7.2.3 医改新时期我国医疗卫生政府投入模式的改革
伴随着我国医疗卫生体制改革进入到深入推进全民基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系的建设和推动公立医院综合改革、促进公共卫生服务均等化的关键时期，社会各界要求政府加大医疗卫生投入的呼声越来越高。如前所述，政府对医疗卫生投入模式分为“需方补贴模式”、“供方补贴模式”和“政府购买服务模式”。究竟是选择哪一种模式呢？医疗卫生投入模式的选择应以效率为导向，统筹考虑供方和需方两个层次。从供方来看，医疗卫生投入模式的选择既要考虑提高供方的供给能力，还要促进供方之间的良性竞争。从需方来看，医疗卫生投入模式的选择既要考虑提高需方医疗卫生服务的均等化水平，还要促进财政补助资金的节约。
1.完善政府购买医疗卫生服务模式
在医疗卫生领域引入政府购买服务模式，一方面可以打破公立医院的垄断地位，促进医疗卫生机构间的良性竞争，提高医疗卫生服务的质量；另一方面强化了城乡居民对医疗卫生服务的自由选择权，降低个人医疗卫生费用负担，提高城乡居民医疗卫生服务消费的效用水平。
（1）扩大政府购买的服务内容
各地应结合我国医疗卫生体制改革的阶段性目标、区域经济发展水平、财政供给能力和城乡居民的医疗卫生服务需求，在完善城市社区公共卫生服务、基层医疗机构公共卫生服务、农村新型合作医疗大病保险政府购买服务制度的基础上，适时将城乡所有基本公共卫生服务、基本医疗服务、国家基本药物服务纳入到政府购买服务的范围。
就城乡基本公共卫生服务而言，政府应将居民健康档案管理、健康教育、儿童健康管理、慢性病健康管理、传染病防治、重性精神疾病患者管理、中医药健康管理服务等国家规定的基本公共卫生服务纳入到政府购买服务内容当中。就基本医疗服务而言，政府应将常见病和多发病的诊疗服务、现场应急救护服务、危急重症抢救、疑难病恰当处理与转诊服务、康复护理服务、家庭出诊医疗、家庭护理服务、全科预防保健服务和其他适宜医疗服务纳入到政府购买服务内容当中。对于国家基本药物服务而言，政府应将各类医疗卫生机构承担基本公共卫生服务、基本医疗服务过程中提供的各类基本药物服务纳入到政府购买服务内容中。
（2）扩大政府购买服务的承接主体范围
政府应结合医疗卫生服务的类型、医疗卫生机构提供医疗卫生服务的条件，合理确定政府购买医疗卫生服务的承接主体范围。就政府购买基本公共卫生服务、基本医疗服务、国家基本药物服务而言，无论是基层医疗卫生机构（社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室）、专业公共卫生机构，还是县级以上公立医院，只要符合政府购买服务的资质条件，都可以纳入到承接主体范围中。无论是政府举办的医疗卫生机构，还是社会力量举办的医疗卫生机构，抑或是农村个体举办的诊所，只要符合相应标准和具备服务能力的，都可以申请参与承接政府所购买的医疗卫生服务。就政府购买农村新型合作医疗大病保险和城镇居民大病保险服务而言，政府应将各类符合条件的商业性保险公司纳入到大病保险承接主体范围。
（3）健全政府购买服务的运行机制
针对各类医疗卫生服务，政府应制定规范的政府购买服务实施办法，明确规定政府购买服务的项目、承接主体范围、购买主体、购买方式、购买标准、绩效评估等内容要素。
为促进各承接主体公平参与竞争，政府应积极完善各类医疗卫生服务的购买程序，除必要的委托购买服务外，应当委托政府采购代理机构或购买服务委员会统一公开招标采购基本医疗卫生服务和基本药物服务。根据不同的政府购买项目、招标采购的资质要求和参加竞标的承接主体情况，灵活采取公开招标、邀请招标、竞争性谈判、单一来源采购等方式确定基本医疗卫生服务和基本药物服务的承接主体。承接主体招投标的选择过程要遵循“公开、公平、公正”的原则，招投标的选择标准和选择结果都要对社会公开。
政府应根据城乡居民的医疗卫生服务需求、推进医疗卫生体制改革所要实现的阶段性目标、本区域的服务人口规模以及要达到的服务质量水平，合理确定各类政府购买项目的购买标准。在确定购买标准后，应根据政府购买项目的类型科学测算各类政府购买项目的成本，在此基础上根据本地区的经济发展水平、财政承受能力、工资水平、物价水平确定各购买项目的政府补助标准，政府补助标准应能合理补偿各政府购买项目承接主体提供基本公共卫生服务、基本医疗服务、国家基本药物服务的各项成本。
2.对城镇居民应逐步转向“需方补贴“模式(https://www.daowen.com)
“供方补贴”模式下的财政补助虽然能够提高医疗卫生机构的供给能力和降低医疗卫生服务成本，但是这种投入模式存在着效率损失：财政补助的刚性增长，居民医疗服务需求与医疗卫生机构服务的错位。
城镇居民基本是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、城市医疗救助的受益群体，加之城镇地区的医疗卫生机构资源的配置相对集中，若对各类医疗卫生服务项目的投入都采取“供方补贴”的投入模式，医疗卫生政府投入的效率损失将有所扩大，不利于满足医疗卫生服务均等化的目标。在“需方补贴”的医疗卫生政府投入模式下，政府加大对医疗保险和医疗救助的补助水平，一方面能够强化需方的消费选择权和消费能力，提高城镇居民医疗卫生服务需求的满足程度；另一方面借助于医疗保险的第三方支付机制和政府购买服务机制，能够促进供方之间的市场竞争，降低医疗卫生服务的费用价格，提高城镇居民的受益水平。
目前，政府对城镇居民“需方补贴”的重点是：（1）在完善城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度基础上，加大城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险的财政补助水平，资助非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员、困难企业职工、关闭破产企业退休人员、下岗失业人员、残疾人等人群参加城镇居民医疗保险[28]，逐步提高医疗保险报销比例和大病最高支付限额。（2）在完善城市医疗救助制度基础上，加大城市医疗救助的财政补助水平，将各类弱势群体和困难群体纳入城镇医疗救助的范围，提高医疗救助比例，逐步取消起付线，提高医疗救助支付限额。
3.对基层医疗卫生机构宜采用供需兼补的模式
基层医疗卫生机构面向城乡居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务，在推进城乡基本医疗卫生服务均等化的进程中发挥着至关重要的作用。在实施国家基本药物制度以后，为保证基层医疗卫生机构健康运行和良性发展，各级政府应对基层医疗卫生机构采取“供方补贴”、“需求补贴”兼顾的模式。
（1）对城乡基层医疗卫生机构提供的基本公共卫生服务，政府应给予“供方补贴”。尽管经常性收入来源非常有限，但基层医疗卫生机构不仅是面向城乡居民免费提供各类基本公共卫生服务项目的基础性机构，更是实现基本服务均等化目标的基本载体机构，各级政府有责任保障这些基层医疗卫生机构的经费来源。对政府举办的基层医疗卫生机构“供方补贴”的方向是：按照服务人口、服务数量、服务质量评价和经费补助标准给予的基本公共卫生业务经费补助；按核定水平补偿发展性支出（基本建设和大型设备购置）的专项补助；根据人员编制、工资水平、投入政策、人才培养规划和人员招聘规划核定的人员经费补助（包括人员工资补助、离退休人员经费、人员培训经费、人员招聘经费等）；承担突发公共卫生时间处置任务和重大专项公共卫生任务给予的经费补助；实行收支两条线经绩效考核给予的经常性收支差额补助等。对于民办的基层医疗卫生机构承担基本公共卫生服务任务的，各级政府应根据服务数量、服务质量评价和人均经费补助标准给予专项补助。
（2）对城乡基层医疗卫生机构提供的基本医疗服务，政府应给予“需方补贴”。在实施国家基本药物制度后，由于取消了“药品加成”，基层医疗卫生机构提供基本医疗服务的收入来源于服务收费和政府补助，而服务收费的高低又影响着城乡居民基本医疗服务消费能力和受益水平。基本医疗服务“需方补贴”的方向是：加大城镇职工医疗保险、城镇居民保险的财政补助水平，扩大国家基本药物的目录范围，提高医疗保险的支付比例和最高支付限额。
4.强化医疗卫生政府投入的绩效评价管理
对于基本公共卫生服务、基本医疗服务，无论是采取“供方补贴”模式，还是采取“需方补贴”模式，抑或是政府购买服务模式，都应以效率为导向，强化医疗卫生投入的绩效评价。
（1）根据不同投入模式和医疗卫生服务项目，制定科学合理的绩效评价实施方案。不管是对基本公共卫生服务项目，还是基本医疗服务项目，不管是采取“需方补贴”模式，还是选择“供方补贴”模式或“政府购买服务模式”，各级政府都应制定明确的项目绩效评价实施方案。绩效评价实施方案的内容包括绩效评价项目类型、绩效评价方式、绩效评价指标体系、绩效评价机构、绩效评价程序。
（2）“供方补贴”应向需求目标导向转变，构建激励性补助机制。除必要的定额补助外，供方补贴应尽可能基于需方需求目标进行测算，将财政补助与供方的服务数量（如门诊人次、实际住院床日等）、服务质量和资源利用情况、群众满意度相挂钩[29]，根据对供方提供医疗卫生服务的绩效评价结果拨付财政补助资金。供方补贴应实施激励性补助措施，实施“以奖代补”，提高“奖励性”财政补助分配比例，将财政补助与供方降低人均门诊费用、人均住院费用、平均每床日住院费用、单病种平均费用等效果指标挂钩，提高财政补助的效率。
（3）“需方补贴”应结合关联医疗费用支付方式的改革，构建激励性补助机制。医疗保险（第三方）对医疗费用的支付方式有按人头付费、按单病种付费、按服务单元付费、按服务项目付费、总额预付制、混合支付制、诊断相关分组（DRGs）付费等，政府的需方补贴（对医疗保险的投入）应结合医疗费用支付方式的改革，改善供方的服务质量和水平。基于不同医疗卫生服务的特点实施更加合理的医疗费用支付方式，政府应在规范供方医疗行为的基础上，健全对供方的激励和评价机制，并根据医疗费用控制效果、医疗服务质量对供方实施“奖励性”补助。
（4）对医疗卫生服务的政府购买项目加强绩效评价。根据不同的政府购买项目的特点，制定不同的绩效评价实施方案，并完善政府购买项目的绩效评价机制。绩效指标体系的制定应科学合理，绩效指标包括服务能力、服务数量、服务质量、费用控制、服务目标完成率、群众满意度等。政府应建立规范、运转有效的绩效评审机构，组成人员包括主管部门、政府购买主体、项目服务对象、绩效考评专家和第三专业机构。绩效评价方式采取对承接主体的机构绩效考评和满意度考评两种，满意度考评委托第三专业机构对目标项目服务对象采用问卷调查的方式进行测评。政府应根据承接主体承担政府购买医疗卫生服务的综合绩效评价结果作为以后年度确定政府购买补助标准和承接主体选择的主要依据，以此激励承接主体提高医疗卫生服务的标准和质量。对承接主体医疗卫生服务的绩效评价结果应向社会公布，增强城乡居民的知情权和选择权，形成社会对承接主体的监督机制。