咳嗽变异性哮喘辨治
咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。近年来，咳嗽变异性哮喘的发病率有上升趋势，引起了中西医学术界广泛关注。
1.从咳论治，谨守病机
（1）病因病机：别于哮病，咳嗽是CVA的特征性临床表现，由于具有气道高反应性而不同于其他疾病导致的咳嗽。气道高反应性是指气道本身对各种特异性或非特异性刺激的反应性异常增高，主要表现为气道平滑肌异常收缩、支气管痉挛和黏液腺体分泌功能亢进。CVA虽以咳嗽为主要临床表现，没有明显的喘息、气促，但由于存在气道平滑肌的异常收缩、支气管痉挛和黏液腺体分泌功能亢进，故其本质仍然是哮喘。
从中医而言，CVA和哮喘分属咳嗽和哮病，其病因病机同中存异。二者均外因感受六淫，内因饮食、情志、劳倦，致脏腑功能失调，发病与风、痰、气、瘀、虚密切相关，但因感邪深浅、病邪兼夹、病理反应程度、“夙根”轻重有无不同而致主症各异。
①感邪深浅：哮喘感邪较深，病情较重；CVA感邪轻浅，病情较轻。
②致病因素：风邪为哮喘发作的诱因，痰浊内伏往往与气郁（气滞）、血瘀互为因果，痰可酿瘀，瘀能生痰，痰夹瘀血，结成窠臼，潜伏于肺，遂成哮病的“夙根”。风邪在CVA则贯穿于疾病发生、发展和演变过程的始终，气、痰、瘀为CVA的主要病理因素，三者互为因果，一邪独盛或数邪相兼，以气病（气逆、气滞、气郁）为关键，气病致痰、瘀内生，CVA虽有痰、瘀内停，但未成留伏“夙根”。
③病机：哮喘发作时的病机关键是痰阻气闭；咳嗽辨治首分外感内伤，但无论外邪犯肺还是脏腑功能失调，其基本病机为肺失宣肃、肺气上逆。
④兼夹：根据感邪寒热和体质因素，哮喘可夹寒夹热；而CVA易兼燥夹火，外感以风热、风燥多见，内伤以心肝火旺（实火）、阴虚火旺（虚火）多见。
⑤正虚决定预后：CVA和哮喘除风、气、痰、瘀邪实之外，亦有本虚一面，虚可因先天禀赋不足而成，更多为后天调养失宜，或因病而致。若正虚日久不复，则痰、瘀等“夙根”内伏导致咳、哮反复，缠绵难愈，CVA久咳亦可成为哮喘。
综上所述，从病情言，CVA较轻，哮喘较重。CVA临床以咳为主症，当从咳论治，基本病机为肺失宣肃、肺气上逆，病机特点是风盛气逆；哮喘以发作性喘息伴喉中痰鸣为主症，当从哮论治，应从风、痰、气、瘀、虚审视病机，病机特点是痰气交阻、气道挛急。
（2）把握特点，从咳论治：咳嗽是肺系多种疾病的一个症状，又是具有独立性的一种疾病。咳嗽辨治分外感和内伤，外感咳嗽病因不外风、寒、暑、湿、燥、火六淫之气及疠疫之邪，内伤咳嗽根本病因为肺脏功能失调，直接病因为痰、湿、水饮、气滞、郁火、瘀血等病理产物。CVA隶属咳嗽范畴，病因亦分外感、内伤，无论外感内伤，病邪均以风为导引，风盛气逆是其病机主要特点，临床多见咳声短促洪亮，气急气促，咽喉发紧，严重者可伴喉中哮鸣音，这些特点尤其以疾病初期显著。由于气道挛急，程度较哮喘轻，因此临床仅见咳嗽或伴有咽喉发紧，未见典型哮喘发作。又风邪致病，易兼燥兼火，因此CVA所致咳嗽多兼见咽干、咽痒甚至气道焦灼感。总之，CVA外因感受六淫，内因脏腑功能失调，基本病机为肺失宣肃、肺气上逆，风盛气逆，气道挛急是病机关键，病位在肺，而与五脏相关，以肝、脾、肾为要。
2. 从风立论，肝肺并调(https://www.daowen.com)
风为百病之长，善行而数变，CVA以外邪为诱因，慢性干咳为主症，反复发作、骤发骤止为特征，咽干咽痒、咽痒即咳、难以克制为主要兼症，与风邪致病特点极相合，因此，风邪是本病发生、发展和演变过程中的主要致病因素之一。
（1）风有内风、外风之别。外风始受于肺。外风为六淫之首，善行而数变，为阳邪，主动主升，好犯高位。肺主气，为五脏之华盖，外合皮毛，上连喉咙，开窍于鼻，司呼吸，为气机出入升降之道，主清浊之宣通，以降为顺，以宣为贵。因肺为娇脏，畏寒畏热，喜润恶燥，不耐邪侵，故外邪（包括六淫和烟尘邪气）或从鼻窍吸入，由喉咙以至于肺，或从皮毛侵入，邪从所合而至于肺，致肺气遏不宣、宣肃之功失常，或邪壅气道，肺失布津，津聚为痰，痰气相合，气道不利。肺气上逆，风盛挛急而致咳嗽、气急、口干喉痒。风邪留恋，风伏肺金，则久咳不愈。
内风始生于肝。肝为风脏，五行属木，体阴而用阳。若肝热素盛，或肝郁日久，皆可化火生风，此为实风；肝肾阴血亏虚，或女子经期，肝血下注胞宫，肝体失养，皆可致阴不潜阳，风阳内动，此为虚风。CVA的发生常与情志变化、肝失疏泄、肝气上逆犯肺密切相关。肝经气火上逆，上扰犯肺，风痰交阻气道，则发为痉性阵咳，以呛咳、胸闷、咽干为特点。
风从外受者，当祛外风。祛风寒之药如麻黄、苏叶、桔梗；祛风热之药如荆芥、牛蒡子、桔梗、金银花、连翘、桑叶等。常用方剂为止咳散，该方用于外感迁延不愈，表邪未净，或愈而复发，喉痒咳痰不畅者，临床可以根据寒热证候不同加减灵活使用。
风从内发者，当息内风。柔肝熄风之药如当归、白芍、五味子、乌梅等，方如过敏煎；平肝熄风之药如钩藤、石决明、生赭石、紫石英、白蒺藜、天麻等；搜风通络之药如地龙、僵蚕、全蝎、蝉蜕等，方如升降散。临床对久咳、燥咳者常用南沙参、桑叶、炙枇杷叶、百合等开郁润燥。
（2）肝肺并治，调肝理肺。肝肺两脏共司气机升降，主气在肺，调气在肝；共主气血调畅，肝主疏泄，肺主治节。肝肺相克乘侮互制，金伐木荣，木火刑金。《灵枢·经脉第十》曰：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”有此经络联系，肝肺两脏关系更为密切。由于肝肺两脏生理密切相关，病理方面亦相互影响，肺卫不固与肝肾阴虚阳亢常兼见。在CVA的治疗中应重视肝肺并调，立法崇尚和解，提倡用调肝理肺法。调肝，意即疏肝、平肝、清肝、养肝（柔肝）；理肺，意即宣肺、肃降、清肺、温肺。合为一法，分则数法。调肝理肺法之精髓在于调畅气机。
3.安和五脏，助肺宣降
对于CVA的治疗，虽强调从风立论，肝肺并调，但由于“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，故同时重视调和诸脏（腑）以助肺气宣降。如调理中焦脾胃，以助肺之降；肺肠同治，调节升降平衡；补肾益肺，调整出入平衡。五脏调和，外风不受，内风不起，痰瘀不生。脾居中央以灌溉四脏，上可培土生金以生肺气，下则充养先天以益肾气，又可生化气血以养肝，健则五脏俱荣。临床若CVA兼见脾胃症状，临床多于治肺方中合入二陈汤、参苓白术丸、苓桂术甘汤等方培土生金以治痰源；以玉屏风散、四君子汤等方化裁，益气固表以防风犯；以半夏泻心汤与治肺药合方化裁，苦降辛开以利脾胃运化、气机升降。在疾病缓解期常用怀山药、炒白术、白扁豆、薏苡仁等能补能运、甘淡健脾之品，以恢复脾胃受纳与健运之职。
肺与大肠经脉相互络属，互为表里，肺主宣发和肃降，大肠传化糟粕，肺气的肃降有助于大肠传导功能的发挥，大肠传导功能正常，则有助于肺的肃降。在CVA治疗中应注意保持患者大便通畅，使糟粕得下，肺气得降，气机调畅。临床见咳嗽气粗，伴有寒热，大便数日不解，苔黄，脉弦滑，多用宣白承气汤化裁宣肺通便以治肺热肠实。若痰热内结，咳痰黄稠、胸闷而大便不畅者，又常以瓜蒌合黄芩、半夏、枳实等，并自拟蒌芩止嗽方。
《类证治裁·喘症论治》曰：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”肺肾升降有序，才能升清降浊，完成人体真气的生成布化。补养先天有益于后天，补肾的目的实为健脾益肺，肾强脾健肺荣，则机体升降出入平衡、气机调畅，咳嗽不发。临床根据肾阴、肾阳不足辨证，加用滋肾阴或补肾阳的药物。
肺失宣降，肺气上逆，是CVA的基本病机，治疗以宣降肺气、调畅气机为要，因此，无论从何脏入手，最终必须能助肺宣降，方能取得较好的疗效。总之，针对CVA，武老师主张病证结合，从咳论治；审病机，强调肺失肃降，风盛气逆，气道挛急；辨证候，重视外感内伤，尤当辨外感导致内伤，抑或内伤基础上的外感；论治则，崇尚和法，提倡调肝理肺，宣畅气机，安和五脏，使气机升降出入调达，咳嗽自愈。