医学知识地方化：以明代以来的湿病治疗为例
在绍兴地区外感热病学发展的过程中，医学知识也“入乡随俗”，和绍兴当地病证密切相关的那部分知识被不断地开拓和深化，这一点在具有鲜明区域特点的“湿病”上体现得尤为明显。
在最初的伤寒学说中，张仲景论述湿病认为：“湿气为病，内外上下，四处流行，随邪变化，各具病形，按法诊治，勿失纪纲。”并且提出“湿在表，微发汗”“湿在里，利小便”的治湿原则，以及“忌大汗、慎利下、禁火攻”的禁忌，还提供了麻黄茯苓汤、理中汤、小青龙汤等方剂[52]。不过，仲景学说中关于湿病的论述，内容偏少且体系不够完善，这或许和张仲景生活时期以及地域湿病较少有关。然而，绍兴及东南地区情况不同，清末民初的绍兴名医胡宝书认为：“南方无真伤寒，多系温热，而吾绍地处卑湿，纯粹之温热亦少见，多夹湿邪为患。”[53]绍兴地区的外感病具有明显“夹湿”的特征，除湿和治湿成为绍兴医家重点考虑的问题。
张景岳对湿病成因、症状、治疗和禁忌有过完整和系统的论述，并概括湿病成因如下。
湿之为病，有出于天气者，雨雾之属是也，多伤人脏气；有出于地气者，泥水之属是也，多伤人皮肉筋脉；有由于饮食者，酒酪之属是也，多伤人六腑；有由于汗液者，以大汗沾衣，不遑解换之属是也，多伤人肤腠；有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也，悉由乎脾肾之亏败[54]。
此概括十分全面，他认识到湿病的来源有可能是物候变换，也有可能是饮食不节以及人们日常生活中的疏忽不慎。通过长期观察，他总结出湿病在人体不同部位的不同反应：
在肌表则为发热，为恶寒，为自汗；在经络则为痹，为重，为筋骨疼痛，为腰痛不能转侧，为四肢痿弱酸痛；在肌肉则为麻木，为胕肿，为黄疸，为按肉如泥不起；在脏腑则为呕恶，为胀满，为小水秘涩，为黄赤，为大便泄泻，为腹痛，为后重、脱肛、㿗疝等证[55]。
张景岳将湿病分为寒湿、湿热两类，针对传统的治湿用“清利（清热、利小便）”之法，张景岳补充“湿热之证，多宜清利；寒湿之证，多不宜利也”[56]，理由是罹患寒湿之人，通常阳气虚弱，清利之法会损伤阳气；若有湿热伤阴的迹象，使用清利之法会损失津液、耗尽精血，也不可以用清利之法。此外，张景岳提供了36个治湿方剂，其中胃关煎、圣术煎等都是他创制的新方。
清代中叶之后的绍兴医家，又学习了温病学派的湿病治疗之法。叶桂的理论在绍兴医生中很受欢迎。何廉臣曾表示“前哲善治湿证者，首推叶天士先生”[57]。胡宝书则称：“治湿先须治气……运气之法，叶氏最精，即辛苦淡并用、上中下同治是也。”[58]张畹香的个人经历展示了他如何运用叶桂的治湿理论来反驳其他医生的观点：
甲午赴秋试，过萧山访一戚，汤姓，患暑症，以重资延医，所服皆伤寒下药。予以叶氏云：大黄祛有形之邪，暑湿无形，不当下，下之便易溏泻，以湿有不必下，而自能作泻而解者。且古人治湿，有分消法，有渗法，有烘法，从无下法。乃医大肆议论，以医当遵经，经只有伏寒，无伏暑。凡称伏暑者，皆妖言也。予以河间治伏暑，有三焦法，有分消法，与张子和皆有桂苓甘露饮，皆妖言也。要之，《伤寒论》与《金匮要略》为不全书。孔子云：一隅三反。有伏寒，必有伏暑，即隅反之意。[59]
张畹香劝谏应对暑湿病邪不可以用“下”法，然而在场医者以《内经》《伤寒杂病论》中无“伏暑”一说加以反对，张畹香认为《伤寒杂病论》不完全，并用孔子举一反三的道理加以劝说。
学习温病学派治湿之法的同时，绍兴医家又对其方法加以拓展。吴中的温病学家对湿病的治疗已经形成了完整系统，对湿病采用三焦分治法。然而他们对湿邪附带的夹症关注较少。绍兴人喜食瓜果茶饮，摄入过多甜腻之物，导致湿证病发时常附带夹痰、夹食、夹瘀等夹证。绍兴医家对此的处理方式是本证与夹证并治。如胡宝书所言“湿热夹食者，务消其食；夹痰者，务化其痰，否则邪有所恃，热不易退，湿不易去，病多反复”[60]。胡宝书创作的消食化滞方即是一例。消食化滞方由保和丸化裁而成，保和丸是治疗积食的药方。胡宝书在其中加入川朴、焦栀子、滑石，目的是使湿邪随积食下泄。绍兴偏湿的环境，医家在药物使用时会避免使用助湿药物。胡宝书认为：“南方又多湿邪，中宫常苦不运，故阴柔滋腻、呆脾滞之品务戒勿用，否则健运失责、生气日索，即药力亦未能运至病所，欲病之愈，不亦难哉！”[61]一些常用方剂也被做了修改，加入了祛湿的药物，使之可以更匹配绍兴的风土。以藿香正气汤为例，藿香正气汤发端于《太平惠民和剂局方》藿香正气散，原方为：
大腹皮 白芷 紫苏 茯苓（去皮，各一两） 半夏曲 白术 陈皮（去白） 厚朴（去粗皮，姜汁炙） 苦梗（各二两） 藿香（去土，三两） 甘草（炙，二两半）
而俞根初的新方为：
杜藿梗（三钱） 薄川朴（钱半） 新会皮（二钱） 白芷（二钱） 嫩苏梗（钱半）姜半夏（三钱） 浙苓皮（四钱） 春砂仁（八分，分冲）
新方除去了大腹皮、白术、苦梗和甘草这些辛温类药物，使之更好应对绍兴一地多湿热、少寒湿的状况，并且新加入了春砂仁这味能够和胃醒脾、芳香燥湿的药物，更有助于化湿、治湿。修改后的新方和原方相比，更加偏重治热和治湿，适应绍兴地区湿热居多的特点。
从明清到近代，绍兴地区的外感病学发展是一个从知识传入、吸收到再生产的过程。在这个过程中，医学知识也逐渐变得地方化。一些治疗伤寒的理论被边缘、被剥离，适合地方的治湿邪、治热病的知识被不断地强化，适合南方人体质的温补思想也加入其中，最终形成了新的学说和流派，即绍派伤寒。与传统的伤寒学说不同，绍派伤寒学说倡导寒温一统，融合六经辨证和三焦辨证体系，从表里寒热论治外感病，突破了传统伤寒学派单纯使用六经审查外感热病的限制，也有别于当时医生“伤寒用六经（辨证），温病用三焦（辨证）”的刻板做法。且绍派伤寒治疗用药轻灵，注重除湿、化湿，更适合绍兴一带的风土。由此可见，因地制宜原则在不同地域深化发展出各有偏好的医学知识。各地气候、物产、人群体质的不同迫使医学知识在进入一个新地域时有所损益。
绍兴地区的外感热病学发展过程，也是绍兴从一个医学相对落后的地区逐渐成为相对发达地区，绍兴医家从医学舞台边缘进入舞台中心的过程。元明之前，绍兴是医学知识的输入地，绍兴医家对于南下移民带来的伤寒学说，只是被动地接受。明代中后期，绍兴医家逐渐具备改造旧有学说的能力，能对其进行补充和修正。清代中期的绍兴医家进而批判性地学习温病学说，和前代接受伤寒学说相比，这次的行为更具主动性，绍兴医家也凭借自身能力获得了与温病大家对话的机会。清代中后期，全新的绍派伤寒学说诞生和发展，进一步体现了绍兴地区医学水平的提高。清末民初，以近代报刊为媒介，绍派伤寒学说还被传播至全国，绍兴成为医学知识的输出地和推动者。经历6个世纪，绍兴从一个“不通仲景术”的落后地区发展为一个能够提出新的学说与治验而影响全国的先进地区。
知识的产生并非单一直线型，可以是多线并行甚至相交的。寒温一统的创始者俞根初比温病学派的章楠要早近半个世纪，但他们在自己所处的年代都是当地知名的中医。这不仅表明，学说传播受到的限制条件非常多，也表明理论和治疗效果并不一定同步相连，不同学派的理论也可能对同一种疾病有效。从知识生成和发展的角度看，历史的进程也并非单一直线，交错和复杂通常是历史进程的本来面貌。
【注释】
[1]梁其姿：《疾病与方土之关系：元至清间医界的看法》，载黄克武：《第三届国际汉学会议论文集历史组：性别与医疗》，“中央研究院”历史语言研究所，2002年，第165-212页。
[2]韩嵩：《北攻伐，南保养——明代医学的风土观》，载李建民：《从医疗看中国史》，中华书局，2012年，第207-256页。
[3]本文所指的绍兴、绍兴地区，均指明清时期绍兴府所辖一府八县范围地界。八县指会稽、山阴、萧山、诸暨、余姚、上虞、嵊县、新昌八县。(https://www.daowen.com)
[4]吴银根、沈庆法：《中医外感热病学》，上海科学技术出版社，1991年，第1页。
[5]王冰注：《黄帝内经素问》，人民卫生出版社校，人民卫生出版社，1963年，第183页。
[6]秦越人：《黄帝八十一难经》，廖育群注，辽宁教育出版社，1995年，第53页。
[7]孙思邈：《备急千金要方》，鲁兆麟主校，辽宁科学技术出版社，1997年，第157页。
[8]叶梦得：《建康集》卷3，载中国国家图书馆：《原国立北平图书馆甲库善本丛书》第669册，国家图书馆出版社，2013年，第1093页。
[9]李亨特：乾隆《绍兴府志》卷30，载成文出版社编《中国方志丛书·华中地方第221号》，成文出版社，1975年，第1729页。
[10]储家藻：光绪《上虞县志校续》卷15，载成文出版社编《中国地方志集成·浙江府县志辑42》，上海书店，1993年，第5页。
[11]张廷玉：《明史》卷299，中华书局，1974年，第7634页。
[12]俞震：《古今医案按》，上海科学技术出版社，1959年，第18页。
[13]梁永宣：《〈医学疑问〉与〈答朝鲜医问〉比较研究》，《中国中医基础医学杂志》2001年第2期，第67-69页。
[14]李亨特：乾隆《绍兴府志》卷30，载成文出版社编《中国方志丛书·华中地方第221号》，第1731页。
[15]同上。
[16]陶华：《伤寒六书》，黄瑾明、傅锡钦点校，人民卫生出版社，1990年，第1页。
[17]虞抟：《医学正传》，中医古籍出版社，2002年，第43页。
[18]许东望修，张天复、柳文撰：嘉靖《山阴县志》卷10，载殷梦霞：《日本藏中国罕见地方志丛刊续编》第4册，北京图书馆出版社，2003年，第43页。
[19]程国彭：《医学心悟》，科学技术文献出版社，1996年，第52页。
[20]李亨特：乾隆《绍兴府志》卷30，载成文出版社编《中国方志丛书·华中地方第221号》，第1731页。
[21]王藩、沈元泰：道光《会稽县志稿》卷19，载上海书店编《中国地方志集成·浙江府县志辑41》，上海书店，1993年，第104页。
[22]张景岳：《景岳全书》，载李志庸：《张景岳医学全书》，中国中医药出版社，1999年，第962页。
[23]同上书，第961页。
[24]张景岳：《质疑录》，载李志庸：《张景岳医学全书》，中国中医药出版社，1999年，第1841页。
[25]张景岳：《景岳全书》，第962页。
[26]章楠：《医门棒喝》，中医古籍出版社，1999年，第125页。
[27]吴有性撰，浙江省中医研究所评注：《〈温疫论〉评注》，人民卫生出版社，1985年，第1-2页。
[28]蒋鸿藻：光绪《诸暨县志》卷35，载上海书店编《中国地方志集成·浙江府县志辑41》，上海书店，1993年，第567页。
[29]章楠：《医门棒喝》，中医古籍出版社，1999年，第158页。
[30]赵尔巽等：《清史稿》卷520，中华书局，1977年，第13876页。
[31]章楠：《医门棒喝》，北京：中医古籍出版社，1999年，第10页。
[32]同上书，第148页。
[33]同上书，第77页。
[34]张畹香：《张氏温暑医旨》，载曹炳章：《中国医学大成》第13册，上海科学技术出版社，1990年，第3页。
[35]同上书，第17-18页。
[36]张畹香：《张氏温暑医旨》，第33-34页。
[37]同上书，第34页。
[38]章楠：《医门棒喝》，中医古籍出版社，1999年，第51页。
[39]张畹香：《张氏温暑医旨》，第12页。
[40]娄杰：《温病指南》，载曹洪欣：《温病大成》第2册，福建科学技术出版社，2007年，第1322页。
[41]张畹香：《张氏温暑医旨》，第22页。
[42]和俞根初同一时期的倡导寒温一统的著作有杨栗山《伤寒温疫条辨》（1784）和吴坤安《伤寒指掌》（1796），两者成书都晚于俞根初在1776年成书的《通俗伤寒论》。
[43]沈洪瑞、梁秀清：《中国历代名医医话大观》，山西科学技术出版社，1996年，第765页。
[44]俞根初著，连建伟订：《三订通俗伤寒论》，中医古籍出版社，2002年，第17页。
[45]同上书，第40页。
[46]同上书，第223页。
[47]同上书，第17页。
[48]沈元良：《绍派伤寒名家验案精选》，中国中医药出版社，2016年，第281页。
[49]同上书，第85页。
[50]裘诗庭：《裘吉生临证医案》，中国中医药出版社，2008年，第51页。
[51]沈元良：《绍派伤寒名家验案精选》，第183页。
[52]张仲景：《桂林古本伤寒杂病论》，广西人民出版社，1980年，第44页。
[53]沈钦荣：《胡宝书治湿经验探要》，《江苏中医》1991年第8期，第3-4页。
[54]张景岳：《景岳全书》，第1268页。
[55]同上。
[56]同上书，第1269页。
[57]俞根初著，连建伟订：《三订通俗伤寒论》，中医古籍出版社，2002年，第239页。
[58]浙江中医药研究院：《医林荟萃：浙江省名老中医学术经验选编》第14辑，浙江省卫生厅，1994年，第10页。
[59]张畹香：《张氏温暑医旨》，第15-16页。
[60]浙江中医药研究院：《医林荟萃：浙江省名老中医学术经验选编》第14辑，第15页。
[61]同上书，第12页。