＜15 ng/mL）或CA-19-9超过200 U/mL（正常＜25 U/mL），此时胃癌已属晚期，预后不佳。CA-125增高常代表浆膜或腹膜已受累。在化疗有效时，其检出值可下降，故可用于化疗疗效的判断。但对早期胃癌的诊断似无多大意义，而且有假阳性也有假阴性，并与其他肿瘤有交叉。
（2）病理免疫组织化学诊断：用胃癌的单克隆抗体通过免疫组织化学方法如ABC法和PAP法对组织切片进行染色，阳性率可达82.5%～92.5%。对于胃癌的诊断、淋巴结转移的诊断都有提高。此外尚可作为癌前病变，肠腺化生癌变危险性的辅助指标。据报道，已用于此项操作技术的单抗有MG7、MGd1、RWS4和83 YH2等。
（3）放射免疫影像诊断：应用抗胃癌单抗经131 I标记后注入患者体内，48～72 小时后用γ照相机，单光子发射体层扫描或机械扫描，可以显示原发病灶和转移灶，并可得到准确的定位图像，图像满意显示率可达70%～80%。对指导手术切除范围很有帮助。
（4）细胞学诊断：应用单抗对癌性胸水、腹水进行免疫荧光或免疫酶标细胞学检查，可以大大提高癌细胞检出率，达89.4%。
6.其他肿瘤标志物
（1）多胺：近年来，有报道多胺与胃癌生物学行为有关，并认定为恶性肿瘤标志物之一。胃癌患者尿多胺水平明显高于正常人和良性胃瘤患者；与临床分期呈正相关。
（2）甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶（SGP-DA）：SGP-DA活力测定对鉴别病灶的良恶性质有一定价值。
（3）细胞核DNA含量：胃黏膜活检切片进行细胞核DNA含量测定，可见胃癌DNA非整体检出率为71%～92%，而良性病变和黏液癌为二倍体。
（三）胃癌临床和病理分期的诊断标准
TNM分期法：TNM分期法是1956年由国际抗癌联盟（UICC）首先提出，是以临床X线和内镜为据进行分期。以后国内外学者争论较大，相继提出修改意见。后经UICC、美国肿瘤联盟（AJCC）和日本肿瘤协会（JCC）多次研讨，制订了一个新的分期方案，认为临床分期和病理分期同等重要，参考两方面内容制订和调整治疗方案，估计预后。1985年5月，在日内瓦国际会议上正式颁布，即国际统一的新TNM分期法。现我国也已采纳并推广应用。
T──代表原发肿瘤，主要取决于癌穿透胃壁的深度。
T0：为无原发肿瘤的证据。
T1：为肿瘤浸润至黏膜或黏膜下层。
T2：为癌已浸润至肌层或浆膜下层。
T3：癌穿透浆膜层。
T4：已直接侵及邻接结构或器官（腔内向十二指肠或食管扩散仍以胃壁浸润最大深度分类）。
N──代表局部淋巴结，主要取决于转移淋巴结与原发肿瘤的距离。
N0：为无局部或区域淋巴结转移。
N1：距原发病灶3 cm以内的胃周淋巴结受累。
N2：距原发灶边缘3 cm以外胃周淋巴结受累（包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围的淋巴结群）。
M──代表远处转移。
M0：为未发现远处转移。
M1：有远处转移，应具体说明远处转移的部门。其中，若有腹主动脉旁、胰腺后、肝十二指肠及肠系膜根部等处淋巴结受累时做M1论。
综合T、N、M资料将胃癌分为四个期（6个亚期）和若干个亚组新分期中，原位癌以Tis表示；TISN0 M0时，有学者称之为0期。有关T、N、M资料缺如或不足时分别以Tx、Nx或Mx表示。
新TNM分期法有两类：①临床分期：以cTNM表示：根据临床检查、X线、内镜、超声内镜、CT、磁共振及血管造影等提示的T、N、M资料判定，用于术前；②病理分期，以pTNM表示；根据手术探查及切除标本病理学检查材料判定，是分期的最后依据。
国内外实际应用的结果表明，TNM分期法既能反映各期肿瘤所处的发展阶段，同时也体现了肿瘤的生物学特性，使分期与预后一致。