第九节 食管癌
食管癌是我国最常见的癌症之一，目前其临床治疗效果还相当有限，5年生存率不到15%，外科手术切除仍是治疗食管癌的最佳手段，而早期诊断则是提高食管癌生存率的最佳方法。
一、食管癌的分期
食管癌分期对指导患者治疗以及判断预后有着重要的价值，目前食管癌的分期仍参照AJCC标准（表11-2），淋巴结转移是食管癌患者重要的预后因素，因此也有学者建议根据淋巴结转移个数将N分期分为两个亚组（阳性淋巴结数大于或等于4个/小于4个），贲门癌分期则参照胃癌分期标准。
表11-2 食管癌TNM分期（AJCC1997）
二、诊断
（一）临床表现
1.早期临床表现
约90%的食管癌具有早期症状，最典型的早期症状是“三感一痛”，即大口或进食较急时轻微的哽噎感；吞咽时胸骨后闷胀不适感；吞咽后食管内异物感，吞咽时食管内针刺样或烧灼样疼痛，开始时症状往往十分轻微，并且间断发作，每次持续时间较短，易被本人和医师忽视。
2.中期临床表现
随着肿瘤的逐渐增大，食管腔受肿瘤的堵塞或压迫变得越来越狭窄，则出现典型的进行性吞咽困难的中期症状，表现为开始大口进食或进干硬食物如馒头、米饭时出现吞咽困难，而缓慢进食或进半流食无感觉；进一步恶化则进半流食也出现吞咽困难，需用汤或水将食物送下；最后发展为进汤、牛奶等全流食时也出现吞咽困难，并可出现呕吐、胸背部疼痛、体重下降、贫血低蛋白等营养不良症状。
3.晚期临床表现
除了吞咽困难症状逐渐加重外，主要出现由于肿瘤外侵、压迫和淋巴结转移累及纵隔器官和肺组织引起的症状和肿瘤血行转移引起的相应症状，如呼吸系统可出现咳嗽、呼吸困难、进食呛咳、肺内感染、发热等症状，神经系统可出现声音嘶哑、膈神经麻痹等症状，锁骨上淋巴结肿大，肝转移可引起肝区疼痛，食欲不振，骨转移引起全身疼痛，最终可出现恶病质等极度消瘦和衰竭。
（二）辅助检查
1.食管镜检查
食管镜检查对于食管癌的诊断非常重要，根据Orringer的报道，内镜对食管癌诊断阳性率可达95%。
2.食管钡剂造影
对于吞咽困难患者，食管钡剂造影是一项非常必要的检查手段，该检查可对食管黏膜，食管扩张性、活动度以及病理改变进行评价。
食管癌在钡剂造影检查中具有以下特征：浸润型食管癌表现为管腔的狭窄，根据狭窄段的两端可以判断肿瘤的长度和边缘；腔内型则表现为突入管腔的较大龛影；溃疡型肿块则表现为表面凹凸不平的溃疡影；对于肿瘤黏膜下扩散导致的静脉曲张型食管癌，钡剂造影中表现为食管黏膜变硬、迂曲，应与食管静脉曲张相鉴别，该类型肿瘤通常位于食管中段或上段，并且不随食管蠕动或呼吸而改变形状，另外，肿瘤与正常黏膜的分界比食管静脉曲张更明显。
早期食管癌在钡剂造影中可表现为小的腔内斑块样或息肉状突出，也可表现为区域性溃疡，上述这些特点在气钡双重造影中表现得更加明显。
3.CT检查
CT检查可以用来评价肿瘤局部生长情况、肿瘤和邻近结构的关系以及远处转移，Moss等将食管癌在CT上的表现分为四期：Ⅰ期，腔内肿块不伴有食管壁的增厚；Ⅱ期，食管壁增厚；Ⅲ期，肿瘤侵犯邻近组织结构（气管、支气管、主动脉，心包）；Ⅳ期，存在远处转移。
4.内镜超声
内镜超声（EUS）为食管癌提供了较为准确的T分期，并且能够探及肿瘤局部、胃周以及腹腔淋巴结，在EUS观察下食管壁分为5层：①浅表黏膜，包括黏膜上皮和固有层；②黏膜肌层；③黏膜下层；④固有肌层；⑤食管周围组织，由此可以对肿瘤的浸润和侵犯进行很好的评估，该检查对T分期判断准确率为84%，当然这也和操作者的技术相关，EUS在判断早期食管癌和食管癌对周围组织侵犯时准确率最高，也最具利用价值。
5.支气管镜检查
支气管镜对评价颈部及胸上段食管癌对气管和支气管的侵犯非常重要，对于在CT上表现为隆嵴下方巨大肿块或是隆嵴下淋巴结肿大的患者均应行支气管检查，明确隆嵴有无肿瘤侵犯，支气管镜下可以表现为气管壁单纯膨出，气管环状线消失，甚至伴有气管或是主支气管（通常为左主支气管）的后壁固定，严重者可表现为明确的侵犯或是出现气管食管瘘，隆嵴下淋巴结转移可以导致隆嵴变宽，单纯的气管壁膨出并不代表肿瘤侵犯，气管镜下刷检和活检可以帮助确认食管癌对气管的侵犯。
6.PET检查
多项研究表明，PET在评价食管癌原发肿瘤方面的准确率高于CT检查，但是，和CT检查一样，PET也不能判断食管壁的层次。
7.胸腔镜和腹腔镜检查
目前许多学者认为胸腔镜和腹腔镜检查是评估食管癌分期的有效方法，与无创伤性检查比较，可以更加准确地判断食管癌局部侵犯、淋巴结以及远处转移情况。
三、治疗
食管癌的治疗根据肿瘤的病理分期而定，比较一致的看法是采用以手术和放射治疗为主的综合疗法。
1.手术指征
参照AJCC的临床病理分期，并结合我国的病理分期，同时参照患者的全身情况，食管癌的手术指征参考如下：(https://www.daowen.com)
（1）早期食管癌（AJCCⅠ期以前，我国的0期及Ⅰ期），积极手术治疗。
（2）AJCCⅡa及Ⅱb期食管癌，根据病变部位和浸润深度采用手术治疗或术前放疗（或结合术前化疗）后再手术治疗。
（3）AJCCⅢ期肿瘤，应先行放疗（或结合化疗）再争取手术切除。
（4）放疗后复发，病变范围不大，无远处转移，全身情况良好者，也应争取手术治疗。
（5）Ⅳ期患者，食管高度梗阻，如扩张、内支架等治疗无效，可考虑行短路手术。
2.手术禁忌证
（1）食管癌已属晚期，癌肿已明显侵犯到气管、主动脉弓、肺等，或出现声音嘶哑、持续胸背痛，因手术往往无法切除肿瘤。
（2）食管癌患者已有颈部淋巴结肿大，有肝脏转移等，此时切除食管癌已不能解决根本问题，即使切除原发病灶，但不久其他部位又会出现转移癌。
（3）有严重的心脏病或肺功能不良等，因食管癌手术属于大手术，患者心、肺功能不好，很难安全度过手术关。
3.手术方式
至今，外科切除食管癌仍然是治愈该病的最佳选择，同时也最大限度缓解了患者的主要症状——吞咽困难。
从手术路径来分，食管癌手术首先可分为经胸和不经胸（或称为经膈肌裂孔食管癌切除）两大类，前者又可分为经左胸食管癌切除和经右胸食管癌切除术，按重建消化道的方式又分为胃代食管、结肠代食管和空肠代食管等，以吻合部位不同可有胸内吻合和颈部吻合，所谓不同的术式，最终都是上述分类的不同组合。
从吻合方法来说，可分为机械吻合和手工吻合两类，目前，凡吻合做在胸内的，多采用管状吻合器机械吻合，可简化手术操作，也降低吻合口瘘的发生率，也有医师喜欢采用直线切割器侧一侧吻合后壁，前壁手工吻合，如果吻合做在颈部则可采用手工吻合或者器械吻合。
近年来，随着微创外科发展，国内外均已有电视腹腔镜辅助下的食管癌手术，其手术解剖、游离过程相当于经右胸、腹食管癌切除、胃代食管胸内或颈部吻合。
（1）经左胸食管癌切除、胃代食管胸内或颈部吻合术：本术式为食管癌常用术式，以左后外侧切口经第6肋（食管下段肿瘤及食管胃结合部肿瘤可经第7肋）进胸，打开纵隔胸膜后，先探查肿瘤是否可切除，然后游离食管周围，前至心包，肺静脉及气管、隆嵴旁，后至降主动脉，注意应将食管旁组织包括淋巴结一并切除，食管胃结合部肿瘤须打开膈肌探查肿瘤是否可以切除及有无网膜种植转移，特别须探查胃左血管周围是否有成团淋巴结转移，及肿瘤是否侵犯胰腺等重要脏器，切除食管或胃时，两端应至少距肿瘤边缘5cm以上，食管癌有多中心发生及黏膜内扩散的生物学特性，多见向肿瘤上方的黏膜扩散，若上端切除长度不足，可能切缘有肿瘤细胞残留，易导致术后吻合口复发，故有学者认为如有可能，上切缘应距肿瘤10cm.在切下食管标本后，如肉眼不能肯定切缘是否阴性，可立即行冷冻切片病理学检查，为此，中上段食管癌应行颈部吻合，下段食管癌应在主动脉弓上吻合，胃食管结合部癌应在主动脉弓下吻合，由于主动脉弓位于左胸，对于该部位附近的食管癌经左胸手术往往比较困难，也增加手术风险，不如右胸手术安全。
（2）经中上腹、右胸2个切口食管癌切除、胃食管胸内吻合（IvorLewis术）或加颈部吻合术（三切口食管癌切除，IvorLewisGMcK+eown术）：几乎适用于所有适合手术的食管癌和食管胃结合部肿瘤患者，特别对于肿瘤位于气管隆嵴或主动脉弓水平及以上者，其暴露较左胸入路佳，可提高切除率，也便于上纵隔和隆嵴区淋巴清扫，采用右胸、腹两切口手术时，一般先平卧位开腹，充分游离胃并清扫淋巴结后关闭腹腔，改左侧90°卧位，右后外侧切口经第5肋间（食管胃结合部肿瘤可经第6肋间）进胸，根据肿瘤部位游离足够的食管长度并清扫纵隔淋巴结，将胃提至胸腔，切除足够范围的病变后，在胸内进行食管胃吻合，如果是食管中、上段癌需作颈部吻合时，一般先左侧90°卧位，经右胸第5肋间进胸充分游离食管（上至胸膜顶，下至食管裂孔周围），并清扫食管旁、纵隔淋巴结后关胸，改平卧位，腹部和颈部消毒，经中上腹游离胃并清扫胃周围淋巴结，注意保存网膜右血供，游离胃近端至裂孔时与先前游离的食管下端相贯通，如考虑胃长度不够时，可适当裁剪胃小弯做成管状胃，也有利于小弯淋巴结清扫，关闭腹腔，做左颈或右颈部切口，将食管和胃从颈部拉出后，切除病变食管，将食管与胃作吻合，本术式一般常规加作幽门成形术。
（3）食管癌切除、结肠代食管术：适用于胃部有病变或过去曾做过胃大部切除的食管癌患者；或同时有食管癌和胃部肿瘤的患者需同期切除者，因不能用胃代食管，临床上多用结肠代食管，因结肠系膜较长，血供较丰富，并且可以根据血供情况采取右半结肠、中结肠或左半结肠代食管，结肠的方向以顺蠕动为好，也可采用空肠移植重建食管，但由于空肠的肠管弯曲较多，血管蒂张力较大，高位移植常会引起肠管末端坏死，故失败机会较多，临床很少使用。
（4）经腹或左胸腹联合切口食管胃结合部肿瘤切除、胃食管吻合或空肠食管吻合术：单纯经腹手术适合于食管胃结合部肿瘤而食管下端无明显受累的患者，以及年龄偏大、难以耐受开胸者，作近端胃大部切除后，食管胃吻合，如病变范围大，特别胃小弯有累及者，需行全胃切除，空肠食管Roux-Y吻合，若病变累及食管下端，可考虑胸腹联合切口，特别是同时须行全胃切除的患者，左胸腹联合切口最具优势。
（5）电视胸腔镜（VATS）或电视胸腔镜加腹腔镜（LPS）辅助下食管癌切除：国内外均有文献报道，但临床例数不多，一般认为VATS手术治疗食管癌之中仅限于无明显外侵的食管癌行食管切除术，或是肺功能不能耐受剖胸手术的食管癌患者。
（6）经食管裂孔食管癌切除术：本术式最大特点是不需要开胸，因此更适合颈胸段食管原位癌或较小的食管癌、食管胃结合部癌；全身情况较差，年老体弱，心肺功能不能耐受开胸手术者，患者取平卧位，经中上腹切口充分游离胃，估计胃长度足够拉至颈部作吻合后，从食管裂孔将手指伸入后纵隔内分离食管，为便于分离食管，可用纱带套取食管下端牵引，如为食管下段肿瘤，手指即可探查肿瘤是否侵犯周围组织，特别是脊柱和主动脉等重要结构，如关系紧密，即不适合该术式，如为食管上段肿瘤，需经颈部切口进行探查，如发现肿瘤与气管关系紧密，也应慎重选择该术式，从腹部和颈部两个方向充分游离食管后，从颈部将胃沿原食管床拉出，于颈部作食管胃吻合术，也可以将胃从胸骨后提至颈部作吻合。
（7）内镜食管黏膜切除术（EEM）：是近年来发展的先进技术，手术在具有两个操作管腔的电视内镜下进行，在内镜下用甲苯胺蓝或卢戈液染色技术辨认黏膜癌变区，然后用钳子提起病变，再用高频电刀切除病变黏膜，切除的最大宽度为15 mm，最大标本一次可切除12 mm病灶，超过12 mm者可多次重复切除，切除标本的边缘应做病理检查，术后3天可进食。
（8）减状手术：若肿瘤已不能切除，仅能作减状手术，常用的有食管腔内置管术（包括放置记忆金属内支架）、食管分流术，以暂时解决患者进食，然后再施行放疗或化疗。
①金属内支架放置术：总的原则要求支架能超过或覆盖肿瘤长度1～2cm.为此必须准确估计肿瘤大小范围，选择合适大小的支架，需要指出的是支架在食管内会使患者有明显异物感，有的患者难以耐受，因此术前须和患者解释清楚，如果估计患者存活时间超过半年以上，放置支架应谨慎，如果仅从改善患者营养状况考虑，可以采用胃造瘘或空肠造瘘等方法，可回收支架在放置后1个月内仍可取出，超过1个月以上取出支架应相当谨慎。
②食管分流术：在开胸手术探查时，如发现肿瘤不能切除，可行胸腔内食管分流术，方法多在肿瘤上方2cm以上处行食管胃侧-侧吻合术，如果食管中上段癌伴有严重的吞咽困难，可采用不开胸的结肠代食管分流术或胃造瘘术。
4.手术并发症
（1）吻合口瘘：食管胃（肠）胸内吻合口瘘是食管、贲门癌术后最严重的并发症之一。
胸内吻合口瘘多有严重的中毒症状，表现为体温增高、脉搏加快、胸痛及呼吸困难等，体格检查及胸部X线检查可见有胸内积液或液气胸，胸腔穿刺可抽出浑浊臭味液体，如患者已开始进食，则抽出液中可混有食物碎屑，晚期瘘可单纯表现为体温持续增高、胸背疼痛和全身衰竭症状，胸部X线仅见吻合口周围有块状阴影或纵隔增宽的改变，胸内吻合口瘘可通过口服亚甲蓝观察胸腔引流液颜色，或吞咽少量的碘油或稀钡透视摄片而确诊。
吻合口瘘的处理要根据瘘口的大小、部位及患者的具体情况决定，对胸内吻合口瘘的处理方法主要有：①晚期较小的瘘可采用胸腔闭式引流，②早期瘘一旦确诊，如患者一般情况允许，应争取尽早再次剖胸探查，如果瘘口较小，周围组织炎症水肿较轻，可单纯修补吻合口或用带蒂的肋间肌瓣修补；如无法修补可手术重建吻合口，一般可手术切除原吻合口再次行食管胃吻合也可采用结肠移植代食管，③如情况十分严重，不能耐受再次剖胸手术吻合，可采用上段食管颈部外置及胃造瘘术，待患者情况好转后再作食管重建术，④吻合口瘘患者引流通畅、病情稳定后，可尝试在纤维胃镜下用金属夹夹闭瘘口。
（2）单纯脓胸：由于食管切除是污染手术，且患者大多术前存在营养不良，术后发生脓胸者也较常见，X线检查及胸腔穿刺即可确诊，治疗可用大剂量抗生素以控制感染，同时必须放置闭式胸腔引流，单纯脓胸的预防主要是术中应严格无菌操作，及时更换敷料及器械，冲洗胸腔，术后保持胸腔引流管的通畅，发现胸腔积液后及时穿刺抽液。
（3）乳糜胸：食管癌手术易损伤胸导管，尤其是中上段食管癌手术损伤机会大，主要临床表现为因大量胸腔积液而出现胸闷、气急等症状，晚期可出现营养消耗症状及水、电解质紊乱等，体检可见纵隔向健侧移位，血压降低，脉搏增快，重者可发生休克症状，胸腔引流管内可引流出大量淡黄或白色牛奶状液体，早期乳糜胸因混有胸腔内积血而呈淡血性，胸腔积液乳糜试验即可确诊，乳糜胸确诊后，如患者一般情况尚可，每天的胸液量少于1000mL，可先保守治疗，方法为禁食，静脉营养等积极支持治疗，保持水、电解质平衡，尝试给予生长抑素治疗1周，如果胸腔引流量逐渐减少，可继续观察1周。
（4）肺部并发症：食管癌患者由于年龄较大，术前多有营养不良及吸烟史，常伴有慢性支气管炎及肺气肿，肺功能较差，再加上手术时间长、创伤大，肺部并发症的发生率较高，占术后并发症的首位，一般有肺炎、肺不张、肺脓肿及呼吸衰竭等，多发生在术后24～48h内，除临床症状外，胸部X线及血气检查可协助诊断，对有慢性支气管炎、肺气肿的患者，术前作预防性治疗，并可在术中应用抗生素，如已发生术后肺部并发症，除加强抗感染治疗外，应重视咳嗽排痰，可用雾化吸入、支气管解痉剂和化痰药物，必要时间断鼻导管吸痰、纤维支气管镜吸痰，以及时清除呼吸道分泌物，如发生呼吸衰竭者，应尽早行气管切开，呼吸机辅助呼吸。
（5）喉返神经损伤：喉返神经与上段食管紧邻，行上段食管癌切除术时易损伤一侧喉返神经，由于一侧声带麻痹，术后患者声音嘶哑，进食时常因误吸而呛咳，而且影响有效咳嗽和排痰，增加肺部并发症的发生率，预防喉返神经损伤，主要是在术中注意保护喉返神经。
食管癌术后还可发生心血管系统、消化系统、切口感染以及术后膈疝等并发症。