2.典型案例

患者，女，71岁，2001年2月12日初诊。慢性胃窦炎、十二指肠球部溃疡近20载，慢性支气管炎亦 10 多年，长期因纳少致消瘦，乏力，恶寒肢冷，神情消沉，萎靡不振。10 d前因劳累，遂至大便出血，色暗量多，医院保守治疗效不显而手术。拆线时复感寒，诱发咳嗽大作。刻下症见：患者倚靠于床，咳频气短，吸少呼多，咳甚则背弓如虾，面唇青灰，冷汗涔涔，努挣许久，仅咳稀白痰少许，面浮晦暗，脚肿如脱，胸闷腹胀，四末如冰，小溲不能自控，大便数日1行。每日仅食流质少许（50 g 左右），听诊哮鸣音满布，心率110次/min，舌淡紫、肿嫩有齿印，舌下静脉如蚓，舌苔灰黑浊腻，脉微细滑，重按若无。细忖其无热不烦，脉亦未乱，如能尽快固肾健脾、化痰温肺，或可侥幸获生。

方药：朱砂、炒北沙参、生白术、鹅管石、茯苓各15 g，熟附子、酒熟地黄、当归身、陈皮、麦冬、炙款冬花、炙紫菀、杏仁、怀牛膝各10 g，肉桂、沉香（2味后下） 、五味子、葶苈子各5 g，生姜3片，大枣3枚。另以蛤蚧1对，红参30 g，紫河车20 g，共研细末。每日1剂，每次用所煎药之浓汁送服3 g。1周后已能下床缓行。稍予加减，续服7剂，基本痊愈。

按：中医认为，新病多实，久病多虚。本案患者患沉疴痼疾长则20载，短则10多年，阳气虚衰，阴精暗耗，宿痰深伏于里，复因手术后外感寒邪，外邪触动内疾，导致本病发作。肺肾俱虚，肺失肃降，肾失摄纳，故见倚靠于床，咳频气短，吸少呼多，咳甚则背弓如虾；阳虚气弱，营卫不和，故见面唇青灰，冷汗涔涔，努挣许久，仅咳稀白痰少许；痰湿内停，血脉瘀阻，阳气不通，故见面浮晦暗，四末如冰，舌下静脉如蚓，舌淡紫；痰饮内停，气机阻滞，上壅下注，故见胸闷腹胀，脚肿如脱，舌肿嫩有齿印；肾司二使，肾气虚衰，开合失职，故见小便不能自控，大便数日1行；肾阳衰败，真阴消亡，故见苔灰浊腻，脉微细滑，重按若无。脉证合参，乃脾肾阳虚，命门大衰，气化不利，水停血瘀，痰浊中阻，肺失肃降，肾失摄纳，呼吸无权，遂发本证。证属标本俱急，治当标本同治。所以朱教授以温肾暖脾补肺、化痰逐瘀平喘而立法。方中熟附子、酒熟地黄合用归经入肝肾，回阳救逆，大补真阴，为君药。生白术、茯苓甘温归经脾胃，益气补中，燥湿健脾；炒北沙参、麦冬、五味子归经入肺胃，养胃润肺，降逆和中；朱砂归经入心肾，镇心安神，降气逐痰。以上共为臣药。炙紫菀、炙款冬花、杏仁、葶苈子、鹅管石、陈皮归经入肺，理气化痰，止咳平喘；川牛膝、当归归经入肝肾，活血化瘀，引药下行。以上共为佐药。生姜、大枣归经入肺胃，温中健脾，调和诸药为使。诸药合用，共奏温肾暖脾补肺、化痰逐瘀平喘之功。综上所述，可以看出，朱教授辨治此验案组方用药有三大特点。

一是阴阳同调。从此验案脉证可知，此乃真阳欲绝、命门大衰之亡阳危证。阴阳互根，日久阳损及阴，导致阴阳俱虚而呈阴阳离决之势。故治宜回阳救逆，大补真阴。所以朱教授首先选用附子、酒熟地黄这两味药物。附子大辛大热，气味俱厚，回阳退阴，彻内彻外，内温脏腑骨髓，外暖筋肉肌肤，上益心脾阳气，下补命门真火，既能追复散失之亡阳，又能峻补不足之元阳，有卓绝的回阳救逆、扶危救脱之功，尤适用于四肢厥冷、冷汗淋漓、脉微欲绝等亡阳危证。附子善补命门之火，益五脏之阳，为温补命门之主帅、回阳救逆之要药；其性善走，无处不到，为温通十二经脉之要药。本案患者不仅阳气欲脱，且病机尚有真阳枯竭，故朱教授在方中又用了酒熟地黄。本品苦甘而温，质润滋腻，能养五脏，化阴血，调肝肠，养心血，为血中之血药，补血调经之佳品；其性缓和，守而不走，能补肾生精，封填骨髓，为补肾生精之要药。方中熟地黄以滋补真阴，且又有当归身、麦冬、怀牛膝相助，其功更佳。如此相伍，则肾中元阴元阳则补，则真阳复真阴壮，五脏之阳得温，五脏之阴得滋。使阴阳相贯，气血同行，肺主呼气，肾主纳气，脾升胃降，气机舒畅，诸症自消。(https://www.daowen.com)

二是痰瘀同治。脾失健运，水湿内停，可聚而成痰。痰阻脉络，血行不畅，可致经脉瘀阻，终致痰瘀互结，壅阻气道，引发本证。故朱教授在方中一方面用生白术、茯苓燥湿健脾以绝生痰之源；一方面用陈皮、炙紫菀、炙款冬花、杏仁、鹅管石、葶苈子等理气化痰，降逆平喘。然痰瘀互结，瘀不去则痰不清，所以朱教授在方中又辅以当归身、怀牛膝化瘀逐痰。当归气轻味浓，能走能守，入心肝能生阴化阳、养血活血；走脾经能行滞气而散精微，且辛散通行，可补可破，能养血调肝，散瘀行滞，和血缓急，又苦甘质润，能化生阴血，润燥滑肠，解结通便。怀牛膝甘酸微苦，性善下行，能行血脉，清瘀血、破癥瘕、散恶血、通经水、除湿热、通淋闭，不仅能活血行血，引血下行，而且能通利小便，使痰湿自小便而解。如此相伍，则瘀祛痰清，痰化脉通，诸症自解。

三是标本兼顾。由于本验案脉证属标本俱急，故宜标本同治。所以朱教授在温肾暖脾补肺、化痰逐瘀平喘全力治标的同时，又用蛤蚧1对、红参30 g、紫河车20 g，以期全力固肾健脾、益气敛阴以治本。蛤蚧，禀属纯阴，其性主守，能温肾阳、益精血、补肺气、宁喘咳，为肺肾双利之要药，且用于滋补肺肾、纳气平喘，常与人参同用，如《圣济总录》独圣饼，《卫生宝鉴》人参蛤蚧散。紫河车禀受精血结孕之余液，气味甘温，为大补元气、滋阴补肾之要药，具有温而不燥、补而不滞的特点，尤以壮元阳、补元气、益精血、安神志见长。

同时，朱教授在方中配以红参，本品气味俱轻，味甘纯正，温而不燥，苦而强阴，补后天、益五脏、生气血、固真元，能大补元气，拯危救脱，独显奇功。如此相伍，则将回阳救逆、益气救阴、填精补髓、收敛固脱等熔于一炉。