第七节 肺癌
肺癌大多起源于支气管黏膜上皮，又称支气管肺癌，肺癌患者多数是男性，男女之比为3:1～5:1，但近年来，女性肺癌发病率也明显增加，发病年龄大多在40岁以上。
大量资料表明，长期大量吸烟是肺癌的一个重要致病因素，多年每日吸烟40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高4～10倍，某些工业部门和矿区职工，肺癌发病率比较高，可能与长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等致癌物质有关，城市居民肺癌发病率比农村高，可能与大气污染和烟尘中致癌物质含量较高有关，因此，应提倡不吸烟，加强工矿和城市环境的三废处理工作。
免疫状态、代谢状况、遗传因素、肺部慢性感染等，可能对肺癌的发病有一定影响。
一、组织病理学分型
目前临床上广泛应用的是2004年WHO肺癌组织学分类方法。
此外，肺癌的细胞学诊断采用三级分类法：即未见癌细胞（阴性）、可疑癌细胞以及找到癌细胞（阳性）。
1.鳞癌
鳞状上皮细胞癌简称为鳞癌，曾经是最常见的肺癌类型，目前约占肺癌的30%，患者年龄多在50岁以上，男性占多数，男女发病比例约为10:1，并多有长期大量吸烟病史，常为中央型肺癌，大多起源于肺段以上的支气管，少数可起源于外周的肺实质，起源于胸膜下较为罕见，位于大气道的鳞癌往往会造成受累的肺叶或者肺段的不张，大体标本上呈现出不规则状，质脆，切面呈灰白色，常可见大片的中心区域坏死，可伴或不伴有钙化，显微镜下可见肿瘤细胞大，呈多边形，胞浆较多，核染色深，分化程度较高的癌细胞呈复层排列，可见细胞间桥和角化珠，分化程度中等者细胞大，呈多边形，但无角化珠和细胞间桥，分化程度差者癌细胞呈小圆形或梭形，排列无层次。
2.腺癌
腺癌现已占据肺癌病理类型的首位，其常位于肺的周围部分，呈球形肿块，靠近胸膜，大多起源于较小的支气管黏膜分泌黏液的上皮细胞，女性发病率较高，发病年龄亦较鳞癌小，腺癌早期往往没有明显的临床症状，常在胸部X线检查时偶然发现，大体标本上呈现不规则的分叶状外观，切面呈灰白色，肿瘤内可有煤油样色素沉着，肿瘤极少与管状气道有密切关系，主瘤周围可以存在卫星结节灶，该现象也反映了肺腺癌，尤其是其亚型——肺泡细胞癌，有多灶性起源的可能，分化程度较高的腺癌主要由腺体架构组成，具有腺腔或者分泌黏膜，有时呈乳头状结构，分化程度差的腺癌可无腺腔结构，癌细胞聚集呈片状或索状，腺癌细胞一般较大，胞浆丰富，含有分泌颗粒或者黏液泡，胞核较大，癌细胞表面可见到丰富的微绒毛。
3.小细胞癌
在各型肺癌中占15%～20%，大多数为中央型肺癌，一般起源于较大支气管，发病年龄较轻，男性较多见，多数小细胞癌具有神经内分泌功能，病理上细胞大小比较一致，密集成片，常有坏死，细胞核大、深染，一端较尖，形似麦粒，核仁小而多个，胞浆很少，胞浆内可有嗜银神经颗粒，能产生5G羟色胺、促肾上腺素等多肽类激素。
4.细支气管肺泡癌
细支气管肺泡癌是肺腺癌的一个重要亚型，由于发病率的增加及其对表皮生长因子受体——酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）的高度敏感，近年来受到了越来越多的重视，细支气管肺泡癌只包括那些肿瘤细胞沿着肺泡结构扩散的非浸润性肿瘤，单纯的细支气管肺泡癌无基质胸膜或者淋巴区域的侵犯，细支气管肺泡癌可分为3个亚型：黏液型、非黏液型、黏液和非黏液相混合型或者未确定型，非黏液型细支气管肺泡癌表达甲状腺转录因子-1（TTF-1），黏液型细支气管肺泡癌表达CK20和CK7，据报道缺乏TTF-1的表达。
5.大细胞癌
典型的大细胞未分化癌直径超过5cm，可呈现分叶状外观，切面呈灰白色，偶可表现为鱼肉状，肿瘤内坏死比较多见。
6.鳞腺癌
鳞腺癌即肿瘤标本中同时存在鳞状上皮和腺管样结构，在多数的文献报道中其在肺癌中所占的比例不超过5%，有学者认为其可能和高分化的黏液上皮癌的唾液腺管型为同一种病理类型，后者多发生于中心气道，而鳞腺癌则多起源于肺外周，有文献报道鳞腺癌患者的预后要较鳞癌或腺癌差。
7.类癌
为起源于支气管和细支气管黏膜上皮的神经内分泌细胞的肺癌，90%发生于大支气管，属于中央型肿瘤，10%发生于小支气管，属于周围型肿瘤，类癌主要在支气管黏膜下生长，突入支气管腔内形成表面光滑、含有丰富血管的息肉状肿块，易出血。
有的病例肿瘤同时向支气管内外生长，在支气管腔内和肺内各形成肿块，呈哑铃状，癌细胞小，形态相似，排列成片状，有时形成假腺泡，胞核小，染色深，胞浆嗜酸性，含有神经内分泌颗粒，类癌的手术治疗效果好，术后5年生存率在80%以上。
8.唾液腺型癌
起自支气管腺体的低度恶性肿瘤，好发于中年人，多数位于气管或主支气管，最常见的组织学类型为黏液表皮样癌和腺样囊样癌，偶可见腺泡细胞癌和恶性混合癌。
二、肺癌的扩散和转移
肺癌的生长速度、扩散和转移取决于肿瘤细胞的组织学分型、分化程度以及患者的免疫功能状态，一般有以下几种转移途径。
（1）局部直接蔓延扩散：肿瘤在支气管壁发生后，可以向支气管腔内生长，导致管腔狭窄或阻塞，肿瘤向腔外生长可以侵入肺组织，并可累及邻近的组织器官，中央型肺癌可以累及纵隔结构，外周型肺癌可以侵及胸膜，引起胸膜腔种植转移和胸膜腔积液，甚至可以累及胸壁。
（2）淋巴转移：肺癌早期即可发生淋巴转移，癌细胞首先经支气管和肺血管周围的淋巴管道侵入邻近的肺段、肺叶或支气管旁淋巴结，随后根据肿瘤所在部位的不同，经相应的淋巴引流途径到达肺门及纵隔淋巴结，最后转移至锁骨上、前斜角肌甚至对侧纵隔淋巴结。
（3）血行转移：小细胞肺癌早期即可出现血行转移，腺癌亦多见血行转移，晚期鳞癌经血行转移亦不少见，通常癌细胞侵入肺静脉系统，然后回流至左心，随着体循环而转移至全身各处的组织和器官，最常见的转移部位有脑、骨骼、肺内、肝脏和肾上腺等。
（4）气道播散：少数肺癌患者，脱落的癌细胞可以经气管、支气管播散，植入至对侧或同侧的肺叶及肺段，形成新的肿瘤病灶，气道播散较常发生于支气管肺泡癌。
三、肺癌的分期
肺癌的分期源自1946年的TNM分期系统，经不断修改现已在世界范围内广泛应用。
T分期
Tx：原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可视肿瘤
T0：没有原发肿瘤的证据
Tis：原位癌
T1：肿瘤最大径≤3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（即没有累及主支气管）
T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一点
①肿瘤最大径＞3cm
②累及主支气管，但距隆嵴≥2cm
③累及脏层胸膜
④扩散到肺门造成肺不张或阻塞性肺炎（不累及全肺）
T3：肿瘤大小任意，但直接侵及下列任何部位
①胸壁（含上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包
②肿瘤在主支气管，距隆嵴＜2cm（未累及隆嵴）
③全肺的肺不张或阻塞性炎症
T4：无论肿瘤大小，但侵及下列部位
①纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆嵴
②恶性胸腔积液或恶性心包积液
③原发灶同侧肺、同一叶内有卫星肿瘤结节
N分期
Nx：无法判断区域淋巴结是否转移
N0：没有区域淋巴结转移
N1：转移至同侧气管旁和（或）同侧肺门淋巴结和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结
N2：转移至同侧纵隔和（或）隆嵴下淋巴结
N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结
M分期
Mx：无法估计是否有远处转移
M0：没有远处转移
M1：有远处转移（注：与原发肿瘤同侧、但不同肺叶的转移结节为M1）
四、诊断
（一）病史及体格检查
（1）年龄＞45岁、吸烟指数＞400的男性为肺癌的高危人群，建议至少每年接受1次肺部体检。
（2）咳嗽伴痰中带血的患者，应高度怀疑肺癌的可能性。
（3）肺癌的症状学没有特异性，凡是呼吸道症状经治不愈超过2周，尤其伴有痰中带血或干咳，或者原有的呼吸道症状发生改变，应高度警惕肺癌的可能性。
（4）体检如果发现有胸片异常，如肺结核痊愈后的纤维增殖性病灶，应每年追踪检查，如病灶增大应进一步排除肺瘢痕癌的可能性。
（5）出现声嘶、头面部水肿等症状，提示肺癌晚期的局部表现。
（6）肺癌患者近期出现的头痛、恶心或者其他的神经系统症状和体征应考虑脑转移的可能，在肺癌初诊时，有约10%的患者被发现有中枢神经系统的转移灶，另外有10%～15%的患者在疾病的后续诊疗过程中发现有中枢神经系统的转移，但往往无症状，骨痛、血液碱性磷酸酶或者血钙升高应考虑骨转移的可能，右上腹痛、肝脏肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑到肝转移的可能，皮下转移时可以在皮下触及结节，血行转移到其他脏器亦会产生相应的症状。
（二）辅助检查
1.胸部X线片
临床上疑为肺癌的患者，应常规进行胸部的正侧位胸片检查，5%～15%的肺癌患者可以无任何症状，而X线检查却发现肺部病变。
2.CT
胸部CT检查在肺癌的诊断分期上有着无可替代的作用，CT的优点在于能发现小于1cm和常规胸片上难以发现的肺部病变，有助于病灶在胸腔内的准确定位和识别病变的性质（有无钙化、分叶或者毛刺征等），容易判断肺癌和周围组织器官的关系，对肺门及纵隔淋巴结的显示也有重要作用，但CT对肺癌纵隔淋巴结转移的诊断价值有限，CT检查作为排除远处转移的一种检查手段，还可用于其他部位包括脑、肝脏、肾上腺的检查。
3.MRI
由于其可以进行冠状面和矢状面及不同角度的斜切面扫描，MRI对判断肺尖部和肺底部、主肺动脉窗病变以及纵隔内大血管与病变的关系极有帮助，可用于评估外科手术切除的可能性，鉴别放疗后肿瘤残留与放疗后纤维化的区别，此外，头颅MRI已经成为排查颅脑转移最主要的手段。
4.核素骨扫描
核素骨扫描是排查肺癌患者是否有骨骼转移的主要手段，其敏感性高，但特异性较差，故对于核素骨扫描怀疑有转移的患者尚需MRI或PET甚至活检以进一步证实。
5.PET、PET/CT
正电子发射体层扫描（PET）检查是20世纪90年代发展起来的一项新的检查技术，其机制是利用正常细胞和肺癌细胞对脱氧葡萄糖的代谢不同，可随之产生不同的影像，属于既能够定位又能够定性的检查，PET是通过生物代谢原理而不是解剖学的原理来检测肿瘤，因此比CT更为敏感，PET/CT则结合了PET和CT的优点，既有功能显像，又可以得到精细的解剖结构，主要用于排除胸内淋巴结和远处转移，也可应用于放化疗后肿瘤残留和瘢痕组织的鉴别诊断。
6.痰细胞学检查
临床上可疑肺癌的病例，应常规进行痰细胞学检查，可能在影像学发现病变之前便得到细胞学的阳性结果，痰细胞学检查阳性、影像学和支气管镜检查未发现病变的肺癌称为隐性肺癌。(https://www.daowen.com)
7.纤维支气管镜检查
临床上怀疑肺癌的患者，应该常规进行纤维支气管镜检查，这是肺癌诊断中最重要的手段，通过纤维支气管镜可以直接观察气管及支气管中的病变，并可在直视下钳取组织，获得病理学诊断，对于位于更外周的病变，可以利用支气管冲洗液进行细胞学检查或者行经支气管肺活检（TBLB）。对于肉眼难以观察到的原位癌或者隐性癌，可在内镜下使用血卟啉激光肺癌定位技术来帮助诊断。
8.经皮肺穿刺针吸细胞学检查
肺部病变经常规的细胞学检查或纤维支气管镜等非创伤性检查仍未能确诊的患者，可考虑行CT或B超引导下的经胸壁针吸细胞学或组织学检查。
9.经食管超声引导针吸活检、经气管支气管超声引导针吸活检
近年来经食管超声引导针吸活检（EUSGFNA）、经气管支气管超声引导针吸活检（EBUS-TBNA）被证实对患者分期和诊断纵隔疾病有效，其弥补了纵隔镜检查的不足，对于纵隔镜难以企及的淋巴结可采用该技术进行活检，与CT和PET相比，EBUSGTBNA对肺癌患者纵隔和肺门淋巴结分期具有更高的敏感度和特异度。
10.纵隔镜
纵隔镜检查术是评估肺癌手术前纵隔淋巴结状况最准确的手段，其敏感性、特异性达90%和100%，主要用于N2、N3转移的排除，关于纵隔镜检查的适应证，目前国内较为一致的意见认为是：①CT提示纵隔淋巴结大于1cm；②中央型肺癌及分化差的肿瘤；③新辅助治疗前后纵隔淋巴结的评估；④T3、T4肿瘤需判断纵隔淋巴结转移水平和数目，以决定是否手术。
11.胸腔镜纵隔淋巴结活检
对位于隆嵴后、下纵隔淋巴结，胸腔镜检查可作为一种备选的分期检查手段，但由于其需要双腔气管插管及单肺通气，胸腔镜的相关并发症发生率也相对高等缺点，临床上仅作为纵隔镜检查的补充手段。
12.进胸探查
有研究表明患者年龄大于45岁时，60%以上的孤立性肺部结节为恶性，如果结节的直径大于1cm，80%为恶性，因此，对于肺部孤立的结节性病变通过上述检查仍未能明确诊断，如果没有手术禁忌证，可选择胸腔镜下楔形切除或行剖胸探查，术中快速冷冻切片检查，诊断和治疗同步进行。
（三）临床表现
1.早期肺癌的临床表现
咳嗽（70%）、血痰（58%）、胸痛（39%）、发热（32%）、气促（13%）是常见的五大症状，其中最常见的症状为咳嗽，最具诊断意义的症状为痰中带血。
刺激性的咳嗽是肺癌最常见的临床症状，往往是由于气道的高反应或者气道受压所致，咯血则多为中央型肺癌的局部变性坏死或者侵犯周围支气管组织后发生溃疡型病变所致，但极少发生大咯血，轻度胸痛在早期肺癌中相当多见，大多呈现不规则的钝痛，中央型肺癌患者，受肿瘤本身的压迫或纵隔淋巴结转移的影响可能会导致呼吸困难，周围型肺癌患者的呼吸困难则往往是胸膜转移后恶性胸腔积液、广泛的淋巴管转移所致，由气胸所致者属罕见。
2.肺癌侵犯邻近组织器官所致的临床表现
压迫或侵犯膈神经可以引起同侧膈肌麻痹，膈肌位置升高、运动消失或反常呼吸，喉返神经受累可以导致声带麻痹，出现声音嘶哑，上腔静脉受累可以导致上腔静脉阻塞综合征，呈现头面部静脉怒张、皮下组织水肿，胸膜受累可以导致胸膜腔积液，多为血性，胸腔积液中常可发现癌细胞，大量积液可导致气急及纵隔移位，累及心包可引起心包积液，积液量多者可出现心包填塞，纵隔淋巴结转移可以压迫食管，引起吞咽困难，肺尖部肿瘤也称为肺上沟瘤或者Pancoast，肿瘤可压迫或侵犯位于胸廓入口的组织器官，如第1肋骨、锁骨下动静脉、臂丛神经及颈交感神经干等，出现肩背部疼痛、上肢感觉运动异常和Horner综合征等，晚期肺癌患者可出现食欲减退、精神不振等症状，以致消瘦、恶病质。
3.肺癌转移的症状
肺癌早期即可出现远处转移，最常见的转移部位为颅脑、骨骼、肝脏、肺和肾上腺，根据颅脑转移病灶的大小、数目及不同部位，可以产生头痛、呕吐等颅内压增高的表现以及神经定位体征，肿瘤骨转移可以导致局部的剧烈疼痛和压痛，并可发生病理性骨折，肝脏广泛转移可以出现食欲减退、上腹部胀痛、肝脏肿大、腹水和黄疸，肾上腺转移可呈现Addison病，血浆皮质醇减少或者消失，临床上呈现乏力、恶心呕吐、皮肤色素增加、腋毛脱落和低血压等，部分患者还可以出现皮下的转移性结节。
4.副癌综合征
部分肺癌患者由于肿瘤产生的神经内分泌物质，可在临床上呈现多种非转移性的全身症状，亦称为副癌综合征，这些症状往往在胸部X线检查异常之前即已出现，经外科治疗切除肿瘤后可消失，其具体的临床表现与其产生的各种内分泌物质密切相关，可表现出皮质醇增多症、甲状旁腺功能亢进或肺源性骨关节病等。
（四）鉴别诊断
1.肺结核病
（1）肺结核球：多见于青年，病程较长，病变常位于肺上叶尖、后段或下叶背段，一般增长不明显，易与周围型肺癌相混淆，在X线片上块影密度不均，可见到稀疏透光区，常有钙化点，边缘光滑，分界清楚，肺内常另有散在的结核病灶。
（2）粟粒样肺结核：多见于青年，常有发热、盗汗等明显的全身中毒征象，其X线征象与弥漫性细支气管肺泡癌相似，抗结核药物可改善症状，病灶逐渐吸收。
（3）肺门淋巴结结核：多见于青年，常有结核感染症状，但较少有咯血，其在X线片上的肺门块影可被误认为中央型肺癌，结核菌素试验常为阳性，抗结核药物治疗效果良好。
2.肺部炎症
（1）支气管肺炎：早期肺癌产生的阻塞性肺炎易被误诊为是支气管肺炎，支气管肺炎一般起病较急，发热、寒战等感染症状比较明显，经抗菌药物治疗后症状迅速消失，肺部病变也较快吸收，如炎症吸收缓慢或者反复出现，应进一步检查。
（2）肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时，X线征象易与肺脓肿混淆，肺脓肿患者常有吸入性肺炎病史，急性期有明显的感染症状，高热，痰量多且为脓性，有臭味，X线片上空洞壁薄，内壁光滑，有液平面，脓肿周围的肺组织或者胸膜常有炎症性改变，并可伴有支气管扩张。
3.其他胸部肿瘤
（1）肺部良性肿瘤：需与周围型肺癌相鉴别，肺部良性肿瘤一般不表现临床症状，生长缓慢，病程长，在X线片上显示类圆形块影，可有钙化点，轮廓整齐，边界清楚，多无分叶或毛刺。
（2）肺部孤立性转移癌：与原发的周围型肺癌较难鉴别，鉴别主要依靠详细的病史和原发肿瘤的症状和体征，肺转移癌一般很少出现呼吸道症状和痰中带血，痰细胞学检查不易找到癌细胞，穿刺标本或者手术切除的标本行病理免疫组化检查有助于鉴别。
（3）纵隔肿瘤：有时可能与中央型肺癌相混淆，纵隔肿瘤较少出现咯血，痰细胞学检查阴性，支气管镜检查有助于鉴别诊断，纵隔淋巴瘤较多见于年轻患者，常为双侧性病变，可有发热等全身症状。
五、治疗
肺癌的治疗应根据患者的身体状态、肿瘤的分期和病理分型，并结合细胞分子生物学上的改变，合理地应用现有的多学科治疗手段，最大限度地延长患者的生存时间，最大限度改善患者的生活质量。
（一）肺癌的外科治疗
1.非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗
目前对临床Ⅰ期、Ⅱ期、部分Ⅲa期的非小细胞肺癌，以及原发肿瘤可以切除，外科治疗是主要的治疗手段。
根据手术的彻底程度和性质，肺癌的手术可以分为完全性切除、不完全性切除、不确定性切除和剖胸探查术4类，根据2005年国际肺癌分期委员会的定义，完全性切除应符合：①所有切缘，包括支气管、动脉、静脉、支气管周围组织和肿瘤附近的组织均为阴性；②行系统性或亚系统性淋巴结清扫，必须包括6组淋巴结，其中3组来自肺内和肺门淋巴结，3组来自包括隆嵴下淋巴结在内的纵隔淋巴结；③切除的纵隔淋巴结或者切除肺叶的边缘淋巴结不能有结外侵犯；④最高组淋巴结必须切除而且是镜下阴性，不完全切除是指：①切缘肿瘤阳性；②纵隔淋巴结或切除肺叶的边缘淋巴结结外侵犯；③淋巴结阳性但无法切除；④胸腔或心包腔内积液癌细胞阳性，不确定切除是指所有切缘镜下阴性，但出现以下情况之一：①淋巴结清扫没有达到上述要求；②最高纵隔淋巴结阳性但已经切除；③支气管切缘为原位癌；④胸膜腔冲洗液细胞学阳性，剖胸探查术是指开胸后癌瘤没有切除的手术或者仅行活检的手术，肺癌的外科治疗原则上推荐完全性切除，不推荐不完全切除或不确定切除。
肺癌的标准手术方式为肺叶切除术+纵隔淋巴结清扫（或者系统性纵隔淋巴结采样），但结合肿瘤的部位和患者的心肺功能储备，支气管或血管成形肺叶切除术、全肺切除术以及局部切除术也是可行的，肺癌是一种极易发生纵隔淋巴结转移的疾病。
因此，为了达到完全性切除的目的，同时也为了更加准确的分期，肺癌根治手术应该行系统性淋巴结清扫或采样术，但究竟行淋巴结系统性采样还是清扫术一直存在争议。
对于可以行外科根治性切除手术的非小细胞肺癌患者，应进行全面的术前评估，其中尤其重要的是对心肺储备功能的评价，同时肺癌的外科治疗应该严格遵循肿瘤学原则：①通过肺叶或全肺切除术切除肿瘤及其肺内的淋巴引流，②行术中冷冻病理检查保证切缘阴性，包括气管、血管和肿瘤相邻的其他切缘，发现切缘阳性时，尽可能扩大手术切除范围，③行淋巴结取样或清扫术进行准确分期，都应该至少包括6组淋巴结，其中包括3组纵隔淋巴结，而且必须包括第7组淋巴结（隆嵴下淋巴结），④尽可能整块切除瘤体及周围组织（侵犯周围组织时），⑤术中尽量避免肿瘤破裂而引起播散。
（1）Ⅰ期、Ⅱa期、Ⅱb（T2N1）期NSCLC的外科治疗策略：该期患者最有可能通过手术获得良好生存率，手术方式首选肺叶切除、肺门纵隔淋巴结清扫术，但应根据病变范围和患者的心肺储备功能进行选择，当肿瘤突入支气管主干时，如解剖位置合适且能做到切缘阴性，保留肺组织的解剖性肺叶切除术（袖式或双肺叶切除）优于全肺切除术，肺段或楔形切除一般适用于心肺功能储备不佳的Ⅰ期患者，其较标准术式局部复发率增高、长期存活率降低。
Ⅰa期患者术后不推荐行辅助化疗，Ⅰb期患者术后辅助化疗价值仍有争议，目前仅对肿瘤直径大于4cm等具有高危因素的Ⅰb期肺癌推荐术后辅助化疗，Ⅱ期患者完全切除术后应给予常规辅助化疗，完全切除术后的患者不需要辅助放疗，切缘阳性的不完全切除者，推荐扩大手术范围或者辅助放化疗，镜下阳性的Ⅰ期肺癌患者，术后放疗的5年生存率可以达到30%。
（2）Ⅲa期NSCLC（N2）的外科治疗策略：根据治疗学的特点，Ⅲa期（N2）NSCLC可分为以下几种情况：①术前纵隔镜检查显示纵隔淋巴结阴性、术中活检也未发现纵隔淋巴结转移，但术后病理证实纵隔淋巴结转移者，此称为偶然性的 Ⅲa期非小细胞肺癌，该组患者应该行标准的肺叶切除、纵隔淋巴结清扫（或系统采样）术，术后给予4个疗程的铂类为基础的辅助化疗，②术前纵隔镜检查显示纵隔淋巴结阴性、术中活检发现纵隔淋巴结阳性的患者，术中评估可以完全切除者，给予标准的肺叶切除、纵隔淋巴结清扫或系统性采样术，完全性切除的患者术后可给予单独化疗或联合纵隔放疗；如为不完全切除，则术后推荐给予同步化/放疗，③术前检查如EUS、EBUS、PET/CT或纵隔镜检查证实纵隔淋巴结转移者，目前的治疗模式是首选同步放化疗，对部分病例可采取诱导化疗/放疗，如疾病无进展，可选择外科手术治疗，术后辅助化疗或者放疗，④影像学上纵隔内有巨大的融合成团的淋巴结影、纵隔淋巴结活检阳性的患者，此称为不可切除的Ⅲa期（N2）NSCLC，目前推荐的治疗为含铂方案的化疗和放射治疗联合的治疗模式。
（3）T3、T4（NO0～1）NSCLC的外科治疗策略：此类患者共同的特点为肺癌的局部侵犯较为严重，而纵隔淋巴结未受累及，术前应行颈部纵隔镜活检以排除N2、N3，在此讨论的T4不包括恶性胸腔积液、心包积液的这一组病例，根据肿瘤的部位及外侵的方向，主要可以分为以下几种类型：
①侵及胸壁：首选的治疗方法为包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除、纵隔淋巴结清扫术，手术切除范围至少距病灶最近肋骨的上下缘各2cm，受侵肋骨切除的长度至少在5cm.如果周围型肺癌与壁层胸膜粘连，可先试行胸膜外游离切除，如果游离的创面没有肿瘤组织，即可行胸膜外切除；如果在游离的过程中遇到任何的阻力，即应停止游离，改行胸壁整块切除，侵犯胸壁的T3N0M0非小细胞肺癌，5年生存率可达50%～60%，完全性切除的侵犯胸壁的T3N0～1M0非小细胞肺癌，推荐常规的术后辅助化疗，不需要辅助放疗，不完全性切除的病例，可以考虑扩大手术范围或者给予联合放化疗，如果术前评估为不可切除的病例，首选的治疗方法为诱导同期放化疗后再重新评估，如果肿瘤明显缩小、可以切除者行外科手术治疗，不可切除者继续放化疗。
②侵及纵隔：纵隔内受累脏器很关键，累及到纵隔结构如上腔静脉、心房的T4患者，仍有机会手术切除，但应该严格掌握手术指征，上腔静脉受侵有时可以通过手术切除，并用人工血管替代，心房壁有时也受累，但常可完全切除，有少数患者可望获得长期生存，累及主动脉、食管或椎体的患者，即使行整块切除，也很少有患者能获得长期生存，完全切除的患者，术后给予辅助化疗，如切缘阳性，推荐术后放疗和含铂方案化疗，不可切除的患者推荐含铂方案化疗和放射治疗的联合治疗模式。
③侵及隆嵴：指肺癌累及隆嵴或者距离隆嵴2cm以内者，其中隆嵴受到累及的非小细胞肺癌，不管是黏膜下侵犯，还是气管外侵犯，过去都曾被认为是不可切除的，但现在主张对该类患者可根据肿瘤的部位、外侵的范围采取气管支气管成形、隆嵴切除等术式来实现肿瘤的完全性切除，完全性切除术后，可给予标准的辅助化疗，如果不完全切除，推荐含铂方案化疗和放射治疗的联合治疗模式。
④肺上沟瘤：如果术前评价为可切除的病例，首选同期化、放疗后（2～3周期化疗和半量放疗结束后1个月）手术切除，标准手术方法为完整切除受累肺叶和胸壁部分，包括全部第1肋、第2、第3、第4后段肋骨及相邻胸椎的横突、C8和T1～3神经根和臂丛神经干、交感神经链和纵隔淋巴结，Horner综合征和同侧锁骨上淋巴结转移并非手术绝对禁忌证，如果术前评价为不可切除的病例，首选治疗方法为同步放化疗后重新进行评估，如果肿瘤明显缩小、可以切除者行外科手术治疗，不可切除者继续化放疗，文献报道肺上沟瘤手术死亡率2.6%～4%，术后5年生存率28%～40%，若为完全性切除，有近50%的患者可以被治愈。
（4）T4（肺癌卫星病灶）NSCLC的外科治疗策略：肺癌所在的同叶肺内出现的肿瘤卫星结节，此为另一种类型的T4.对该类型的肺癌，可选择标准的肺叶切除、纵隔淋巴结清扫术，术后常规给予辅助化疗，此类患者常可获得较满意的生存率。
（5）T4（恶性胸腔积液、恶性心包积液）NSCLC的外科治疗策略：肺癌伴随的胸腔积液中90%～95%为恶性，发生的原因可能与阻塞性肺炎、肺不张、淋巴管或静脉阻塞或者肺栓塞有关，对该类患者应作多次针对胸腔积液和心包积液的脱落细胞学检查，如果脱落细胞学检查阴性，则按照相应的TNM分期给予手术、化疗或者放射治疗，如果脱落细胞检查阳性，则按照Ⅳ期NSCLC治疗，部分患者的恶性胸腔积液可行胸膜固定术、胸腔闭式引流，心包积液可通过心包开窗术等姑息性治疗以改善患者的生活质量。
（6）Ⅳ期NSCLC的外科治疗策略：此期患者可分为单发转移和全身播散性转移，有远处单发转移患者的治疗策略取决于肿瘤转移的部位，单发脑转移的患者可能从手术切除中获益，5年生存率为10%～20%，肺原发癌和孤立的脑转移瘤同期发现，而且两处均可彻底切除，则先切除脑转移瘤，短期内再切除原发肿瘤。
原发性非小细胞肺癌行肺切除术后发现孤立性脑转移者，如无其他手术禁忌证，则开颅切除脑转移瘤，手术切除后联合全颅照射能获得更好的疗效，对外科手术无法切除的颅内转移灶或多发性脑转移患者，可以选用立体定向放射治疗+/-全颅照射，这类患者术后是否需要联合化疗仍存在争议，肺癌肾上腺转移也较常见，但临床上也经常发现那些原发肿瘤可切除的病例中，其单发的肾上腺“转移灶”可能并非恶性，如果肾上腺占位经细针穿刺或切除活检获得病理学诊断后明确为转移，而肺部原发病变可以切除，部分患者（主要是T1～2N0～1M1）行手术治疗后可以获得长期生存，术后应给予相应的辅助化疗，肺癌的肺内转移也很常见，如果在肺癌病例中出现对侧肺孤立性结节或者同侧胸腔其他肺叶中出现孤立性结节，而且皆可治愈的话，可以视两处均为原发肿瘤来处理。
2.小细胞肺癌的外科治疗
小细胞肺癌在肺癌中的比例达20%～25%，然而90%以上的患者在首次就诊时就被发现有区域淋巴结或者远处转移，即使在“局限性”或者可以手术切除的患者中，胸腔外微转移灶的存在也较为常见，因此外科治疗在小细胞肺癌治疗中的地位仍存在争议。
对于局限期小细胞肺癌患者而言，目前化疗联合胸部放疗（可以结合预防性颅内放射）已经成为标准治疗，其中位生存时间超过20个月，5年生存率近20%，但其原发部位的起始复发率在20%～25%，累计复发率近50%，化疗联合外科手术治疗小细胞肺癌在技术上是可行的，毒性可以耐受，术后的并发症和死亡率也在一个可以接受的范围内，但是应严格筛选合适患者，LCSG的研究表明大多数的局限期小细胞肺癌并不能从外科手术切除中获益，术后生存率的高低和术后的TNM分期密切相关，因此局限期小细胞肺癌的手术治疗应局限于临床Ⅰ期及部分Ⅱ期的患者，小细胞肺癌的患者若拟行外科手术治疗，术前应行包括纵隔镜检查在内的严格评估。
Wada等人的研究提示对T1～2N0M0的小细胞肺癌患者，外科手术可以作为初始治疗，然后紧接着给予辅助化疗，手术也可在诱导化疗结束后进行，在剖胸探查时偶然发现的可切除的小细胞肺癌，应该给予完整切除，并行纵隔淋巴结清扫，即使术后病理提示临床Ⅰ期，仍应给予辅助化疗。
LCSG的研究显示外科治疗对绝大多数临床Ⅱ期的小细胞肺癌无效，临床Ⅲ期的小细胞肺癌更不应行外科手术，即使在诱导化疗后纵隔内肿块有明显缩小，外科手术也无助于提高患者的总生存时间。
3.胸腔镜（VATS）在肺癌外科治疗中的应用
胸腔镜手术不切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，与常规手术相比减少了手术创伤，最大限度上保留了患者胸廓的完整性和呼吸功能，术后疼痛减轻，恢复快，缩短了住院时间。
胸腔镜肺癌手术治疗的相对禁忌证包括：①肿瘤直径大于6cm；②术前曾接受放化疗；③肿瘤侵犯胸壁或者纵隔组织；④纵隔淋巴结转移；⑤中央型肺癌需要行袖式切除术；⑥无法耐受单肺通气、近期心肌梗死或有严重出血倾向；⑦严重的胸腔粘连。
对于早期非小细胞肺癌尤其是临床Ⅰ期患者来说，胸腔镜肺叶切除术的切除范围及术后长期生存率与开胸手术相同，但术后疼痛轻、并发症少。
（二）肺癌的化疗
1.非小细胞肺癌的一线化疗
近年来化疗对非小细胞肺癌的治疗效果虽有提高，但有效率一直维持在一个平台期，尽管如此，目前化疗仍然是晚期非小细胞肺癌主要的一线治疗手段，多数学者主张铂类+新药的两药联合作为非小细胞肺癌的一线化疗方案，其中铂类是非小细胞肺癌联合化疗的基础，另一种化疗药物可在吉西他滨、紫杉醇、多西他赛或长春瑞滨中选择。
2.非小细胞肺癌的术后化疗
对Ⅱ～Ⅲa期非小细胞肺癌患者术后辅以长春瑞滨+顺铂化疗，能提高其5年生存率，但Ⅰb期患者未见获益，鉴于现有的非小细胞肺癌辅助化疗随机临床试验中，辅助化疗均应用4周期，故目前辅助化疗的推荐疗程为3～4周期，考虑到支气管肺泡细胞癌恶性程度低、对化疗不敏感，因此不推荐术后辅助化疗，全肺切除术后是否辅助化疗的关键在于患者的一般身体情况，对于PS评分小于2分，尤其是左全肺切除的患者，可以考虑行辅助化疗。
3.小细胞肺癌的化疗
对于局限期限小细胞肺癌，化疗总缓解率可达到80%～90%，完全缓解率为40%～50%，中位生存期20个月，与未接受治疗的患者相比，有效的联合化疗能提高患者中位生存期4～5倍，而广泛期小细胞肺癌，联合化疗方案的有效率为60%，中位生存期7～9个月，有效率和生存率均低于局限期小细胞肺癌患者，EP方案是目前治疗各期小细胞肺癌的标准方案（表11-1）。
表11-1 EP方案
（三）肺癌的放射治疗
放射治疗是肺癌多学科治疗的另一个重要组成部分，对于高龄或内科原因而不能耐受手术的早期肺癌患者，放射治疗也可作为一种根治性治疗手段，根治性放射治疗放射剂量为每次1.8～2.0Gy，每周5次，总剂量60～66Gy.同时放射治疗还可以用于术后的阳性切缘、局部晚期的N2或者T4病例，对于气管、支气管腔内肿瘤可在外照射的同时给予腔内近距离放疗，放射治疗还可用于控制肺癌的症状，诸如转移性骨痛、脑转移所致的瘫痪、脊髓压迫引起的截瘫等。
（四）肺癌的靶向治疗
最先进入临床应用的吉非替尼和厄洛替尼都是表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（TK+I）。
目前的生物靶向治疗主要作为化疗失败后的二线或三线治疗，对于有明确EGFR活化突变或者扩增且无吸烟史的晚期非小细胞肺癌患者，也可考虑厄洛替尼（加或不加化疗）作为一线治疗。
此外，肺癌的靶向治疗药物还有抗血管生成的贝伐单抗和重组人血管内皮抑素，贝伐单抗是一种重组单克隆抗体，它能阻断血管内皮生长因子（VEGF），ECOG4599研究在晚期非小细胞肺癌的治疗上具有里程碑式的意义，其结果显示，贝伐单抗联合紫杉醇加卡铂（PCB方案）与紫杉醇加卡铂（PC方案）相比，显著提高疾病无进展时间和中位生存时间，接受PCB方案的患者的中位生存时间大于12个月，目前贝伐单抗联合紫杉醇加卡铂（PCB方案）已经作为晚期非小细胞肺癌（非鳞癌）患者新的标准治疗，但贝伐单抗不应单药使用，而且考虑到有出血倾向，贝伐单抗联合化疗仅局限于非鳞癌、无咯血史、无中枢神经系统转移以及未进行过抗凝治疗的患者。