第八节 食管异物
食管异物是临床常见的急症之一，其危害程度与异物的性状、大小及在食管中停留的部位、时间等有关，对食管异物做出早期的判断并给予及时、正确的处理是防止其近、远期并发症的关键。
食管有3个自然狭窄：第一个狭窄为环咽狭窄，位于食管入口处；第二个狭窄位于主动脉弓和支气管分叉的后方；第三个狭窄是食管通过膈肌的食管裂孔处，食管第一个狭窄处是食管异物最好发的部位，但此处的异物多在耳鼻喉科就诊，并多能通过直接喉镜取出，本节主要阐述环咽部以下食管异物的治疗。
食管异物的病因主要有：
（1）误吞异物：婴儿及年龄较小的儿童喜欢将拿在手中的东西放在嘴里，吞入食管，这些物品可包括硬币、纪念章、别针、牙签等，近来由于电器使用增多，吞入纽扣电池的事情也时有发生，由于其具有电化学腐蚀性及水银毒性等，因而危害更大。
进食仓促，进食时讲话、哭笑，可使鱼刺、鸡骨等误吞入食管，这是成年人食管异物最常见的原因。
小儿牙齿发育欠完整，咽部反射功能不健全，易发生误吞的情况，老年人装义齿，口舌反应迟钝，均可发生误吞鱼刺、鸡骨甚至义齿的情况。
（2）精神病患者及企图自杀者：可主动吞入异物，这些异物包括硬币、纪念章、别针、钥匙、金银首饰、筷子等。
（3）医源性：治疗牙病时，偶有牙齿充填物或牙科器械掉入食管的事故发生，为医源性食管异物。
一、诊断
患者起初吞入异物时多有哽噎感，异物进入食管后，再吞咽时可感到咽部、胸骨后异物感，食管异物多致不同程度的吞咽困难，是患者就诊最常见的原因，异物的大小不同，吞咽困难的轻重程度也不同，由于异物刺激，食物损伤、炎症等均可引起吞咽时疼痛，患者不愿进食，因异物损伤的部位不同，疼痛可表现为胸骨后或上腹部，有时可沿至背部，在儿童，很大的食管内异物可压迫气管而产生呼吸困难，若异物存留食管内时间较长，可引起继发感染，有发热、全身不适等症状，食管内异物，特别是尖锐异物可穿破食管，产生食管穿孔相关的症状（见有关章节），有的异物穿破食管，刺破胸主动脉可引起失血性休克，危及生命，血常规检查白细胞计数大于10×109/L，中性粒细胞比例上升者多提示继发感染可能，若有穿孔，白细胞计数可达20×109/L以上。
当怀疑食管异物时，均应做X线透视、摄片检查，如为透光异物，可服少许蘸碘油的棉絮，以便发现异物部位，如异物为不透光时，颈部与胸部平片可以对异物进行定位，食管吞钡检查多可提示异物的部位、大小、形态等，若平片发现有纵隔积气、积液、胸腔积液或液气胸表现，多提示有食管穿孔可能，此时食管碘油造影有可能显示穿孔部位，当考虑有食管穿孔可能，拟取出异物时，应行CT检查了解异物与周围器官特别是主动脉的关系。(https://www.daowen.com)
食管镜检查可确诊异物，有时因异物嵌顿，食管黏膜高度充血水肿或出血而不易看到异物，此时应考虑已有食管穿孔的可能。
二、治疗
（一）食管镜下取异物
对单纯食管异物，应尽量在食管镜下取出，鱼刺、鸡骨、牙齿等可用圈套器将其取出，别针、徽章等异物可用异物钳取出，经食管镜取异物需要有一定临床经验，能判断异物可借助食管镜取出，而不会因此撕破食管，切忌粗暴动作，强行经食管镜下取异物。
（二）手术治疗
手术治疗适用于：①经内镜取异物失败者；②尖锐异物，强行经内镜取除极易引起严重并发症者，尤其当异物位于主动脉弓水平时；③异物穿透食管，刺破主动脉或异物损伤主动脉引起大出血者；④食管镜下取异物时引起食管穿孔者。
异物穿破主动脉往往出现呕血，在积极抗休克治疗的同时，应考虑急症剖胸手术，以免耽误时间。
颈部食管异物可经颈部切口作异物摘除术，通常是在左侧胸锁乳突肌内缘，上起甲状软骨上缘，下至胸骨上切迹水平作斜切口，切开皮肤、颈阔肌及颈深筋膜，将胸锁乳突肌及颈动脉向外牵拉，在切口下部切断肩胛舌骨肌，沿气管及甲状腺外缘分离即可显露食管，将颈段食管稍作游离，沿异物纵轴方向切开食管全层，取出异物，然后作黏膜横向间断缝合，再缝合肌层，常规放皮片引流，如穿孔缝合不易，可放置烟卷引流，必须留置胃肠减压管。
主动脉弓水平的尖锐异物可经胸部切口进胸摘除，一般经右胸后外侧切口，先结扎切断奇静脉，以利暴露食管，切开纵隔胸膜，探查异物时操作应轻柔，以免导致穿孔，切开食管取出异物后，分别横向缝合食管黏膜、肌层，临床上开胸术更多见于内镜取异物过程中引起出血、穿孔等严重并发症时。
一般均需禁食3～5天，有继发感染者适当延长留置胃肠引流管和禁食时间，常规抗生素治疗，并给予静脉营养，保持水、电解质平衡。