第一节 概述
外科营养不单纯是提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本结构，达到有利于患者康复的目的，主要包括两方面的内容：①外科手术作为对机体的一种创伤，可引起一系列内分泌及代谢的改变，这一改变虽有利于机体对创伤的耐受，但已导致机体内物质的高度消耗，因此，保证术前的患者有足够的物质储备，以利于耐受手术，是外科营养需要解决的课题，②在机体经受手术后，短期的高度消耗，及时补充营养，使机体尽快获得正氮平衡，减少感染和并发症的发生，以利于伤口（或切口）迅速愈合，全身康复，是外科营养的又一需要解决的重要课题。
一、外科患者的营养物质需求
1.热能
热能的需要量是基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用的总和。
一般中等体重的住院准备手术的患者，体力活动减少，若仅仅起来坐在床边活动，则仅需增加基础代谢的10%左右；若能起床活动，则增加基础代谢的20%～25%；安静卧床发热的患者，则体温每升高1℃，增加基础代谢的13%，明显消瘦的患者，应按其理想体重计算。
术后无并发症，热能需要量应略高于术前，约增高10%；若有腹膜炎等并发症，则需增加20%～25%。
2.糖类（碳水化合物）
糖类是供给热能最经济的物质，并且体内某些组织主要利用糖类作为热能来源，如红细胞、骨髓、周围神经和肾上腺髓质，以及为创伤愈合所必需的成纤维细胞和吞噬细胞也利用葡萄糖作为主要热能来源，故糖类应占总热能的60%～70%，正常健康人（70kg体重者）每日摄入糖类少于3780kJ（900kcal），则从膳食中摄入的蛋白质也一起作为燃料消耗掉，故对健康人或外科患者都应摄入充足的糖类，术前若获得充足的糖类，还有保护肝脏的作用，有利于患者对手术的耐受，术后补充糖类，一方面是糖类最易消化吸收，对术后的消化功能欠佳者尤为适宜；另一方面是节省蛋白质，有利于机体转入正氮平衡和康复。
3.脂肪
脂肪较糖类难以消化吸收，但由于脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K+等需与脂肪一起被吸收，并且适量的脂肪可改善食物的口味，故膳食中应含有一定量的脂肪，以占总热量的20%～30%为宜，但对肠胃功能不好的外科患者，脂肪摄入量应降低，但也应考虑到必需脂肪酸的需要（特别是长时间依靠肠外营养的患者），在脂肪的品种上，应选择中链三酰甘油（甘油三酯），而不选择长链三酰甘油，因前者较后者易于消化吸收，可直接进入门静脉（无须经乳糜管、淋巴管系统）至肝脏，也易于氧化。
4.蛋白质
成人蛋白质需要量应占总热量的10%～15%，75%～80%的外科患者需进高蛋白膳食，每日以150～200g为宜，并应注意蛋白质的质量，若术前患者已有营养不良，且血浆白蛋白含量低于3%，则应推迟手术1～2周，积极补充蛋白质和营养，改善体质，手术患者蛋白质缺乏将有以下不良影响。
（1）血红蛋白和血浆蛋白含量降低，术前即处于最低的循环血容量，以维持血红蛋白和血浆蛋白接近正常水平，若经受手术和麻醉，由于失血或血流动力学的改变，使有效循环血容量进一步减少，患者的代偿能力低，轻度变化即可出现低血容量休克。
（2）蛋白质缺乏，血浆白蛋白减少，血浆渗透压也随之降低，易出现细胞间水肿，术后易出现切口处水肿，妨碍愈合，若为肠吻合，可因吻合口水肿引起梗阻。
（3）免疫功能减退，网状内皮细胞萎缩，抗体的形成也有缺陷，因而易发生感染，感染后控制也较困难。
（4）营养良好的患者，术后机体即使处于负氮平衡，伤口也可正常愈合；而蛋白质缺乏的患者，愈合推迟，若组织水肿，容易感染，形成长期不愈合的伤口。
（5）蛋白质-能量营养不良的患者，由于动用体脂，肝脏易出现脂肪浸润，影响肝脏功能，若经受手术，在麻醉及机体处于高度消耗时，都需要肝脏充分发挥其作用，这样势必加重肝脏功能的障碍和削弱患者对手术的耐受。
蛋白质营养对外科患者有特别重要的意义，应充分保证其数量和质量，在术后反应期，应在各种必需氨基酸的基础上特别考虑支链氨基酸的供给，以满足体内糖原异生作用的需要，从而节省肌蛋白的消耗；在伤口愈合和全身康复阶段，应考虑到伤口愈合特别需要的含硫氨基酸以及胶原中含量高的各种氨基酸。
5.维生素
对手术前已有维生素缺乏的患者，术前即应充足地补充，对于本来营养状况良好的患者，术后，脂溶性维生素的供给不必超过正常需要量太多，水溶性维生素则以2～3倍于正常需要量来供给较为合适，Pauling提出维生素日摄入量，不应停留在推荐膳食供应量（RDA），而应以能使多数人维持最佳营养状态，对防病治病最有效的摄入量为指标，认为维生素B1应摄入推荐膳食供应量的3倍，维生素C应摄入推荐膳食供应量的50倍，鉴于水溶性维生素的毒性很低以及体内不易储存，目前外科患者的每日推荐量皆稍高：维生素B15～10 mg，维生素B25～10mg，烟酰胺100mg，泛酸20mg，吡多醇4mg，叶酸400μg，维生素C500mg以上。
脂溶性维生素，鉴于补给过多易出现毒性作用，并且脂溶性维生素可在肝脏中储存，因此，对于营养状况良好的患者，术后一般不予额外补充，但对骨折患者可考虑或适当补充维生素D.对肝、胆外科患者，有阻塞性黄疸时或肠道手术前用磺胺药或抗生素时，因改变了肠道菌丛，减少了肠道细菌合成维生素D，都应注射维生素K+。
6.矿物质及微量元素
创伤后随着尿氮的丢失，铁、钾、镁、锌、硫及磷的排出都增加，排出量及持续时间随创伤严重程度而异，术后及康复期皆应注意适当补充，除前已述及者外，尚应特别注意补钾，因为缺钾常见于慢性消耗性疾病、营养不良、长期负氮平衡、胃肠液丢失的患者，若术前即有以上情况，术后康复阶段，需要在饮食中增加钾的含量。
二、患者营养状态评估
由于不良的营养状态直接影响外科疾病的发展，而且营养不良被证实与术后并发症和病死率上升有关，营养支持尤其是TPN，不但价格昂贵，而且会由于应用不当而造成损害，不加选择地进行营养支持是禁忌的，因此，手术期的风险评估应该包括营养评价，营养状态评估的目的就是筛选出那些可能从营养支持中获益的患者，这种评估提供了患者营养不良的严重程度及持续发展的危险性。(https://www.daowen.com)
1.临床指标
完整的病史采集和详细的体格检查是任何营养状态评估指标中最基本的项目，冗长的病程伴有明显的厌食、吞咽困难、恶心呕吐、腹泻或不自觉地体重丢失，常表现为临床上的营养不良，近期进行性的，不自觉的体重丢失是临床上判断营养不良严重程度和潜在危险的指征。
体重是最常用的体格检查项目，其主要决定于患者体内的水合状态，并不代表身体内各种组织的组成，所以体重改变不能准确反映患者营养状况的变化，体重指数（BMI）[体重（kg）/身高2（m2）]被认为是一个有用的指标，它不受性别影响，而且包括了身高的因素，BMI少于18被认为是中度或重度的营养不良，连续的体重测定可作为瘦体组织增加或减少的可信指标。
皮褶厚度能有效反映肿瘤患者的脂肪贮积，由于其简单性和非侵入性的特点，在临床上已被广泛用于身体脂肪的测量，皮褶厚度由双层皮肤和皮下脂肪组成，测量部位：肱二头肌、肱三头肌、肩胛下、髂骨上，临床上常用测量部位为肱三头肌，我国尚无群体调查的理想数值，可采用患者治疗前后的对比值。
上臂肌肉周径可判断机体无脂肉质的储存，临床上常用的测量部位为肱三头肌，以软尺先测量臂的围径，上臂肌肉周经（cm）=臂围经（cm）-肱三头肌皮肤褶厚度×3.14。
2.实验室检查
内脏蛋白质的状况有助于诊断营养不良及程度，常用的内脏蛋白的实验室检测包括人血白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白，白蛋白在肝脏合成，其半衰期为20天，正常血清浓度为3.5～5mg/dL，众多的研究显示，人血白蛋白水平下降与术后并发症和病死率上升有关，白蛋白作为营养指标有以下不足：
（1）白蛋白水平代表内脏蛋白水平，有平稳的合成速度，不适宜用于急性病期。
（2）较长的半衰期不能反映急性营养改变。
（3）血清水平下降，见于营养不良以外的多种情况
（4）血清水平受体内水整合状态和重新分布的影响。
尽管如此，测定白蛋白水平，依然是最常用的反映内脏蛋白质合成的指标，转铁蛋白具有半衰期短的特点，细胞外储存量仅4mg，被认为是测定蛋白质量变化的一项较敏感指标，能比白蛋白更好、更快地反映蛋白和能量的变化，视黄醇结合蛋白（RBP）和甲状腺素结合前白蛋白（TBP），合成场所也在肝脏，TBP与RBP在血液循环中呈1:1的比值，且半衰期短（RBP为10～12h, TBP为2～3d），这些蛋白能立即反映肝脏的蛋白质合成状况，为患者的营养状态提供信息。
一些研究者发现外科患者术后并发症和病死率的增高与免疫抑制有关，衡量营养不良对免疫抑制的影响以及疾病本身对免疫功能的损害程度是非常困难的，尽管营养不良可影响抗体生成和细胞免疫能力，但对细胞免疫损害较早，也较为严重，评价细胞免疫功能可用皮肤抗原的迟发型超敏反应（DTH），用来诱导DTH反应的抗原包括：①提纯的蛋白类物质；②念珠菌；③链激酶/链道酶；④毛发癣菌素；⑤流行性腮腺炎皮肤抗原；⑥二硝基氯苯（DNCB），测定方法是将抗原注射到真皮中，经24～48h，观察结果：硬结直径＞5mm为阳性，对所有抗原的刺激均无硬结者可判断为无反应性，评价体液免疫常用总淋巴细胞计数，正常值为1500/mm3，营养不良者常下降，但是影响这些指标的因素较多，特异性较差。
大部分临床医师能有效地评价患者的营养状况，最合适的营养不良检查方法同时也应是方便使用的方法，另有一些用数学公式和实验室测量技术衍化的营养估价方法，可能对病情的归类和临床研究分级有利，却对临床上营养补偿无良好的指导意义，表1-1列出了营养不良程度的评定（只以体重、人血白蛋白、转铁蛋白、迟发型超敏反应试验为依据）。
表1-1 营养不良的临床评价
所有需要进行外科治疗的患者都应该进行营养状况的评价，没有或仅有轻度营养不良的患者只需进行膳食调整，中度营养不良的患者应予营养补充，而重度营养不良的患者应请营养学专家会诊做进一步的营养评估及营养支持。
三、营养不良的类型
根据全面营养评定的结果，可以了解患者是否存在营养不良，营养不良的严重程度，并判定营养不良的类型，营养不良主要有3类：
1.蛋白质营养不良（低蛋白血症性营养不良）
营养良好的患者在严重疾病时，因应激状态下的分解代谢增强和营养素的摄取不足，致人血白蛋白、转铁蛋白降低，细胞免疫及总淋巴细胞计数也降低，但人体测量的数值（BMI、肱三头肌皮褶厚度，上臂肌围）正常，临床上易忽视，只有通过内脏蛋白和免疫功能的测定才能诊断。
2.蛋白质-能量营养不良
机体由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，是临床上易于诊断的一种营养不良，表现为体重下降，人体测量数值均降低，但人血白蛋白可维持在正常范围。
3.混合性营养不良
由于长期营养不良而出现上述两种营养不良的某些特征，是一种非常严重、危及生命的营养不良，骨骼肌及内脏蛋白均有下降，内源性脂肪与蛋白质储备空虚，多种器官功能受损，感染及并发症的发生率增高。