体 面
2014级口腔医学七年制 陈渠奕
我在外科监护病房实习的第四天晚上，从血管外科转进来一个危重病人——“髂动脉瘤破裂”。我没有参加抢救，只是在第二日交班的时候了解了一些基本情况。这时候病人生命体征平稳，各项指标正在慢慢恢复，看起来像是睡着了。老师后来告诉我，这是因为病人插着管子是很难受的，为了避免他们陷入狂躁的状态误拔管子之类的，通常会给他们用一些镇定的药物。
说到这个，我第一次进ICU 的时候就被病人身上的各式管子吓了一跳。比如，邻床车祸外伤入院的病人，意识从来就没有清醒过，自主呼吸消失，全靠呼吸机辅助通气。除此之外，腹部还有两根双套管（据说是本院特有的引流设备），导尿管以及一根负压引流管。他平时就睁着眼睛，相当努力地朝后仰头，也就是这时候，我觉得他还是一个活着的人。
新转来的这位看起来并没有那么狰狞，至少我们还可以把他唤醒。他甚至会跟家属做一些简单的交流，如要求喝水。
目前患者的主要问题是腹腔高压——更准确的诊断是腹腔室隔综合征，体内重要脏器因为巨大的腹腔压力开始出现功能衰退。
此时患者右侧腰腹部已经有一根穿刺引流管。这是一种比较保守的，通过去除内容物减少腹腔压力的方式，可穿刺的效果并不好。可能因为穿刺位置不佳，也可能因为穿刺时间太晚，动脉瘤破裂流出的血液已经凝固成血肿，引流不佳。
针对这类情况，比较激进一些的治疗方法是剖腹。敞开腹腔自然可以解决腹腔高压的问题，同时还可以清除腹腔血肿，预防血肿机化而产生的细菌感染问题。非手术治疗方法则是考虑再次穿刺。由于家属强烈反对剖腹探查，最终否定了手术治疗的方法。一台血液滤过设备开始运行，患者的血顺着管子被抽出，又通过另一根管子流回他的身体。被滤过的除了炎性介质、细胞因子，还有大量液体。控制体内蓄积液体量可以防止内脏水肿，并降低腹压。患者家属紧紧盯着CRRT 机，用手把自己的嘴捂住了。与此同时，医生开始检查腹部情况，以寻求最合适的穿刺位置。影像科的技术人员把一台移动式X 线机搬了过来。原定计划是等血液滤过结束以后在X 线辅助下行腹腔穿刺术；然而一个下午过去了，原定的腹腔穿刺术并没有实行。我看见技术人员又重新把X 线机推走了。患者家属的治疗意愿并不强烈，这边医生在制定治疗计划的时候，他们正在考虑是否有必要继续治疗。老师就去找家属谈话。
实际上，我一开始便不太能理解为什么家属反对剖腹探查。在我看来，家属可能是没什么见识，完全不顾患者病情，也有可能是因为害怕承担相应的风险与责任。家属都是来自本市远郊的农民，老太太不会说普通话，于是我便充当翻译的角色。老太太上来就嚎：“可怜啊，他身体本来就不好。他差不多每个月都要住院，他有糖尿病，高血压，冠心病，前列腺癌，他的一个肾已经没有了。应该就吃点药，挂挂盐水就行了，可是他说这次想要搏一下。可怜啊，过来的时候是走着过来的，没有什么大毛病，就是尿不出来……”而患者女儿则表达了自己的愤怒，说道：“本来是做几个支架，现在搞成这个样子，你们医院是不是要负责任？”
他们表达了对患者的惋惜与同情，可是并没有人主动提及治疗的事情，比如后续应当有哪些治疗措施，治疗效果如何，等等。老师后来说，在通常这种情况下，医生需要揣摩家属的想法。如果家属不想继续治疗，那就委婉地告知家属，患者治愈需要很长一段时间，并且不能保证疗效。有时候，家属就是等着医生这样一句话。当然，如果患者被治愈的希望很大，医生还是要争取一下，请家属同意继续治疗。
等家属发泄完情绪。女儿开口道：“医生，你就直接说吧。治好的可能性是多少？”
“两成。”
“好的。我马上跟我哥哥打电话，我们今天就回家。”她说这话的时候，神色异常平静。
当天下了很大的雨，再加上当天没有多余的非急救救护车，家属经过慎重考虑，决定第二天早上把患者送回家。
家属提出要求，说希望送回家以前保证病人活着。如果医生认为穿刺引流有必要用来维持生命，那就做穿刺。
对此，老师表示穿刺引流没有必要。同时，也否定了家属购买氧气袋的建议。他说，除非花三十万元买一台呼吸机放在家里，其他的都是没有用的。(https://www.daowen.com)
老师跟家属交代完毕事情以后，掏出手机，开始通知其他科室的同事。原本他是请了血管外科的医生晚上过来会诊的。
病人的首诊医生听说患者家属想要放弃治疗，又重新跑来跟家属做了一次谈话。这时候，家属已经全部到齐，意见也相当统一。他们觉得治疗下去，效果也很渺茫，实在不想让自己的至亲遭受穿刺或者剖腹的痛苦。
经济原因也占了相当大的比重。血管外科的支架手术并不便宜，住院费用总计三十万元左右。而本市农保每月可领取的金额在700～900元。患者的个人生存意愿非常强烈。主任说，他能活到现在，是个奇迹。也许他能一直坚持，直到恢复健康的那一天，可是家人并不想为了20%的痊愈概率拖垮整个家庭。
晚上我值班的时候，思考自己是否愿意为了一点活着的希望接受侵入性治疗，在自己的身上插满管子；我是否愿意在降低生活质量、丧失尊严的前提下活着。很难说，因为各个人生阶段的生存欲望是不一样的。不过无论如何，因为家属做决定或者经济原因丧失可能的生存希望，在我看来是很难接受的一件事情。
病人躺在床上，呼吸很平稳。我不清楚他是否知道自己明日出院。也许在这种时候，意识清醒比意识丧失更可怕一些。
这大概是我第一次面对家属放弃治疗的病人。实际上，前两天，师兄的病人和家属在手术当天决定放弃手术，进行保守治疗。他很难过，觉得这是因为自己没有把事情交代清楚，并且表示太可惜了，明明是可以挽救的一个病人。
我当时没有什么想法。
现在这个病人还没有度过危险期，便要出院了。他将面对的是急速恶化的病情，如肾脏衰竭、呼吸衰竭、感染，等等。我很想说，这与我无关，是家属做的决定。可是，依然很难接受。
一夜无殊。家属一早便开始给患者擦洗身子。
我没有等到患者上救护车便出夜班了。我一向擅长自我欺骗。没有看到患者上救护车，我便可以假定他是真的治愈出院了。
现在想想，家属也是尽力了。他们所在的远郊，即使是现在交通很便利的情况下，公共交通单程跑一趟市区大约三小时。轮不到动迁，主要以务农为生，因此没有什么钱。但凡家里有能力有闲钱的，也就不住在那里了。他们把病人送到本院治疗，并且每日有人看护，已经相当用心了。
我们需要思考的是，如何避免这类事情继续发生。比如说，生命与尊严、金钱之间的权衡。当然，我自己是没有想到怎么解决这个问题。
等我再次进入病房的时候，床上已经换了另一个病人。邻床那个外伤高位截瘫病人还是仰头睁着眼睛张大嘴巴，发出一些无意义的音节。
他的爱人正拿一块毛巾仔细擦他的脸。
