从近代中医理解“虫”与“症”的两条脉络出发
有关于血吸虫病史的研究，一般史学研究者大概都会先介绍“虫病”的过往。例如施亚利论江苏之血吸虫病流行，追溯到1 600多年前的东晋，当时江苏著名医药学家葛洪所著《肘后备急方》一书中叙述了“水毒”“水蛊”等类似血吸虫病的症状。公元7世纪，巢元方则在《诸病源候论》中记载：“自三吴以东及南诸山郡县，有山谷溪源处，有水毒病，春秋辄得。”其描述则更近似是血吸虫病。至民国以来，陆续有调查与进一步的发现云云[10]。笔者认为，类似的例子很多，不用在此赘叙。但是我们必须特别注意，这类书写往往一面是传统医学的论述，一面则是西方医学的定义与调查，它们为什么可以被放在一起成为同一种论述呢？其实古代中医讨论疾病，是不论述微生物的。又，很多史学家或医者认识现代疾病的古代风貌，依靠的方法正是今日医史家认为要慎用的“反溯论证”[11]。但是目前的疾病史研究，它自然的、好像不得不谈一点西医的定义，其实所谓“西医的定义”，也是民国以后的认识。
细菌学进入中国的历史与对近代中医造成之影响，此处不拟多谈[12]。至于寄生虫病的研究，在19世纪中叶开始进展，但其速度远逊于细菌学。民初顾寿白（1893—1982）在《寄生虫》（1931）一书中指出：最主要的原因就在于寄生虫疾病主要属于慢性轻症，远不及细菌性传染病来得痛切且引人注目。至20世纪初研究开始盛行，乃因应西方殖民医学的需求而展开；而各国也重视人民保健与体力强健，因寄生虫疾病特别容易让农夫、工人、儿童受到侵害，使国力衰退[13]。顾言：“今假定我国四万万同胞中有半数患寄生虫病，而每一患者均减少一成之活动力，则其结果与全国人口减少二千万人相等。”顾推测当时实际上罹患寄生虫病的人数“尚不止半数”，是国家劳动力减损的一大杀手[14]。但当时中医似较无这种体认，它们服膺的是另一套知识体系。
1929年，陆渊雷（1894—1955）在《上海国医学院课程说明》内之“乙、基础医学·病原细菌学”条下解释说：“此为显微镜出世以来，发明最近、进步最速之科学。言传染病者，莫不谈虎色变，而至今尚无化学药物之疗法，不过利用动物之天然抵抗力，注射血清而已。事实上，可疑之处亦复甚多。至于免疫原理，说者虽多，皆属臆测。然医校中无此课目，人将诋为不识法定传染病也。此科包括细菌原虫及免疫学，每周二小时，一年而毕。”[15]当时中医虽注意到微生物学的重要，但整体来说，了解原理仍重于实验操作。Bridie Andrews指出，近代所谓的“细菌”，一开始范围相当广泛[16]，也包括寄生虫在内[17]。中医何廉臣（1861—1929）称赞西人用化学药剂来观察粪便内细菌和寄生虫的方法，他说：“西医于诊断上最为注重，谓二便中往往含有霉菌微虫，必以化学药品，投入二便之中，细细辨析，以判其病毒之所在。此种诊断，实堪效法。”不过，他说了另外一些中医用肉眼即可观察之重点，却完全是在辨别“气”之寒热、虚实与脏腑疾病之关系[18]。前述陆渊雷虽认为病理学、病原细菌等知识必须学习，但又辩称说：细菌原虫“不是传染病的绝对病原”[19]。
国学大师章太炎（1869—1936）还将中国对“虫”的观察过往来对比西医的细菌学，而其中又掺杂了中医的经典和佛教的思想。例如他说：“《宝积经》云‘初生胎时，有八万户虫，从身而生，纵横食啖，令身热恼，生有忧愁’。《僧伽吒经》云‘人将死时，诸虫怖畏，互相啖食，受诸苦痛，男女眷属，生大悲恼。’”[20]对于这类宗教思想的部分，不是本文分析的重点。而要注意的是，他引东汉《金匮要略》的例子来说明虫病，其实与该书一开始谈的疾病三因之“房室、金刃、虫兽所伤”有关[21]。可见最初章氏解释西方细菌学，就是基于古典文献对“虫”的观察。而且章氏认为：“风本从虫，风动虫生。”“风之所及，虫自就焉。故其治疗，不得以虫为本，去其风、寒、湿、暑，而虫自灭，是以经方不论虫也。”[22]可见传统医学认为，虫病乃是因“六气”而生，病因并非着眼于“虫”的本身；看待寄生虫病，其焦点应该放在风、气等自然因子上，而不去论“虫”的生物因素。孙子云在《慈济医话》中谈到“虫病”时说：“短虫多秉脉中阳气而生，故凉药能杀之，间亦有用热药者，长虫多秉腑中阴气而生，故热药能杀之，间亦有用凉药者。要之，虫为气血所生，当然能为气血所化。”[23]可见只要能遵循身体气血之特性，来选择合适用药，一般中医都认为身体内的虫可以被杀死。
早在民国时期，对于血吸虫病的各方面知识就已确立。如顾寿白谓：“须有一个中间宿主者。”如钩虫、绦虫之于猪。而日本血蛭（日本血吸虫）之虫卵，则是经由“人体排出后，其中之仔虫乃游出水中，再入一种小罗名曰‘宫入贝’（即其中间宿主）者之体内，经一定之发育，成为幼虫，然后又脱离该螺，游出水中，俟与人体接触，遂穿通皮肤，侵入体内而感染。如无宫入贝为期（其）中间宿主，则该虫决不能发育而感染也”[24]。感染血吸虫的人，“因肝脾两脏肥大而始觉察，或因排泄血便”而最终确诊。若以症状来看，大概以血便和鼓胀为最主要的表现[25]。中医一般不从传统“虫”的理论来加以观察此病，在民国初年，没有专门谈血吸虫的专书，时逸人（1896—1966）在《时氏病理学》内已有介绍，但使用方剂的状况则不明确，仅是泛论而已[26]。
传统中医观察“虫”的方式，尚依据医者个人之技术与经验法则而定，在中医史中也是很有意思的例子。《诊余集》（1918）内就记载一则有趣的医案：
余在师处，见吾师诊太平州万安桥陈姓妇，年三十余岁，膈中时痛时止，痛时如针刺，止则亦无所苦，饮食如常，二便亦利，肌肉瘦削。吾师曰：“……一定是食管有虫粘住不下，在至高之处，杀虫等药又不能及。若以末药，又恐粘入食窍，填塞不通，有妨饮食。宜设一涌吐之法，不知可能得效否？”嘱病家停二日再来取方。吾师乃穷思三日，得一吐法：先令病人以鱼肉等佳味下饭，使其食之极饱，再以香油煎蛋，煎之极香，使病人坐在煎蛋之炉前，吸煎蛋之香气，以又䓤汁熏之，再令病人将所煎之蛋食下约三枚，病人饱不堪言。再以雄黄五分、花椒三分、藜芦五分为细末，调服之后，饮以炒盐汤，以鸡羽搅喉探吐，使其胃中谷食倾涌而出。探三次，胃中所食水谷，探之吐尽，以乌梅安胃丸一钱，煎汤止呕。所吐之水谷痰涎半桶，以清水淘净，捡出虫二十余条，形如鮕鱼，头阔尾锐，色紫有黑点、旁有两目、中有一口，其虫软而能伸缩，见风片刻即死，究不知何名？吾师云：“此由食马蝗子粘在食管而生，食人血肉，久则长大，阻塞食管，而成痛格。”所语亦相当然耳。然食管生虫，余所目击，若非吾师之巧思，虽读书万卷，亦徒然耳[27]。
这种观察方式是针对“目视”所及而论，另有《存粹医话》（1919）之记载：
问曰：仆有小女，年方八龄，质素颇强，亦无疾病，饮食苔脉一如常人，第数月来，每夜睡后肛门细虫蠕蠕而出，形如针锋，长约米粒，其色雪白，遍考方书，无比病名……答曰：内脏之虫，肺、胃、肠为多，虫从肛门出，其病近则在大肠，远则在胃，不关乎肺可知，然肺与大肠相表里，间有自肺而出。诸肠者虫之生或由于虚，或由于风，或由于温热，不外斯三者。今云质素颇强，饮食如常，大致是温热。如其舌质红而苔黄腻，面色或黄或带红而有光，唇色红者，可用苦寒杀虫药，贯众专杀胃中之虫，龙胆草专杀肠中之虫，宜食前末服。其名即《金匮》所称狐惑之惑也，惟惑能食肛，今不痛疼痒与惑稍异[28]。(https://www.daowen.com)
这些医案记载的辨识与治疗“虫”之技术，并没有被系统化，仍需靠医者的经验和遇事临场反应来做处理；对于体内之虫的生成与病名，也未能清楚掌握。仅说明“虫”之生，仍从“风”和“湿”等六气理论来论述。当时就曾有人指出，认为血吸虫病是一股“气”，一旦感染，就无药可救[29]。理解了传统医学的想法，这种对虫的认识就不会很突兀。这些观念对近代中医学并非完全没有贡献，因为中医们从反复治疗的过程中，形成一种“杀虫”药物的认识，在民国时期，它甚至是“杀菌”思维的基础[30]。关于对古典医书内“杀虫”药物的论述，在中华人民共和国成立之后，将成为中医宝贵的资产，下文还会加以论述。
中医以“气化”来概括生物、细菌之生发理则，似言之成理。然而，古代学说也有许多陈述在新学人士眼中觉得荒谬离谱之事，这些错误，需要靠显微镜才能突破传统学问之“盲点”。例如丁福保（1874—1952）言：“古书谓物能化生，如《礼记·月令》，鹰化为鸠，鸠化为鹰，腐草化萤，田鼠化为鴽。晋时武库中得雉，张华以为蛇化。老生常谈，奉为圭臬。”不单中国，即便是西方也有类似言论[31]，但经过科学验证后，丁氏认为自巴斯德（Louis Pasteur，1822—1895）确立了显微镜查验细菌之技术后，这种“气”能“化生”的旧说就破产了。丁氏还举寄生虫的例子，来说明这些微生物的实际生存与致病原因，透过显微镜所映照出的生物史，与建立在肉眼所见基础上的中国医学的传统知识架构有着极大的差异，已无人再以“气化”等旧说来解释寄生虫了[32]。李尚仁曾透过万巴德（Patrick Manson，1844—1922）扭转西方“瘴气说”的论述，而确立微生物——疟原虫对疟疾的致病因子影响的例子，来说明一个科学研究或理论之成型，其实背后牵涉到高度复杂之操作显微镜之技术、研究材料之取得以及研究成果之发表和确定，这都不是民国时期中医可以操作的技术[33]。顾寿白也指出：“寄生虫所致之疾病，其症状几无特异之处，不能谓有某种症状即系某种寄生虫病。”寄生虫所致之疾病，往往突然发生，很难抓到中间的发病原因。大概的判断方法为：“就发热症状言之，通常发热必有感冒、肺炎等为其原因，而寄生虫性之发热，并无可致热候之其他疾病可以证明。又如腹痛泄泻，大抵必有饮食失节、夜间受寒等为其近因，若并无此种近因而忽起腹痛泄泻，则往往为寄生虫所致。”所以，精确之诊断仍须仰赖显微镜来检验患者排泄物内之虫体，而显微镜查验尚牵涉到运用“远心器”或集卵法等搜集检体的技术，更非一般人所能操作[34]。
所以，用“虫”来作为一种病源学说的观察，像血吸虫这样的微虫，是很难单纯用肉眼来进行有效观察的。而且当时中医所秉持的学说与病因论述，也常为西医所抨击。中医在缺乏细菌学检验的技术下，贸然采用西医病名，只会使中医不成中医，最终，在中西医论争之下，中医仍选择面向自己传统的学术[35]。中医师们在《中央国医馆整理国医药学术标准大纲》内确立：“新学总论中之病变，系以病之机能形态发生变化为主，所谓实迹的，我国病症论，其最详备而可法者，以仲师《伤寒论》而言，分六经传变，所谓气化的，故酌古证今，宜合病理总论中之病变，及各论之全部，另成一病症论。”[36]如果“虫”是一种病因的“实迹”，那么可以说在民国时期中医并未开发一种观察与实验的方式，在1949年后，它们在政治上，实际防疫工作上，走的是另外一条道路。
民国时期的血吸虫疫情，可能大多仅止于一种疾病调查事业而存在，而且一切研究与认识尚在起步阶段，由《申报》上一则消息可以看出：
工部局卫生处发表消息，本埠西郊一带现发生一种血吸虫病。受传染者，人与犬最多。据云，此种病因系因河浜之中螺蛳、田螺之属首受传染，人畜夏令游泳于池浜中，病虫即由皮肤侵入体内。受染之后，人类即日曾黄萎衰弱。最近雷士德医学研究院，对于此证之现象，检为注意。试院病理科学组主任罗伯荪博士，复从螺蛳、田螺之属加以广泛之研究，其结果虽尚未有受传染之螺蛳、田螺发见，但该病之来源，确已证明在虹桥河浜、罗别根路、虹桥高尔夫球场，以及白利南路、苏州河一带。而真如尤为此病发现之中心，该处螺蛳类一千枚之中，受传染者有十五枚之多。苏州河本身及其他有潮汐之河流，虽未必即属危险，但圣约翰大学附近之小河，确已受有传染。故沪西一带居民，切勿入河浜中沐浴，犬类尤应加以注意，勿使入水。盖此症轻者面色黄萎、身体衰弱，现贫血之状，而重者病虫侵入肝脏，因而成为鼓胀之病，颇足致人于死云[37]。
即使如上海一地，公共卫生相对发达，但对血吸虫病的现代统计与注意只是初步的，也完全没有谈及治疗，只能消极地禁止民众接触疫水。1929年，上海市卫生局下辖高桥卫生模范区[38]，为推展乡村卫生事业，初以李廷安科长及卫生部金宝善司长兼任该区主任。1929年，该区调查并改善一般环境卫生事项，就注意到厕所沟渠之垃圾、蚊虫、苍蝇和住血吸虫田螺之问题，也展开预防疟疾及住血吸虫病等防疫事项[39]，可惜“一·二八”事变后，工作一度停摆，大规模的调查与防治事业遂不可及。顾寿白医师曾指出新的卫生政策趋势：“近年以来，各国均极注意保健事业，大抵均由政府特设保健调查之机关，就各地方励行寄生虫之调查，以为驱除之预备。其实此项事业，由民间自行举办亦无不可。愿国人有志者亟起而组织之也。”[40]可见当时已有呼吁防治的声音，而地方也有相关的疫情报告，甚至有疾病统计也纳入血吸虫病患者人数[41]。部分地区如苏州也曾竖立警告标示牌，派出地方病防治所巡回工作队调查警戒[42]；甚至有地方派专员化验水质，等确认没问题后，再公布安全讯息[43]，不过，这些讯息都来自城市或卫生模范实验区，而没有扩展至真正广大的乡村。因此，血吸虫防治并非一朝一夕可成，问题不在“有没有”注意到疫情，而是城乡差距造成医疗资源不均的缺失，导致多数地区尚未注意到该病，而且大规模的防治任务较少。此处初步讨论一些民初的认识，例如顾寿白指出：
本虫不特能侵入人体，即家畜中之牛、犬、猫等亦易受其感染，故此等家畜往往亦为传播本虫之媒介，又我国向以粪便为肥料，致虫卵极易散布各处，而农夫驱牛耕耘水田，又适为感染幼虫之良好机会。如此反复传播，其结果乃益蔓延。故欲预防本虫病，不特须禁止裸体或跣足入水，且须扑灭人畜排泄物中之虫卵，一面尚非扑灭中间宿主不可。以上三要件苟不能完备，则决不能使本虫病绝灭净尽。故一面须奖励扑灭本虫之中间宿主宫入贝，一面尚须撒布石灰于田内以直接毒杀其幼虫，此二者在本虫病之预防上乃最有意义之事[44]。
消灭中间宿主宫入贝，或可“设法使土地干燥，并使该小螺减少生产”，或是“冬季水涸之时，该小螺即潜伏于泥中，此时趁机捕获而烧弃之”，皆为良法[45]。顾提出一套处理粪便之办法，他说：“粪便腐败，则寄生虫卵不能发育，往往有死灭者。”所以农家最好“备用两个粪池”，让其中一个内储粪便腐败发酵再行使用，可减少虫卵之散布[46]。在流行区域，若以裸露之手足或体部沾染含有寄生虫之积水或湿地，最为危险。所以农夫工人等在田园矿山等湿地劳动之人，及幼儿等喜好在污染之积潦池沼中游泳嬉戏者，皆有被感染之机会。顾指出：“此等感染最难预防，泰西诸国亦有用树胶之衣套等掩护手足以从事耕种者，诚非得以也。”[47]他还注意到，中国农村多用粪便当作肥料，而且普遍没有抽水装置与密闭封存，所以寄生虫病往往比泰西各国严重。如果必须顾及粪便的肥料价值，就必须有待寄生虫学者与农学专家共同研究。而且寄生虫虫卵的抗毒力非常强，如何使用很毒的药物，又能不损害肥料之价值，应为日后研究重心[48]。顾的呼吁，在后来一些防疫工作上都可找到蛛丝马迹。曾被聘为全国血吸虫病研究委员会委员的尹集廷（1919—2002）则在抗日战争后指出：“地方病更是影响我国民族健康的一个严重问题，华北的黑热病，长江流域的住血吸虫，西南的疟疾等，历年蔓延不绝，造成了高度的死亡率。”他点出了防疫事业刻不容缓之要素，首先需要有完善计划及调查事业，以疾病流行实际之需要来进行规划。他认为除了中央设有完善之防疫机构外，地方防疫事业却还未开展，此点尤其重要，因地方卫生单位接近民间，易于了解疫情，直接捕灭，更不可忽略，点出未来需要注意之方向[49]。地方卫生之重新启动与地方病之扑灭，则有待于新中国卫生事业之开展。