18.2.3 江苏南京γ探伤放射源丢失致人员受照事故
（1）事故经过
2014年5月，天津某探伤公司在江苏省南京市作业期间，违法雇用无资质人员进行γ射线移动探伤作业，使用的放射源出厂活度为3.77×1012Bq，现存活度为9.6×1011Bq（约26 Ci），属于Ⅱ类放射源。
2014年5月7日凌晨3点，该公司2名工作人员完成在南京中石化五公司管道车间内的γ射线探伤作业，回收放射源时违反操作规程，两名工作人员同时操作，一人摇动放射源驱动装置，另一人负责拆卸导管。在源辫子回到贮存位前，工作人员手动解除探伤机的安全闭锁，卸下导源管，导致源辫子与驱动钢丝绳脱钩。其后，负责拆卸导管的工作人员发现驱动导管无法从探伤机上拆卸下来，怀疑源辫子未回收到位，便使用辐射监测仪对探伤机表面进行测量，以便核实放射源是否已回收到探伤机内。当操作人员发现辐射监测仪读数升高时，便认为放射源已被回收到位。实际上放射源处于脱落状态，监测仪的读数升高是由于探伤机贫化铀屏蔽体和放射源裸露在外共同导致。为了进一步检查放射源是否脱落，一名操作员手持导源管中部，将导源管拖到车间门口处，抖动导源管，结果未发现源辫子，其实，脱落的源辫子在其拖动导源管的途中可能已从导源管中滑落。经过上述监测和检查后，2名操作人员没有再做进一步检查确认，经向现场探伤负责人（在宿舍休息，未在现场）报告后，直接将探伤机（连同未拆卸下来的驱动导管一起）装车，回到距该车间约1 km的宿舍休息。
5月7日晚上，2名工作人员再次来到该车间探伤。8日早上，工作人员发现探伤胶片未曝光，以为设备故障，便联系设备厂家前来维修。8日傍晚，设备厂家维修人员确认放射源已丢失。探伤公司工作人员在探伤作业区寻找，未发现放射源，于是向该公司领导报告。该公司又派人寻找，结果也未找到。5月9日凌晨，该公司才开始向当地公安部门及南京市环保局报告。5月9日上午，公安人员通过监控录像，将进入厂区的所有人员集中询问。王某路过源辫子丢弃处，发现并捡起源辫子，装入工作服的右侧口袋，回休息室休息。9：00王某带着源辫子在厂区仓库门口搬工件，一直工作到11：30，随后带着源辫子骑车回家，并将源辫子从口袋中取出，放在自家后院杂物堆的一个编织袋中。
5月9日11：00左右，王某担心公安人员会到自己家中搜查，打电话让其妻子将装有源辫子的编织袋转移到距王某家200 m的父母家中。王某了解到他所捡到的金属物是有害的，不敢再留在家中。5月10日凌晨6：00，他从其父家中取出源辫子，装在蓝色小塑料袋中，将源辫子丢弃在距其父母房子后面100 m的路边草丛中。9：00左右，环保部门搜寻人员通过巡测发现放射源的位置，并由公安部门对该区域进行控制，防止人员接近放射源，至此，失控放射源得到控制，等待下一步的安全回收。
（2）事故处理
江苏省环保部门接到事故报告后，立即启动辐射事故应急预案，应急人员赶赴现场进行事故调查处理，并开展放射源搜寻等工作。环境保护部也按照事故等级启动了其应急预案，李干杰副部长亲自在北京事故应急指挥大厅指挥应急工作，并派出技术专家赶赴南京参与事故应急及处理工作。5月10日上午，通过巡测发现并锁定放射源的位置后，应急指挥部组织研究在杂草丛生、地形复杂的区域内如何及时、准确定位放射源，如何将放射源装入铅罐等问题。在综合考虑时间、天气和人员受照剂量等多种因素后，现场指挥部决定采取辐射探测结合金属探测方法，对放射源进行定位，对参与探测和回收人员通过时间防护、距离防护和屏蔽防护措施，严格控制回收放射源人员的受照剂量在1 mSv以内。经过多名回收人员多轮接力进行定位探测和回收作业，5月10日下午18：00，现场应急人员成功将放射源安全收贮到专用屏蔽容器内，并送到江苏省放射性废物库贮存。
2014年6月，天津市环境保护局根据《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院第449号令）第六十一条规定，向该公司下达了行政处罚决定书，对该公司处人民币20万元罚款，并吊销辐射安全许可证。
（3）事故后果
经过走访调查，在放射源失控期间，其周边附近约有80多人活动，共有100余人接受了医学检查。其中，受照剂量最大者为捡拾源辫子的王某，以局部照射为主，右侧大腿局部受照剂量较大，物理估算右大腿的受照剂量约100 Gy，右侧大腿皮肤放射性烧伤明显，局部溃烂，生物剂量测量结果显示，王某全身有效剂量约为1.3 Gy。其全身生物剂量约1.3 Gy；其次为王某的妻子，受照主要发生在转移放射源过程中、以及放射源在其家中存放，长时间接近放射源所致，估算的受照剂量约为270 mGy，没有明显的临床症状；其余受照人员的剂量均小于40 mGy，未造成临床上的放射性损伤。
（4）事故原因分析
本次南京重大辐射事故是一起典型的由于公司违法雇用无资质人员导致违规操作，管理层安全意识淡薄导致处置不当的责任事故。
事故的直接原因：
①操作人员多次违反操作规程，两名工作人员同时进行放射源回收，在源辫子回到贮存位前即手动解除安全闭锁，卸下前导管，导致源辫子与钢丝绳脱钩。
②操作人员未使用辐射剂量监测仪对探伤机表面剂量进行正确监测和判断，导致放射源遗留在作业现场。
③该公司管理人员接到报告后，没有按照运营规程要求将探伤机返回贮存库，而是要求将其带出作业区维修，错失再次确认放射源是否安全返回贮存位和及时找回脱落源的最佳时机，最终导致重大事故发生。
事故的根本原因：
①该公司违法雇用无资质人员从事探伤作业，作业人员不具备专业技能，又缺乏安全防护知识，违规操作，导致事故发生。
②该公司管理人员安全意识和责任意识淡漠，探伤作业期间现场负责人员擅离职守，脱离工作岗位，在接到现场作业人员的报告后，又违反运营规程，要求将探伤设备带回宿舍维修，致使放射源失控，导致人员受照。
③该公司辐射安全管理规章制度不健全，操作规程不符合法规标准要求，安全文化缺失，管理松懈，未按法规要求对从业人员进行必要的辐射安全与防护培训，未对探伤设备进行定期的维修维护，未落实现场探伤作业的安全管理要求。
（5）经验教训
对本次辐射事故的经验教训总结如下：
①γ射线移动探伤是辐射事故多发的行业之一，从事γ射线移动探伤的企业要严格遵守《关于γ射线探伤装置的辐射安全要求》（环发〔2007〕8号）的要求，明确并牢记辐射安全主体责任，完善辐射安全管理规章制度和操作规程，及时履行环保手续，加强企业自身的辐射安全管理，强化辐射工作人员的法律法规学习，培植单位的核安全文化，防止事故发生。
②γ射线移动探伤装置使用单位应加强从业人员管理，严格按照法规要求做好人员培训工作，严禁无证人员操作探伤装置。
③γ射线移动探伤作业时应在作业现场边界外公众可达地点放置安全信息公示牌，配备现场安全员，做好作业场所区域的划分与控制、场所限制区域的人员管理、场所辐射剂量水平监测等安全相关工作，并落实探伤装置的领取、归还以及确认探伤源是否返回装置等工作。
④从事γ射线移动探伤的企业应定期对探伤机进行检修与维护，禁止探伤设备带病使用。
⑤各γ射线移动探伤装置生产单位应对探伤装置的设计进行持续改进，提升装置的固有安全性，避免人为违规操作导致安全事故发生。
⑥监管部门应强化对γ射线移动探伤装置生产、销售、使用单位的监督管理，加大监督检查力度，及时处理公众举报，对违规操作零容忍，对弄虚作假零容忍，对违法行为从严查处；应强化对γ射线移动探伤异地使用备案的管理，在γ射线移动探伤异地首次作业时，作业现场所在地承担监管职责的环保部门应进行现场检查，核实相关信息，督促企业做好辐射安全工作，消除安全隐患；各省级环保部门间应加强联动，相互支持，共同做好移动探伤跨省（区、市）作业的监管工作。
南京重大辐射事故发生后，环境保护部及时总结事故的经验教训，印发了《关于开展放射源安全专项检查的通知》（环办[2014]46号），要求全国开展以高风险放射源为重点的专项检查，排查和消除安全隐患。2014年6月，环境保护部组织召开全国辐射安全监管经验交流座谈会，将γ射线工业探伤辐射管理作为议题做了深入讨论。2014年10月，环境保护部印发了《关于进一步加强γ射线移动探伤辐射安全管理的通知》（环办函〔2014〕1293号），对γ射线移动探伤辐射安全管理工作进一步明确了要求。