二、辨证论治
1.辨证要点
哮喘辨证首当分别已发未发，然后辨其寒热、虚实。
（1）辨寒热：哮喘一病，寒热为其主要转化，故有“哮分寒热，喘分虚实”之说。而辨寒热首先当看痰，痰稠黄胶黏、咳吐不利为热，痰白或稀薄多沫为寒；其次，发病诱因可作为参考，伤暑热而发多为热，遇寒而发多为寒，也有寒包火者；还当看兼症，兼恶寒、发热、无汗、头痛表寒者多为冷哮，夹头痛、咽痛、发热、微恶风者多为热哮。
（2）辨虚实：从病程看，新病多实，久病多虚，已发多实，未发以正虚为主。从病证看，痰阻气壅，喉中响鸣，痰声辘辘，以咳出痰为舒，苔厚腻，脉弦滑，为实；气机壅滞，胸憋满闷，胁肋胀痛，以呼出气为快，哮鸣音细尖调高，舌红苔薄，脉弦，也为实；自汗恶风，易于感冒，因气候变化而发哮鸣，或面白神疲，食少脘痞，动则息促，腰酸肢软，为虚。以上可供临床辨证参考。
（3）辨风、痰、气、血：风邪作乱之哮病，诱发哮喘之因明确、起病骤急，多与体质禀赋有关。肝肾阴虚之体，风易内生；肺气不足、卫外不固之体，外风易入。
痰浊内伏之哮病，因有寒痰、热痰之别，进而发为寒哮、热哮。辨寒热部分已述其内容，可参照。
哮喘以气滞为主，多为外风或内风诱发之哮，可见胸憋满闷，喉中鸣响，干哮无痰，胸胁胀痛，呼出为快，怒郁后易发病，脉弦。
哮喘以血瘀为主，多哮病久发，缠绵难愈，面色晦暗，唇甲青紫，舌暗红或有瘀斑，胸胁疼痛。
2.鉴别诊断
哮病与喘证同为呼吸急促，临床上凭哮病的特点不难与喘证区分。
（1）哮病喘息，喉中哮鸣。《杂病源流犀烛》曰：“喘者，促促气急，噏噏痰声，张口抬肩，摇身撷肚。哮者与喘相类，但不似喘开口出气之多，而有呀呷之音。呷者口开，呀者口闭，开口闭口，俱有声音，呀呷二音，合成哮字。”《医学正传》 曰：“喘促而喉中如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘。”“哮以声响言，喘以气息言。”这说明喘是气道奔迫，主要在于气急；哮是气道挛急或气为痰阻，主要在于有声。
（2）哮病“夙根”可找，诱因可寻；而喘无“夙根”，实喘有邪，邪去喘安，虚喘多为久病，有脏虚特点。《杂病源流犀烛》云：“哮之一证……大都感于幼稚之时，客犯盐醋。”客犯盐醋，伤脾生痰，即留下“夙根”。
（3）哮病具有发作性、反复性、顽固性的特点，而喘证则无此明显特征。《临证指南医案》言哮“ 频发频止，淹缠岁月”，而言实喘为“ 邪散则喘亦止，后不复发”。虚喘多呈持续性，遇外邪易加重。
（4）哮病是一种独立疾病，喘证可并发于多种急慢性疾病过程中，鉴于哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延，可发展为经常性的痰鸣气喘，此又可列为喘证范围。
3.治则要点
哮病已发，以祛邪豁痰利气为主，随其病性寒热而施治。冷哮宜温化寒痰宣肺，热哮宜清化热痰肃肺，风邪诱发者重在祛风，瘀血阻络者重在活血。如久延兼虚者，又应适当兼顾。哮病未发，以扶正固本为主，区别脏腑之所属，了解肺、脾、肾所伤之主次，分别治以益肺、健脾、补肾。观其阴阳之偏虚，阳虚者应予温补，阴虚者则予滋补，以冀减轻、减少和控制哮喘发作。如寒热虚实错杂者，当兼治之。张景岳所言“扶正气者，须辨阴阳……攻邪气者，须分微甚……眷眷以元气为念”，堪为治哮准则。
4.分型论治
（1）已发。
①寒哮。
主症：喘息哮鸣，痰白而黏，或稀薄多沫，胸膈满闷如塞，面色晦滞带青，口不渴或喜热饮。
兼症：天冷或受寒易发，头痛，发热，恶寒，无汗，或形寒肢冷。
舌脉：苔白腻或白滑，脉浮紧。
证候分析：寒痰留伏于肺，为诱因所触发，痰升气阻，痰气搏击而喘促哮鸣。肺气郁闭，不得宣畅，痰出不利，而胸膈满闷如塞，咳痰白黏或稀薄多沫。阴盛于内，阳气不能宣达，故面色晦滞带青，形寒怕冷。阴寒内盛，尚未化热，故口不渴而喜热饮。舌脉皆为内有寒痰之象。外寒易引动内饮，故天冷或受寒则发。头痛、发热、恶寒、无汗为表寒表现。
治法：温肺散寒，化痰利气。
方药：射干麻黄汤加减。药用射干、麻黄宣肺平喘，豁痰利咽；干姜、细辛、半夏温肺蠲饮降逆；款冬花、紫菀、甘草化痰止咳；五味子收敛肺气；大枣和中。
加减：痰涌喘逆不得卧，可合三子养亲汤，也可加葶苈子泻肺降气涤痰。表寒里饮、寒象较甚者，可用小青龙汤配杏仁、苏子、白芥子、橘皮等化痰利气。哮病剧甚，确属有沉寒痼冷顽痰不化者，可考虑在密切观察下服用砒制剂（如紫金丹）以劫痰定喘，但砒易引起中毒，服用要非常小心，服量要小。若寒哮发作频繁，病久虚实并见，上盛下虚，发时喉中痰鸣如鼾声低，气短痰清，面色苍白，汗出肢冷，舌胖淡苔白，脉沉细，当温阳补虚、降气化痰，用苏子降气汤配党参、胡桃肉、紫石英、沉香、诃子之类，肾阳虚明显者伍以附子、补骨脂、钟乳石等。
方药：射干10 g，炙麻黄5 g，杏仁10 g，苏子10 g，橘皮10 g，半夏10 g，细辛3 g，葶苈子10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，甘草5 g。
②热哮。
主症：喘促哮鸣如吼，胸高气粗，咳呛阵作，痰稠黄黏，咳吐不利，烦闷不安。
兼症：汗出面赤，口苦，口渴喜饮，头痛，发热，微恶风。
舌脉：舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。
证候分析：肺内素有郁热痰伏，外邪侵犯，肺失清肃，痰热壅肺，肺气上逆，痰气搏击，故喘促哮鸣如吼、胸高气粗、咳呛阵作。痰热交结，故咳痰黏浊稠厚、咳吐不利。痰火郁蒸，则烦闷、自汗、面赤、口苦。病因于热，热灼津液，故不恶寒而口渴喜饮。舌苔黄腻，脉滑数，均是痰热内盛之征。痰热内蕴，外邪易从阳化热，故多兼风热表证。
治法：清热宣肺，化痰降逆。
方药：定喘汤加减。药用麻黄宣肺定喘，黄芩、桑白皮清热肃肺，橘红、半夏、款冬花、苏子化痰降逆，白果敛肺气，甘草和中。
加减：若寒邪外束，肺热内盛，可去白果，加生石膏，以解肌清里。表寒重者，酌配桂枝、生姜，或以大青龙汤加减。肺气壅实，痰鸣息涌不得卧，加葶苈子、广地龙。热痰壅实，阻塞气道，气急欲死，加吞猴枣粉。内热蕴盛，痰火熏蒸，舌苔燥黄，可加大黄、芒硝，或用宣白承气汤加礞石滚痰丸通腑以利肺。痰黄黏稠难咳出，酌配知母、海蛤粉、射干、鱼腥草、竹沥水等，或合入千金苇茎汤、小陷胸汤以清化痰热。若病久热盛伤阴，虚中夹实，气急难续，呛咳盗汗，痰少质黏，形瘦咽干，烦热颧红，舌红少苔，脉细数，当用麦门冬汤加沙参、五味子、贝母养阴清热、润肺化痰。若肾虚气逆，可配熟地黄、当归、山茱萸、紫石英、诃子等益肾纳气。
方药：炙麻黄5 g，杏仁10 g，黄芩10 g，半夏6 g，瓜蒌15 g，甘草5 g，葶苈子10 g，广地龙10 g，川贝母10 g，生石膏（先煎）30 g。
③风哮。
主症：哮喘骤然发作，干哮无痰，或痰少难咳出，胸膈满闷，诱因明确，或为情志不遂，或嗅特殊气味而发病。
兼症：咽干口燥，面色潮红，或萎黄不华，大便不爽。
舌脉：舌红瘦少津，苔少或无苔，脉弦细。
证候分析：风善行而数变。外风始受于肺，内风始生于肝。或禀赋不足，卫外不固，外风易从肺入，致肺失宣肃。或素体阴虚血亏，肝风易从内动，或肝郁气滞，木郁化火化风，致使肝肺气机升降失调，肺失清肃。或外风，或内风，皆可致肺气不利，痰升气阻，痰气搏击而发哮鸣喘促，此即“风摇钟鸣”之意。气机不利，则胸膈满闷，甚则胸胁胀痛。阴血不足，故面色萎黄不华。虚热灼津，故咽干口燥，痰少难咳出。虚火上炎则面色潮红。舌脉均为阴虚血亏之象。
治法：柔肝祛风利肺。
方药：过敏煎加减。药用柴胡疏肝解郁，防风祛除内外之风，乌梅、 五味子、甘草酸甘化阴、养阴柔肝、息内风，杏仁宣肃肺气，苏梗、苏子理气降气平喘，地龙咸寒，通络熄风。
加减：肝郁气滞明显，加枳壳、赤芍，取四逆散之意以加强疏肝理气之力。诱因明确，起病骤急，证偏热者，加僵蚕、蝉蜕以解痉熄风，或合入杨栗山升降散（大黄、姜黄、蝉蜕、僵蚕）以升降气机、熄风通络。证偏寒者，可加全蝎、川芎以解痉熄风通络。哮喘胸憋明显，哮鸣息粗，可加炙麻黄、葶苈子，取三拗汤、葶苈大枣泻肺汤之意以宣降肺气平喘。外寒内热，俗称“寒包火”，可加麻黄、生石膏，取麻杏石甘汤之意以宣肺清热平喘。若有蛔虫内伏，也可先服乌梅丸汤驱虫安蛔，后再服此方。
方药：柴胡10 g，防风10 g，乌梅8 g，五味子6 g，生甘草5 g，杏仁10 g，苏梗子10 g，地龙10 g。
④瘀哮。
主症：哮喘久发，缠绵不愈，胸闷胁痛，爪甲青紫，面色晦暗。(https://www.daowen.com)
兼症：急发常夹有口苦、咽干、便干、腹胀，女子多伴有月经不调，或有轻度浮肿。
舌脉：舌紫暗或有瘀斑，脉沉涩。
证候分析：哮喘久发，肺气不利，肝肺气机不畅，气血失和，气滞则血瘀，瘀血内停，故爪甲青紫，面色晦暗，舌有瘀斑，脉涩，女子月经不调。瘀血内阻，少阳枢机不利，复感外邪，易成少阳、阳明实热夹瘀之证，故见咽干、口苦、便干、腹胀。
治法：活血化瘀，降逆平喘。
方药：血府逐瘀汤加减。此方以柴胡、枳壳、芍药、甘草疏理气机，桃红四物汤活血通络，桔梗、牛膝一升一降，通达气血。
加减：若肝血不足，脾湿内停，且痰浊瘀血互结，可用当归芍药散（当归、川芎、赤芍、茯苓、白术、泽泻）加苏梗、杏仁、地龙、麻黄等宣降肺气之品。若出现少阳、阳明实热夹瘀之象，可用大柴胡汤合桂枝茯苓丸（柴胡、枳实、半夏、黄芩、芍药、大黄、生姜、大枣、桂枝、茯苓、桃仁、牡丹皮）加减，以通达少阳、阳明气血，使肺气宣畅。
方药：当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，茯苓12 g，柴胡10 g，黄芩10 g，枳壳10 g，半夏10 g，熟大黄4 g，苏子10 g，杏仁10 g。
冷哮、热哮以痰分证；风哮虽为风邪诱发，实以阴虚气滞为主；瘀哮是瘀血内阻，气滞血瘀，肺络失和。临床上，四种哮喘各有主症，当细心审辨。因风邪、痰浊、气滞、血瘀易相合为病，故治疗上既应针对主症之邪浊以立法处方用药，又应适当配伍祛除其他邪浊之品，即应当注意各证型相兼的治疗。
（2）未发。
①肺虚。
主症：自汗，恶风，常易感冒。每因气候变化而诱发。发前打喷嚏，鼻塞，流清涕，面色苍白，咳痰清稀色白。
兼症：气短声低，或喉中常有轻度哮鸣。
舌脉：苔薄白，质淡，脉细弱或虚大。
证候分析：卫气虚弱，不能充实腠理，外邪易侵，故自汗、 恶风、常易感冒，每因气候变化而诱发，发前先见鼻塞、流涕、打喷嚏；肺虚不能主气，气不化津，痰饮蕴肺，故气短声低、 咳痰清稀色白；面色苍白、舌脉均为肺气虚弱表现。
治法：补肺固卫。
方药：玉屏风散加味。药用黄芪益气固表，白术、甘草健脾补肺，防风祛风，以助黄芪实表固卫。
加减：若怕冷、畏风明显，加用桂枝汤，以桂枝、白芍、姜、枣等调和营卫。若肺气阴两虚，咳呛，痰少而黏，口咽发干，舌质偏红，用生脉散加北沙参、玉竹、黄芪等益气养阴，或用补肺汤，以人参、黄芪补气，熟地黄、五味子养阴，紫菀、桑白皮化痰降气止咳。
方药：生黄芪12 g，防风8 g，白术5 g，炙甘草5 g，党参10 g，麦冬10 g，五味子10 g，冬虫夏草5 g。
②脾虚。
主症：平素食少脘痞，大便不实，易因饮食不当而诱发。
兼症：倦怠气短，食油腻易于腹泻，言语无力。
舌脉：苔薄腻或白滑，质淡，脉细软。
证候分析：脾虚健运无权，故食少脘痞、大便不实，常因饮食不当而诱发；中气不足，故倦怠气短、语言无力；苔薄腻或白滑，质淡，脉细软，皆属脾气虚弱之候。
治法：健脾化痰。
方药：六君子汤加减。药用党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，陈皮、半夏理气化痰。
加减：若形寒肢冷便溏，痰白清稀，为脾阳不振，加桂枝、干姜以温脾化饮。
③肾虚。
主症：平素短气息促，动则甚，吸气不利，腰酸腿软，劳累后哮喘易发。
兼症：偏阳虚，畏寒肢冷，面色苍白，自汗；偏阴虚，颧红，烦热，盗汗。
舌脉：阳虚，苔白，质胖嫩，脉沉细；阴虚，舌红少苔，脉细数。
证候分析：久病肾虚，摄纳失常，气不归原，故气短，动则甚，吸气不利；精气亏乏，则腰膝酸软，劳累易发；阳虚则见外寒之征，阴虚则有内热之候。
治法：补肾纳气。
方药：金匮肾气丸或麦味地黄丸，辨其阴阳予以选用，前方偏温肾助阳，后方偏益肾纳气。
加减：阳虚明显，加补骨脂、淫羊藿、仙茅、鹿角片或鹿角胶；阴虚去温补之品，重用生地黄，加当归、女贞子、阿胶、龟板胶等。肾虚不能纳气明显，可于上两方中加胡桃肉、冬虫夏草、紫石英，或用参蛤散配河车粉常服。
方药：生地黄12 g，熟地黄12 g，山茱萸10 g，茯苓12 g，当归 10 g，补骨脂10 g，女贞子10 g，陈皮10 g，五味子8 g，苏子10 g 。
肺虚、脾虚、肾虚虽有各自特点，但临床每多错杂并见，治疗时既应区别主次，又需适当兼顾。难以区分主次者，可平补三脏。又无论寒哮、热哮，经年累月，反复发作，缠绵不愈，多夹瘀血，可在治方中酌加桃仁、川芎、当归、丹参等活血药。
该证治疗上，除内服之外，尚有其他疗法，如外贴、中药气雾剂、针灸、割治、埋线、指压等，可在辨证论治的原则下选择应用。
《张氏医通》记载有白芥子涂法，可减轻发作症状及减少发作次数。方药：白芥子、延胡索各30 g，甘遂、细辛各15 g，麝香1.5 g，研末，杵匀，姜汁调涂于肺俞、膏肓。另外，洋金花气雾剂、艾叶油气雾剂等均有一定疗效。
（3）哮病危候：阳气暴脱，痰瘀闭窍。
舌脉：脉微欲绝，舌色紫暗，苔腻或滑。
证候分析：哮病久发，正气日虚，或因外邪急袭，闭郁肺气，阴阳格拒，致阳气暴脱、痰瘀闭窍。
治法：回阳救脱，化痰袪瘀。
方药：四味回阳饮加减。药用附子、干姜化浊阴以回阳，人参、甘草益气固脱。面色青紫、舌紫者，加桃仁、红花活血化瘀；神志昏昧，加菖蒲、郁金、麝香少许以醒窍；阳气津液两脱者，或用西洋参，或上方加山茱萸、麦冬、五味子。
本证调理方面，必须注意避风寒，饮食宜清淡，慎戒异味、灰尘、海鲜等，以杜生痰之源。故《诸证提纲》曰：“欲拔病根，必断厚味。”《类证治裁》云“须避风寒，节厚味”。此外，还当防止过劳，避免情志刺激。
总之，哮病是临床上常见而难根除的肺系疾病，发时痰气交阻，表现为邪实之证。反复发作，气阴耗损，肺、脾、肾渐虚，则平时表现为正虚之证。前人有“发时治标，平时治本”“发时治肺，平时治肾”“平时补肺益肾，发时止哮平喘”之说，但发作时，正虚与邪实错杂也不少见，治当分清主次，视邪正缓急虚实，以侧重用药。更须注意寒热的相兼、转化以及寒包火、寒痰化热、热证转从寒化等情况，以确定相应治则。平时治本的措施，应分清肺、脾、肾何脏虚甚，在抓住重点的基础上适当兼顾。因肾为先天之本、五脏之根，故补肾更为重要。