机构化抑或社区化：精神健康治理的政策转向与法律困境
精神障碍在全球疾病负担中占据各类疾病的首位。在社会转型和发展过程中，有效抑制精神疾病，减少精神障碍这一现代化的代价，是世界各国不容回避的难题之一。发达国家精神疾病诊疗和管理分别经历了人道主义救治阶段、药物治疗和社区治疗三个重要阶段。第三阶段被誉为精神医学发展的“第三纪元”，并直接促成了社区精神病学科的诞生。其中，精神疾病诊疗资源稀缺性和住院综合征的出现是两大重要成因。[2]风起云涌的非住院化运动以及意大利解散精神病院的社会浪潮，都进一步助推精神健康治理的社区化进程。具有里程碑意义的《巴扎利阿法案》（Basaglia Law）、英国1983年《精神卫生法》等，都可视为这一进程的法治遗产。相比之下，我国社区精神卫生可谓命运多舛，经历了“社区化—机构化—再社区化”的曲折过程。早在1980年代，在北京、上海等地区先后试点建立了精神病三级防治网，摸索出了在政府领导小组体制下的社区精神疾病诊疗和康复服务模式，精神病患能够就地诊疗且出院后能够享受持续性服务，逐步形成了以门诊、家庭病房、福利工厂、街道办事处为核心，以看护小组为纽带的基层精神卫生服务网络。1990年代，受医疗服务市场化的消极影响，社区精神卫生服务几乎销声匿迹。[3]区县、街道、居委会“精神卫生防治”机构转型，公共性的精神卫生防治机构转变为纯粹的医疗机构，收治病员成为医院关注的利益追求，精神病患者的出院随访、康复和回归社会等问题均被淡化处理。随着《中国残疾人事业“九五”计划纲要（1996-2000年）》提出在社区开展开放式管理和综合性康复，建立全国性精神疾病防治工作社会化体系的目标。2004年，精神卫生作为唯一的非传染病项目被列入国家公共卫生序列，社区康复模式再度兴起。其后，我国精神健康政策也开始出现微妙的转向。
《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008-2015年）》（以下简称《2008年纲要》）仍然坚持“机构化”的政策导向，突出强调增强精神卫生专业机构的预防和社区康复功能，促使精神专科医院向“全能型”组织转型的意图非常明显。因为它不仅要承担精神疾病和心理行为问题的预防、医疗、康复等专业工作，还要兼顾培训与指导以及重性精神疾病的管理治疗。构建精神疾病社区康复服务模式尽管也有所提及，但仍然被置于“精神卫生专业机构的指导”之下。《精神卫生法》颁布后，《全国精神卫生工作规划（2015-2020年）》（以下简称《2015年规划》）提出“病重治疗在医院，康复管理在社区”的服务模式和渐进性的目标，即到2020年，国内精神障碍康复工作初具规模。探索建立精神卫生专业机构、社区康复机构及社会组织、家庭相互支持的精神障碍社区康复服务体系。从政策表述上看，对社区康复服务体系建设的主要力量进行了明确界定，强调专业机构、社区康复机构、社会组织和家庭的共同参与。在评估指标设定上也更为具体，特别强调本社区患者对服务的享有比率。
尽管如此，社区精神健康治理的薄弱与精神障碍患者权益保障状况有着很大的相关性。我国精神障碍患者的非自愿入院治疗比例长期居高不下，即使是《精神卫生法》实施后仍然高达60%以上，[4]非自愿入院与自愿入院治疗比例与其他发达国家呈倒置状态。《精神卫生法》将强制住院的判断权按照不同的情形，分别划归患者的监护人和精神科医师拥有，这可能间接诱发以下问题：如果不执行《精神卫生法》“无危险不强制”的住院原则，必将造成精神障碍者权利保障的倒退，这与我国批准实施的《残疾人权利国际公约》规定相违背。如果严格按照《精神卫生法》的要求收治病人，则会导致大量精神障碍者离开医院流入社区，社区精神障碍防治体系功能不健全，又极可能妨碍居民生活乃至社会安全。国际共识认为，精神卫生属于全球重大公共卫生问题和突出的社会问题。精神卫生属于公共卫生中的优先类别。[5]然而，由专业医疗机构承载了治疗和康复的两种功能，显然剥夺了社区精神健康治理的发展空间，完全背离了精神卫生的“公共性”价值取向。