18.2.1 黑龙江哈尔滨γ探伤放射源失控致人员受照事故
（1）事故经过
2005年7月13日，哈尔滨市居民徐某某到黑龙江省辐射环境监督站（以下简称省辐射站）反映，自己的母亲因不明原因生病住院，其12岁女儿也因出现手红肿、疼痛、脱皮等症状住进医院，医生根据病情，初步诊断二人为“骨髓造血受抑症”，并怀疑病人可能接触过放射源。因此，徐某某请求对其住宅进行放射性监测。省辐射站立即派出工作人员对徐某某家三处住所及周边环境进行了监测。上午11时，工作人员在徐某某住所阳台外侧下方监测到γ辐射剂量率为320 μR/h，并判断其来自楼下。通过拉网式监测，最终确认高辐射水平来自于搭建在8号楼旁的一间简易平房。省辐射站和哈尔滨市辐射站随即启动辐射事故应急预案，并通知省卫生厅监管部门和小区派出所干警赶赴现场。该简易平房户主白某某，对进户搜查不予配合，在小区派出所民警的强制监督下才打开房门。监管人员身穿防护服对现场进行巡测，逐步缩小监测范围，最终锁定室内书架下一堆放杂物的角落（约1 m2），其γ辐射剂量率高达20 R/h。当工作人员讯问白某某是否捡过小铁链或发亮的钢棒等物品时，白某某仔细回忆后确认捡过，遂从书架下拉出一个装满废锁头、废轴承、废铁的塑料袋。塑料袋移出房间后，房间内辐射剂量水平立即下降，遂确认该塑料袋内装有高活度放射性物质。经工作人员仔细清理，从该塑料袋所装杂物中取出一个φ8×80 mm长圆柱形工业γ探伤使用的源辫子，当即装入铅罐并运送到黑龙江省放射性废物贮存库。事后工作人员对白某某家及周边环境进行辐射监测，辐射剂量水平恢复到本底范围内。事故处理期间发现白某某家9岁男孩手掌已出现红肿症状。
（2）事故处理
事故发生后，省环保厅、哈尔滨市政府、市环保局、市卫生局等部门高度重视，及时启动辐射应急预案，科学应对，及时处置，避免事故进一步扩大。
①组织召开了放射性影响区域界定专家论证会，并根据事故现场辐射剂量、住宅结构等情况，将居住或经常路过建国北头道街8号楼栋白某某家周围疑似受照的114名居民确定为体检观察对象，对5名受高剂量照射需要治疗的居民均指定医院对其实施救治。
②省辐射站及时向国家环保部核安全司请求支援。在核安全司的协调下，中国原子能研究院专家对引发事故的放射性物质进行了鉴定，确认事故放射源为铱-192，属Ⅲ类放射源。源辫子后送贮到中国原子能研究院暂存。
③省辐射站和市环保部门联合哈尔滨市公安部门侦查大队，对全省辖区内申报登记的铱-192探伤源进行逐一检查。为尽快查清放射源的来源，发函至国内生产放射源及源辫子的生产单位，请其提供2003～2005年销往黑龙江省的所有铱-192放射源和源辫子详细名单。国家环保总局核安全司下发《关于协查黑龙江省7·13放射源事故的通知》，要求黑龙江、辽宁、吉林三省环保部门协查“7·13”事故放射源。哈尔滨市环保局派人专程赴北京、成都、盘锦、丹东等放射源和探伤设备生产厂家对该类放射源的包壳进行了比对。公安部门对放射源丢失事故进行立案。当事人白某某涉嫌盗窃被公安机关刑事拘留，多次对白某某进行审讯，均说不清该放射源捡来的确切时间、地点、来源。上述措施也未查出“7·13”事故放射源及源辫子生产厂家和使用单位。
（3）事故后果
①本次事故造成较多公众的恐慌，在群众中产生了不良的心理影响，也在社会产生了不安定的负面影响。
②从事故的发生到处理结束，黑龙江省、哈尔滨市环保部门以及公安部门联合排查企业128家，行程上万公里，连续奋战26个工作日，向上级政府报告信息30多份，经济和人力消耗较大。
③事故造成6人入院治疗，其中1人后来因年老原因死亡（非受照直接致死），117名疑似受照人员体检，由于未查出放射源丢失的单位，政府和红十字承担医疗救治费用近200多万元，付出了较大的经济代价。
（4）事故原因分析
本次事故的直接原因是：当事人白某某捡到一个工业γ探伤使用的源辫子，误当普通小金属铁链，放置在屋内的角落，对家人及附近居民造成了直接照射。被遗失的放射源归属已无法查明，是“孤儿源”。
事故的发生不是偶然的，有其根本的原因：
①国家虽然对放射源的安全监管有法规上的明确规定，但在监管职能移交的过渡阶段，个别单位还存在使用放射源没有按照法规要求进行申报、放射源使用管理不严、放射源交接检查制度不落实、放射源异地使用不备案、放射源台账不清等违法违规现象。
②放射源使用单位在辐射安全管理方面存在严重漏洞，从单位领导、管理人员到操作工人对放射源丢失造成危害的严重性重视不够，放射源丢失不及时报告。
③在放污法及国务院第449号令实施以前，我国没有放射源统一编码的管理制度，导致放射源信息资料不全、事故的调查处理困难、“孤儿源”现象多发等问题，不能对放射源实行有效的全过程监管。
④环保部门负责放射源安全统一监管工作后，当时受条件所限，基层辐射安全监管能力处于起步阶段，机构建设和人员配置不能满足工作的需要，清查放射源还不彻底。
（5）经验教训
①放射源使用单位应当认真执行国家有关法律、法规，建立健全辐射安全管理制度，并采取有效措施，保证辐射安全管理制度得到有效落实，彻底消除事故隐患。
②要切实加强基层环保部门的辐射安全监管能力建设，树立责任意识，落实管理责任制度，加大日常监督管理力度，严格放射源许可及放射源从摇篮到坟墓的全过程管理。
③加快辐射安全相关法律法规建设，完善现有管理模式，使辐射环境安全管理逐步走上法制化、规范化、科学化的轨道上来。
④政府应采用多种形式，加强法规以及辐射安全和防护知识的宣传，增强放射源使用单位的守法意识，增强公众对放射源的了解，提高辐射安全和防护意识。