肠外营养的实施
肠外营养是临床营养支持的重要组成部分，自从1968年Dudrick首次通过中心静脉进行营养支持以来，经过几十年的临床实践，肠外营养从理论、技术到营养制剂都得到了很大的发展，取得了显著成就，目前，肠外营养已被临床普遍接受，其疗效也得到大家的公认，已成为临床上肠功能衰竭患者及危重患者治疗中必不可少的措施之一。
一、营养制剂
肠外营养的营养素包括水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素，临床上必须根据患者实际需要、代谢情况准确地给予，因为接受肠外营养的患者不能控制营养素的吸收，所有经静脉给予的营养素均参与代谢或排泄。
1.碳水化合物制剂
碳水化合物主要生理功能是提供能量，此外，碳水化合物还参与构成人体代谢过程中的一些重要物质，如DNA、RNA、ATP和辅酶等，葡萄糖是目前临床上肠外营养中最主要的碳水化合物，葡萄糖制剂来源丰富，价廉，无配伍禁忌，最符合人体生理要求，能被所有器官利用，其省氮效应早已肯定，是临床上应用最多的能源物质，人体对葡萄糖代谢的最大利用率一般约为6mg/（kg·min），超量后易引起高血糖和糖尿，长期过量输入会转化成脂肪沉积在肝等内脏和组织，严重应激状态下患者，葡萄糖氧化障碍和胰岛素阻抗，此时每日葡萄糖供给量应少于250～300g为宜，输入速度应低于3～4mg/（kg·min），以避免因葡萄糖摄入过量所致的代谢副作用，目前临床上常用的葡萄糖制剂的浓度为5%～50%。
2.氨基酸制剂
氨基酸是肠外营养时的氮源物质，输注氨基酸液的目的是提供机体合成蛋白质所需的底物，由于各种蛋白质都由特定的氨基酸组成，因此输入的复合氨基酸液中氨基酸的配比应该合理，缺少某种（些）氨基酸或其含量不足，则氨基酸的利用率和蛋白质的合成受到限制，从而影响肠外营养的疗效，目前市场上有不同浓度、不同配方的氨基酸溶液，成人常规使用的氨基酸溶液中含13～20种氨基酸，包括所有必需氨基酸，氨基酸的浓度也有3%，5%，7%，8.5%，10%，甚至更高浓度等多种，临床上在选择氨基酸制剂时最好应用含氨基酸种类较齐全的溶液，高浓度的氨基酸产品适用于需要氮量但又需要限制液体摄入量的患者。
3.脂肪乳制剂
脂肪乳制剂是肠外营养中理想的提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸的静脉制剂，它具有能量密度高、等渗、不从尿排泄、富含必需脂肪酸、对静脉壁无刺激、可经外周静脉输入、不需要胰岛素、无高渗性利尿等优点，脂肪乳制剂与葡萄糖合用还可起到省氮效应。
（1）长链脂肪乳制剂：长链脂肪乳制剂是含12～18个碳原子的长链甘油三酯（LCT），不仅为机体提供了能量，也提供了大量生物膜和生物活性物质代谢所必需的不饱和脂肪酸，可以预防或纠正必需脂肪酸缺乏症，近年来的研究发现，长链脂肪乳制剂中的亚油酸含量过高，抗氧化剂含量较低，在创伤、感染等高代谢状态时，可影响粒细胞活性，导致机体免疫功能受损，脂质过氧化增加，对机体有一定的损害。
（2）中/长链脂肪乳制剂：中链甘油三酯（MCT）含6～8个碳原子，MCT分子量较LCT小，水溶性较LCT高100倍左右，水解速度快而完全，由于MCT不含必需脂肪酸，同时，纯MCT输注时有一定神经毒性作用，因此，目前临床上应用的中/长链脂肪乳制剂是以两种形式存在，其一是将MCT与LCT按1:1的重量比物理混合而成；另一种是将MCT与LCT在高温和催化剂的作用下水解后再酯化，在同一甘油分子的3个碳链上随机结合不同的中链脂肪酸和长链脂肪酸，形成结构型甘油三酯，研究发现，物理混合或结构型的中/长链脂肪乳制剂比较长链脂肪乳制剂氧化更快、更完全，能较快彻底地从血中被清除，更有利于改善氮平衡，对肝脏及免疫系统的影响小，因而是更理想的能源物质，临床上应用日趋广泛，大有取代传统长链脂肪乳制剂之势。
（3）含橄榄油的脂肪乳制剂：含橄榄油的脂肪乳制剂由20%大豆油和80%富含单不饱和脂肪酸的橄榄油组成，同时富含大量具有生物活性的α-生育酚，可减少脂质过氧化的发生，临床实践证实，含橄榄油的脂肪乳制剂具有良好的安全性和耐受性，可选择性调节免疫应答，维护机体免疫功能，减少炎性反应的发生，是临床上值得推崇的新型脂肪乳制剂。
（4）含鱼油的脂肪乳制剂：含鱼油（富含ω-3脂肪酸）的脂肪乳制剂可保护组织微循环及机体免疫功能，减少炎症反应和血栓形成，改善自身免疫性疾病等慢性病的，将对创伤后、早期败血症、肿瘤及危重患者带来益处，最新上市的脂肪乳制剂（SMOF）是将大豆油、中链甘油三酯、橄榄油及鱼油按一定比例物理混合而成，减少了ω-6脂肪酸的含量，增加了ω-3脂肪酸的含量，并提供了大量单不饱和脂肪酸和α-生育酚，被认为可以最佳调节机体的免疫功能，起到良好的临床效果。
目前临床上脂肪乳制剂有10%、20%及30%几种浓度，10%的脂肪乳制剂供能为4.62J/mL，20%的脂肪乳制剂供能为8.4J/mL，30%的脂肪乳制剂供能为12.65J/mL。
4.电解质制剂
电解质是体液和组织的重要组成部分，对维持机体水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的应激性及营养代谢的正常进行均有重要作用，肠外营养支持中应给予适量电解质，患者对电解质的需要量变化较大，每日的补给量不是固定不变的，需根据临床综合分析后确定，现有的电解质制剂一般均为单一制剂，主要是各种浓度的氯化钠、氯化钾、碳酸氢钠溶液及葡萄糖酸钙、氯化钙、硫酸镁及乳酸钠溶液，必要时也可使用谷氨酸钠和谷氨酸钾制剂，无机磷制剂（磷酸二氢钾、磷酸二氢钠等）虽可用来补充磷，但在配制营养液时如与钙、镁离子相混合则可产生沉淀，输入后将引起不良反应，有机磷制剂格利福斯的成分是甘油磷酸钠，不会产生上述的沉淀问题。
5.维生素制剂
维生素是维持人体正常代谢和生理功能所不可缺少的营养素，目前临床上有多种水溶性维生素制剂和脂溶性维生素制剂，这些制剂每支中的维生素含量可满足成人每日的需要量，近年来出现了多种专供静脉用的复合维生素制剂，既含有水溶性又含有脂溶性维生素，临床应用方便，它们不能直接静脉注射，需临用前加入500～1000mL输液或全合一营养液中稀释后作静脉滴注。
6.微量元素制剂
现已有供成人用的复方微量元素制剂安达美，内含9种微量元素（铬、铜、锰、钼、硒、锌、氟、铁及碘），每支含量为成人每日正常的需要量，另有专供儿科患者用的微量元素制剂哌达益儿，内含钙、镁、铁、锌、锰、铜、氟、碘、磷、氯10种元素。
二、肠外营养液的配制
肠外营养由碳水化合物、脂肪乳制剂、氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供患者每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢，改善其营养状况，临床上，在实施肠外营养支持时，为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，宜将各种营养剂混合后输注，尤其是氨基酸应和能源物质同时输入体内，以利于前者合成蛋白质以免作为供能物质，为此，近年来在临床上配制和使用肠外营养液时多主张采用全合一营养液混合方法（TNA），即将患者全日所需的各种营养物质注入3L袋中混合后再作静脉输注。
肠外营养液的配制需要一个洁净、无菌的环境，为此，需要建立肠外营养液配制中心（室），肠外营养液的配制必须在层流洁净房间和层流超净工作台内操作完成，此外，肠外营养配制室需要建立一套严格的规章制度，以确保安全、有效地开展工作。(https://www.daowen.com)
全合一营养液的配制步骤如下：首先按医嘱或营养配方单准备好药剂，将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素加入葡萄糖液（或氨基酸）中，将磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中，脂溶性维生素加入脂肪乳制剂中，然后将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸液经配套的输液管灌入3L袋内混合，最后将脂肪乳制剂灌入3L袋中，应不间断地一次完成混合、充袋，并不断轻摇3L袋，使混合均匀，充袋完毕时尽量挤出袋中存留的空气，配制好的TNA液应在室温条件下24～48h内输注，暂不使用时要置于4℃保存，配制过程中避免将电解质、微量元素直接加入脂肪乳制剂内，磷制剂和钙制剂未经充分稀释不能直接混合，全合一营养液中葡萄糖的最终浓度应＜25%，钠、钾离子的总量要＜150mmol/L，钙、镁离子的总量＜4mmol/L，应含有足量的氨基酸液，不应加入其他药液。
近年来随着新技术、新型材质塑料不断问世，肠外营养混合技术也有较大发展，出现了标准化、工业生产的肠外营养袋，可用于营养液配制、储存，新型肠外营养袋中有分隔腔，形成两腔袋或三腔袋形式，各个腔中装有各种营养成分，这些成分的混合非常容易，只需将营养袋撕开即可混合而成，通常两腔袋中含有氨基酸和葡萄糖溶液，有或没有电解质，三腔袋分别含有氨基酸、葡萄糖和脂肪乳制剂，混有电解质，无论是两腔袋还是三腔袋，内含的各种营养成分都是标准配方，只有在需要时，才在袋中添加维生素、微量元素和其他所需的成分，标准化多腔肠外营养液可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的污染问题，目前临床上有多种不同规格的产品，能够满足大多数不同营养需求患者的需要，也可安全、便捷地经中心静脉或经周围静脉输注。
三、肠外营养途径
在实施肠外营养支持的过程中，正确的静脉输注途径的选择是肠外营养支持得以顺利实施的前提，肠外营养的输入途径主要有中心静脉和周围静脉，中心静脉管径粗、血流速度快、血流量大，对渗透压的耐受性好，输入的液体可很快被稀释而不致对血管壁刺激，不易发生静脉炎和静脉血栓形成，中心静脉对输注液体的浓度和酸碱度的限制小，能在单位时间内快速输入机体所需的大量液体，并可在24h内进行持续不断地输注，因此，能最大限度地按机体的需要以较大幅度调整输入液体的量、浓度及速度，保证供给机体所需的热能和各种营养素，中心静脉穿刺置管后可供长期输液用，免遭反复静脉穿刺带来的痛苦，因此，对需较长时间肠外营养支持者或因有较多额外丢失、处于显著高代谢状态以致机体对营养物质的需求量大为增加者则宜采用中心静脉途径输液，周围静脉输注具有应用方便、安全性高、并发症少而轻等优点，一般适用于预期只需短期（不超过二周）肠外营养支持的患者或接受部分肠外营养支持（输注营养素的量较少）的患者。
1.中心静脉途径
目前临床上常用的中心静脉置管途径有：①经皮穿刺颈内静脉置管；②经锁骨下区穿刺锁骨下静脉置管；③经锁骨上区穿刺锁骨下静脉置管；④经皮穿刺颈外静脉置管或切开颈外静脉置管；⑤经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（PICC）。
2.周围静脉途径
周围静脉大多数选择上肢的末梢静脉，如前臂近端或肘前窝的周围静脉，下肢周围静脉由于容易发生血栓性静脉炎，而且不利于患者活动，因而不适合用作肠外营养，无论选择何处静脉，为减少血栓性静脉炎的发生，应尽量选择直径较粗的静脉，经周围静脉途径肠外营养时为使患者免受频繁穿刺静脉的痛苦和减少穿刺针机械刺激所致的静脉炎和静脉血栓形成，可应用塑套式静脉留置套管针。
四、肠外营养液的输注
肠外营养的输注有持续输注法和循环输注法两种，持续输注是指营养液在24h内持续均匀输入到体内，由于各种营养素同时按比例输入，对机体氮源、能量及其他营养物质的供给处于持续状态，胰岛素分泌较稳定，血糖值也较平稳，对机体内环境的影响较少，一般在肠外营养早期尤其是在探索最佳营养素量阶段都采用持续输入法，患者易适应，持续输注营养液时，胰岛素分泌持续处于高水平状态，阻止了脂肪分解，促进脂肪合成，并使葡萄糖以糖原形式储存在肝脏，因此常出现脂肪肝和肝肿大，有时出现高胆红素血症，这对于需长期肠外营养支持患者不利，循环输注法是持续输注营养液稳定的基础上缩短输注时间，使患者有一段不输液时间，此法适合于病情稳定、需长期肠外营养支持，而且肠外营养素量无变化的患者，实施循环输注应当有一个过渡期，逐渐进行，要监测机体对葡萄糖和液体量的耐受情况，避免血糖变化。
肠外营养液输注速度的控制是一个非常重要的问题，输注速度不均匀可引起患者血糖水平的明显波动，不利于营养物质的吸收和利用，甚至发生严重的代谢并发症，我们推荐应用静脉输注泵实施肠外营养液的输注，按照实际需要进行调控。
五、肠外营养并发症监测与防治
临床上常见的肠外营养的并发症主要有静脉导管相关并发症、代谢性并发症、脏器功能损害及代谢性骨病等。
1.静脉导管相关并发症
静脉导管相关并发症是肠外营养常见并发症，可分为非感染性并发症及感染性并发症两大类，前者大多数发生在中心静脉导管放置过程中，多与置管操作不当有关，常发生的并发症有：气胸、空气栓塞、血肿形成、胸腔或纵隔积液、动脉和静脉损伤、导管栓塞、导管位置不当、胸导管损伤、颈交感神经链、臂丛神经损伤或膈神经损伤等，也有少数是长期应用、导管护理不当或拔管操作所致，如导管脱出、导管扭折或导管折断、导管漏液、衔接部脱开、导管堵塞等，感染性并发症主要指中心静脉导管相关感染。
2.代谢性并发症
肠外营养时可发生糖代谢紊乱，肾前性氮质血症，必需脂肪酸缺乏症，高甘油三酯血症，水、电解质及酸碱平衡紊乱，维生素及微量元素缺乏症等代谢性并发症。
3.脏器功能损害
肝脏损害是肠外营养中常见的并发症，其原因与长期过高的能量供给，葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理，胆汁淤积及某些营养制剂中的某些成分有关，早期这种肝损害往往是可逆的，主要表现为肝酶谱不同程度的升高，部分患者同时出现高胆红素血症，停用肠外营养或减少用量后肝功能大都可恢复正常，长期应用全肠外营养的患者或不适当应用，可导致肝功能不全和肝硬化，重者可引起肝衰竭及死亡。
胆泥淤积和胆囊结石是肠外营养另一常见并发症，这主要是长期肠外营养使肠道处于休息状态，肠道激素的分泌受抑制所致，胆囊或胆管系统结石形成还可能进一步诱发急性胆囊炎、急性胰腺炎和胆管感染等并发症，此外，长期肠外营养时由于胃肠道长时间缺乏食物刺激，导致肠黏膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，肠道激素分泌及动力降低，小肠黏膜细胞及营养酶系的活性退化，肠黏膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，以至于肠道黏膜的正常结构和功能损害，导致肠道细菌易位而引起肠源性感染，甚至导致肠源性脓毒症。
部分长期肠外营养患者出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛，甚至出现骨折等表现，称之为代谢性骨病。
总而言之，肠外营养可产生各种并发症或副作用，在临床实施中应注意密切监测，尽可能避免或预防其发生，一旦发生应及时处理，以确保肠外营养得以继续和安全实施。